Niños hiperactivos: cómo reconocerlos. Susana Alba Cardeli Departamento Orientación Febrero de 2010

Un poco de historia Hoffman 1847 Descripción cuento de Phil . F Still 1902 Defectos de control moral Hohman, Kant, Cohen 1920- 1930 Lesión cerebral humana Clements y Peters 1962 Lesión cerebral mínima DSM II 1968 Reacción hiperkinética de la infancia Virginia Douglas 1970 Habla de inatención, hiperactividad e impulsividad DSM III 1987 Déficit de atención con hiperactividad DSM 1994 Introduce tres subtipos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Déficit de atención e hiperactividad ( TDAH) DSM- IV- TR (APA, 2000) Seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Falta de atención : a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)

Falta de atención: e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)  h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes  i) A menudo es descuidado en las actividades diarias

Síntomas de hiperactividad 2) Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad e impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa y poco lógica en relación con el nivel de desarrollo Hiperactividad a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

Síntomas de hiperactividad e impulsividad e) a menudo “ está ocupado” o suele actuar como si “ estuviera impulsado por un motor f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo emite bruscamente las respuestas antes de haber sido terminadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para esperar su turno  (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ejemplo se entromete en conversaciones o juegos) Los síntomas deben comenzar antes de los 7 años de edad. Los síntomas se presentan en dos o más ambientes ( casa y colegio) Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral.

Subtipos de TDAH Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado Se cumplen al menos seis criterios de inatención y otros seis de hiperactividad- impulsividad Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención Se cumplen al menos seis criterios de inatención, pero no se cumplen seis de hiperactividad- impulsividad. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. Se cumplen seis criterios de hiperactividad- impulsividad pero no los seis de inatención.

Causas biológicas: En los TDAH, los lóbulos frontales, están alterados, con menor volumen y por tanto… Coordina ,controla, frena impulsos Dificultades de autoregulación conducta impulsos y atención Alteración del control anticipatorio Dificultad en el establecimiento de metas, diseño de planes y programas La organización en el tiempo y en el espacio de los impulsos y la conducta. CORTEZA CEREBRAL: LOBULOS FRONTALES Planifica Sopesa consecuencias Establece prioridades

Causas neuroquímicas. PRODUCCIÓN DOPAMINA Deficiencia en producción neurotransmisores. Producción irregular de determinados neurotransmisores : Catecolaminas: dopamina y noradrenalina. Su deficiencia dificulta la atención, el aprendizaje, la memoria de trabajo, aumenta la impulsividad. Los psicoestimulantes que se utilizan en el tratamiento del TDAH incrementan la disponibilidad de estos neurotransmisores.

Estudio con TEP de actividad metabólica cortical en controles y TDAH Zametkin AJ, et al. NEJM 1990; 323: 1361-1366

Genética y cifras… El tdah es el trastorno infantil más común. Se puede situar entre el 3 % y el 7%. Alrededor del 5% parece acertado. Es un trastorno neurológico genético. Si los padres lo han padecido existe un 44% de posibilidades de que el hijo lo padezca. En hermanos del 17 al 41 %...En gemelos un 80%. Parece básica la variable sexo, puesto que es probado que los niños son más propensos que las niñas. Las niñas presenta con mayor frecuencia, problemas de inatención y cognitivos más que sintomatología de impulsividad o agresividad. Se estima que más del 80% de los niños que presentan el trastorno tdah, continuarán presentando el trastorno en la adolescencia, y entre el 30 y el 65% lo presentarán también en la edad adulta.

ALGUNAS CIFRAS ETAPA ESCOLAR

Porcentajes de trastornos asociados

Curso TDAH según edad Características hasta los cinco años Desarrollo motor precoz. Comienzo temprano de la deambulación. Excesiva inquietud motora. Rabietas explosivas. Buscan constantemente la atención. No parecen tener noción de peligro. Curiosidad insaciable. Desobedientes, oposicionistas y desafiantes.

Curso TDAH según edad Características edad escolar Variabilidad. Son niños que tienen amplias variaciones en sus respuestas, son los típicos niños de los que se dice “puede hacerlo porque ayer realizó perfectamente esa tarea, cuando hoy es un desastre” Retraso psicomotor, que varían desde la simple torpeza motriz, hasta “dispraxias “ importantes, es decir problemas en las nociones de su esquema corporal, del tiempo ( discronía) y del espacio. Dificultades que se agudizan cuando tiene que realizar algo con ritmo. Trastorno del lenguaje de tipo lector. Problemas en el área de lectura. Dislexia. Dificultades en la grafía, en la escritura: disgrafía y disortografía, porque existe una deficiente coordinación entre lo que ve y el movimiento manual, es decir, suelen presentar incoordinación visomotriz . Su escritura es torpe, con tachones, desordenada, su ortografía con múltiples faltas y confusiones...

Curso TDAH según edad Características personales edad escolar Emotividad muy variable, cambian frecuentemente de humor, pueden pasar de la risa al llanto con cierta facilidad.. son explosivos, de rabietas constantes. Acentuados sentimientos de frustración, baja tolerancia ante los problemas. Insiste una y otra vez en que se realicen sus peticiones. Problemas de relación con los compañeros. Inadaptación social. Problemas de ansiedad, agresividad, oposición, disconformidad … Algunos de ellos presentan enuresis ( pis nocturno).

Curso TDAH según edad Características adolescencia Al existir un infradiagnóstico … El adolescente arrastra todo un fracaso escolar y personal. La exigencia escolar era menor y la impulsividad e hiperactividad mejor tolerada. A las características de impulsividad, agresividad e inatención se unen las características de adolescencia . Por eso es básico un diagnóstico temprano.

Curso TDAH según edad Características escolares adolescencia Dificultades de atención persisten en la adolescencia. Se distraen en tareas que pueden ser habituales. Chicos despistados y muy descuidados. Negligentes. Tienen más dificultades que otros niños en capacidades y aptitudes verbales, aritmética, lectoescritura, etc, lo que habitualmente explica el alto porcentaje de repetición de curso y de fracaso escolar. Hasta un 42% , con el consiguiente abandono de estudios. Problemas para seguir instrucciones o acabar trabajos. Falta de organización. Muy dispersos.

Curso TDAH según edad Características personales adolescencia Dificultades en la capacidad de escucha, con tendencia al monólogo con interrupciones a los demás. Hipersensibilidad a la crítica, susceptibles e irritables. Bruscos con falta de tacto al relacionarse con los demás. Nulas estrategias en resolución de problemas. Importantes problemas en la habilidad para planificar el futuro, para prever consecuencias, lo que agrava las dificultades que habitualmente tiene un adolescente sin el trastorno.

Curso TDAH según edad Características personales adolescencia Incapacidad para mantener un proyecto a larga distancia, inmediatez y exigencia. La hiperactividad se manifiesta más que nada en inquietud y nerviosismo, en explosiones de ira, conductas problemáticas. Dificultades para mantenerse tranquilos, en clase hablan, en casa incordian, se mueven, están siempre inquietos. A veces se transforma en desasosiego interior. Baja tolerancia a la frustración, culpa a los demás. Deficiencia del control de impulsos y clara tendencia al riesgo que aumenta por la edad y la menor supervisión del adulto. Clara tendencia a involucrarse en actividades potencialmente peligrosas, conducen aunque beban alcohol, hacen el loco con la moto, se lanzan en monopatín por sitios peligrosos, hacen carreras, etc. Deficiente autoestima que a veces se enmascara con una agresividad social que no esconde más que una fuerte inseguridad

Y el TDAH en adultos Hiperactividad motora: inquietud motora, incapacidad de relajarse, dificultad para persistir en actividades sedentarias (ej: ver televisión o leer , sin sentir cierto desasosiego o sin levantarse...) Déficit de atención: incapacidad para concentrarse en una conversación o lectura, olvidos frecuentes, constante pérdida de objetos .Poca capacidad para organizarse, no acaba las tareas, cambia de una actividad a otra. Cambios emocionales, con temperamentos explosivo o pérdida de control. No toleran el estrés , reacciona excesivamente, interrumpen conversaciones, actúan sin pensar. Las consecuencias mayores de un TDAH grave sin tratamiento: cambios de trabajo, relaciones emocionales poco estables, riesgos de adicción, de trastornos disociales, comportamientos temerarios, trastornos psiquiátricos.

Con: tratamiento farmacológico y psicológico- psicopedagógico ¡ayudaaaa ! Tratamiento del TDAH Debe ser multidisciplinar: farmacológico, psicológico y psicopedagógico, según el diagnóstico. El tratamiento del niño o joven con TDAH tiene como finalidad paliar los efectos de su trastorno que ocasiona actitudes disfuncionales en sí mismo, en la familia, la escuela y en su relación con los otros. Por lo tanto debe ir encaminado Incrementar la atención Reducir la hiperactividad, aumentar el control de los impulsos y los trastornos de conducta. Con: tratamiento farmacológico y psicológico- psicopedagógico Las familias a menudo están desbordadas por el trastorno, por eso es imprescindible el diagnóstico para recibir apoyo. Muchas madres necesitan ayuda psicológica…

Tratamiento farmacológico La finalidad del tratamiento farmacológico no es “curar “al niño hiperactivo, porque no tiene esa finalidad terapéutica, sino conseguir una reducción de la hiperactividad disruptiva y que puedan llegar a focalizar la atención, aumentando también el control de los impulsos. Los medicamentos estimulantes que son los de primera elección facilitan la acción de la dopamina y de la noradrenalina (los dos neurotransmisores implicados en el trastorno) y por ello actúan de inmediato, y cuando pasa su efecto, el niño vuelve a presentar la misma sintomatología

Tratamiento farmacológico Aumentan la atención disminuyen la hiperactividad y la impulsividad. Estimulantes: Metilfenidato (normal y retardado) Rubifén y Concerta Antidepresivos Son el fármaco de 2ª elección. Atomoxetina( strattera) Bupropión,un antidepresivo que parece eficaz en la hiperactividad y agresividad También se utilizan los trícilicos imipramina o desipramina

Estudio con TEP de actividad metabólica cortical antes y después de tratamiento con estimulantes http://news.biocompare.com/newsstory.asp?id=16586

Tratamiento farmacológico con Metilfenidato y atomoxetina Efectos del metilfenidato de 30 a 60 minutos de la toma. Finalizan su acción a las 3 0 6 horas. Las tomas deben efectuarse por 2-3 veces día. No se aconseja medicar a un niño menor de 6 años. El metilfenidato de acción retardada, concerta tiene la ventaja de única toma y sin efecto rebote. Efectos secundarios: insomnio, menos apetito, dolor abdominal, dolor de cabeza… Atomoxetina: una única toma: efectos secundarios, semejantes al rubifén

La familia deberá: Lo primero tener un buen diagnóstico. Obtener información constante. Los padres deben de educarse al respecto. Recabar información de bibliografía, Internet, colaborar con el terapeuta. etc, Ser conscientes de que es un trastorno real, el niño no es malo, está malo Tener normas claras y bien definidas, a la vista, muy visuales. Ir pautando lo que queremos conseguir cada semana en su conducta. Propiciar un ambiente muy organizado, sereno. Dar órdenes cortas y de una en una. Siempre establecer contacto visual. Procurar evitar situaciones de riesgo ( salas espera, estrés por la mañana, ir de compras, etc) Procurar recompensar más que castigar. Si se castiga, corto y breve. Aumentar su autoestima. Estar pendientes también de sus cualidades. Aceptarle tal y como es Tener constancia en el tratamiento

El profesor deberá Conocer, comprender e informarse del problema. Sentarle en el lugar adecuado. Darle órdenes simples y breves.Adaptarse a sus cortos períodos de atención y/o a su hiperactividad. Darle trabajo cuando acabe el anterior. Nunca demasiadas tareas a la vez. Alternar trabajo en mesa con actividades de pié. Enseñarle a mantener orden en la mesa y en sus trabajos. Supervisar, contacto ocular, hacerle llamadas de atención. Hacer concesiones especiales. Adaptaciones si son necesarias para sus trastornos asociados. Evitar humillarle. Darle ánimos.

El terapeuta deberá: Orientar a los padres acerca del trastorno. Darles pautas de conducta y actuación. Reeducar las dificultades de aprendizaje asociadas ( dislexias, disgrafías, etc) Entrenarle en la resolución de problemas. Control de la ira, agresividad e impulsos. Entrenarle en habilidades sociales. Entrenarle en técnicas de relajación Trabajar la atención. Cooperar con los profesionales que intervengan en su tratamiento, psiquiatra, neurólogo, profesor, etc.

Bibliografía Convivir con niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad ( TDAH).C. Soutullo. Ed: Panamericana. Hiperactividad infantil: guía de actuación: Inmaculada Moreno. Ed: Pirámide. Déficit de atención con hiperactividad. Isabel Orjales Villar. Ed: CEPE Como vivir con un niño hiperactivo. C.Avila y A. Polaino – Lorente. Ed: Narcea El niño muy movido o despistado. Christopher Green. Kit Chee. Ed: Medici. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Una guía práctica. Ana Miranda Casas. Ed. Aljibe. www.isabelmenendez.com www. paidopsiquiatria. com www.psicologoinfantil.com www.psiquiatria.com