ORIENTACIÓ COMUNITARIA AL SERVEI DE LES PERSONES PADES , activitat infermera Joana Terrade Bosch Infermera PADES IAGS-IMAS

Programa d’atenció domiciliària.Equips de suport PADES Programa d’atenció domiciliària.Equips de suport - El PADES-IMAS intervé, en el sector de St. MartíSud - Equip interdisciplinar: una metgessa, dues infermeres i una treballadora social. - Ubicació: Centre Fòrum de l’Hospital del Mar

ON SOM?

ÀREA DE COBERTURA CAP La Pau CAP Poble Nou CAP La Mina CAP R.Turró CAP Vila Olímpica CAP Besòs

Definició del PADES segons el Pla Director Sociosanitari del Servei Català de la Salut, 2004

Definició del PADES segons el Pla Director Sociosanitari del Servei Català de la Salut, 2004

ORIGEN DE LES DEMANDES - Atenció Primària - Hospital d’Aguts UFIS de Geriatria UFIS de Cures Pal.liatives Unitat de Cures Pal.liatives Servei Oncologia Altres Serveis Urgències Centres sociosanitaris Hospital de Dia de Geriatria Unitat de Convalescència Unitat de Llarga Estada Per pròpia iniciativa del pacient i/o família Altres PADES, per canvi domicili

PERFIL DE PACIENT / FAMILIA Característiques comuns: Impacte emocional en malalt i família a causa del pronòstic i la progressió de la malaltia. Negació, ràbia, sentir-se sols... Risc de claudicació familiar ,sobrecàrrega física, desbordament de la cuidadora principal - Dificultat en la presa de decisions - aspectes bioétics

TIPOLOGIA Malalts en fase avançada de la malaltia oncològica i no oncològica, subsidiaris d’atenció al final de la vida - Símptomes múltiples, multifactorials i canviants, necessitan seguiment continuat i revaloracions freqüents del tractament - Ús de tècniques específiques : paracentesi, via subcutània, ús d’infusors per administració contínua de medicació sc, nafres neoplàsiques, maneig traqueostomies - Atenció de l’agonia a nivell domiciliari

2.Malats geriàtrics complexes -Síndromes geriàtriques: caigudes, delirium, sd.depressiva, demència, desnutrició, polimedicació, sd. d’immobilitat Necessitat de valoració geriàtrica multidisciplinar a nivell domiciliari i de gestió de recursos assistencials ( sanitaris i socials) adients

3.Demències, fase moderada-greu o greu (GDS 6-7) - Dificultat de maneig dels trastorns de la conducta a domicili: idees delirants, al.lucinacions, agitació psicomotriu, ep. agressivitat, trastorns ritme del son, sd. depressiva, apatia, desinhibició, tr.alimentaris -Dificultat del maneig domiciliari per l’alta dependència

4.Malalties neurodegeneratives: ( ELA, Corea de H., Esclerosi múltiple..) Dificultat en el control símptomes Ús tècniques específiques -Dificultat del maneig domiciliari per l’alta dependència Necessitat d’adaptació progressiva a les pèrdues

Indicadors d’episodis atesos pel PADES per categories diagnòstiques (classificació de les CCHPR). 2004. Font: Servei Català de la Salut

ROL PROPI D’INFERMERIA DINS L’EQUIP PADES VALORACIÓ 1. Avaluar les necessitats alterades 2. Detectar situacions de risc 3. Valorar habilitats “cuidadores” de la familia PLA 4. Establir pla terapèutic evolutiu ( cures de confort) 5. Programar pla d’atenció conjuntament amb els familiars 6. Fer educació sanitària , per capacitar a la/les C.Principal 7. Fer seguiment per garantir cures de confort, benestar i evitar complicacions.

ROL D’INFERMERIA DINS L’EQUIP PADES Activitats compartides 1.Valoració interdisciplinar per problemes actius: - símptomes prevalents - estat psicoemocional malalt-familia - nivell informació - si cal suport al domicili - adequació entorn, ajudes tècniques 2. Elaborar pla terapèutic integral, conjuntament amb la resta de l’equip. Es va revaluant a cada visita. Queda registrat

ROL D’INFERMERIA DINS L’EQUIP PADES Activitat compartida 3. Establir pauta de seguiment. Es fan visites conjuntes o per disciplines, segons necessitats 4. Establir relació d’ajuda per afavorir la comunicació-demanda informació (escolta activa, empatia) 5. Acompanyament, suport emocional 6. Seguiment del DOL, si la família ho demana

ROL D’INFERMERIA DINS L’EQUIP PADES Activitats compartides 7. Coordinació amb altres recursos assistencials 8. Activitats docents i divulgatives 9. Contribuir a tasques de recerca

3. Promoure l’autonomia de la persona malalta (2) OBJECTIUS GENERALS 1. Contribuir a la millora de la qualitat d’atenció a les persones al final de la vida. 2. Donar informació de manera progressiva, ajustada a la realitat, a demanda pacient/família de manera entenedora (1) 3. Promoure l’autonomia de la persona malalta (2) (1),(2) Font: Estrategia en cuidados paliativos del sistema nacional de salud.Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007

OBJECTIUS GENERALS 4. Possibilitar que es mantinguin en el seu entorn, si així ho desitgen 5. Entendre la família i el seu entorn proper, con unitat a atendre (3) 6. Ser un element de suport d’atenció especialitzada a nivell comunitari 7. Coordinar els diferents nivells, per així mantenir la continuïtat assistèncial (3) Font: Estrategias en cuidados paliativos del sistema nacional de salud.Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007

1. Abordatge interdisciplinar i atenció integral (4) ESTRATEGIES TERAPEUTIQUES/ORGANITZATIVES 1. Abordatge interdisciplinar i atenció integral (4) 2. Flexibilitat organitzativa 3. Pla terapèutic, consensuat amb pacient-família (4) Saunders,C. Care of patients suffering from terminal illness at St. Joseph’s Hospice, Hackney,London:Nursing Mirror,1964,p 7-10

ESTRATEGIES TERAPEUTIQUES 4. Promoure model relacional pacient-familia-professionals igualitari, on el protagonisme i l’autonomia del pacient es reforça vs a models més piramidals (5) 5. Comunicació bidireccional i informació mitjançant tècniques com la “relació d’ajuda” (5) Garberí I,Hernàndez MA,Terrade J, Carrillo T.Reflexiones tras diez años de actividad en un equipo interdisciplinar de atención domiciliaria en el ámbito sociosdanitario.Rev.Mult. Gerontol 2003;(2):114-116

MILLORES ACONSEGUIDES Cobertura el cap de setmana amb PADES Continuïtat Accés al suport de voluntaris de la AECC Possibilitat d’atenció psicològica a pacients amb p. oncològiques (domicili) i familiars (centre) des de AECC

PROPOSTES DE MILLORA - Millorar l’atenció continuada, ampliació horària,equips que puguin atendre situacions d’urgències pal·liatives(6) Garantir l’accessibilitat i disponibilitat de cures pal·liatives a tota la població que ho necessiti. “Atenció al final de la vida”(7) Millorar disponibilitat i eines per la coordinació-comunicació entre diferents nivells sanitaris-socials per garantir continuïtat assistèncial i intervenció més precoç(8) (6),(7) Gómez-Batiste X,& col.Evaluación cualitativa del desarrollo del Proyecto Demostrativo OMS de Cuidados Paliativos de Catalunya a los 15 años de su implementación y propuestas de mejora del programa.Medicina Paliativa 2008;15:293-300 (8)Font: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Planificació i Avaluació.Pla Director Sociosanitari.2006

PROPOSTES DE MILLORA - Millora dels sistema informatius , no adaptats(9) Acreditació acadèmica que justifiqui l’expertesa(10) Millora generació d’evidència científica; la mancança r/a :falta de formació, dificultats en el accés a financiació pública, dedicació assistencial prioritaria per a la majoria dels equips(11) (9)(10)Font: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Planificació i Avaluació.Pla Director Sociosanitari.2006 (11) Gómez-Batiste X,& col.Evaluación cualitativa del desarrollo del Proyecto Demostrativo OMS de Cuidados Paliativos de Catalunya a los 15 años de su implementación y propuestas de mejora del programa.Medicina Paliativa 2008;15:293-300