AMPULOMA—MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO Dr. Guala, Alfredo; Dr. Paulón, Cristian; Dr. Moulin, Luis; Dr. Sander, Matias; Dr. Marti, Fabian Servicio de Cirugía General y Mixta—Hospital José María Cullen – Ciudad de Santa Fe   INTRODUCCIÓN El síndrome colestásico es un cortejo clinico—humoral que deriva de un trastorno del flujo biliar. El síndrome coledociano es una de sus variantes, y se debe a la oclusión al pasaje de bilis hacia el duodeno. Su causa más común es la litiasis coledociana, pero puede deberse también a oclusión extrínseca o intrínseca de la vía biliar por tumores. Los tumores periampulares son aquellos derivados del páncreas, ampolla duodenal, colédoco distal y duodeno yuxtapapilar, y su forma de presentación clásica es el síndrome coledociano frío. PRESENTACIÓN DE CASO Motivo de consulta Coluria; asociado a prurito. Perdida de peso. Presenta además episódios de enterorragia, que se autolimitan. Examen físico Impresión general Algo adelgazado, tinte cutáneo ictérico. Piel y Faneras: Tinte ictérico de conjuntivas y mucosas Excoriaciones por rascado en antebrazos Abdomen: Excavado, simétrico Cicatriz mediana supraumbilical   Ecografía que muestra la vía biliar extrahepática dilatada en cortes longitudinal y axial respectivamente. Corte ecográfico que muestra distensión de la vesícula biliar. Visión endoscópica de la lesión vegetante que asienta en ampolla de Vater. 1 3 3 2 2 1 T.A.C.: (1)Vía biliar intrahepática dilatada. (2)Vesícula biliar distendida. (3)Vía biliar extrahepática dilatada. No se observan formaciones ganglionares. Hígado sin lesiones focales DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Ampuloma   ESTADIFICACIÓN PREOPERATORIA Estadio II: tumor que infiltra pared duodenal, ganglios negativos, sin metástasis GESTO QUIRÚRGICO Duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica ANATOMÍA PATOLÓGICA Adenocarcinoma tipo intestinal, que infiltra hasta la muscularis mucosae, de 2 cm de diámetro. Márgenes de resección libres de tumor. Nódulos linfáticos negativos. ESTADIFICACIÓN POST—OPERATORIA Estadio II DISCUSIÓN El ampuloma ocupa el 2º lugar dentro de los tumores periampulares (15 %). Se clasifica de acuerdo al epitelio que lo origina, en intestinales y pancreatobiliares. El tratamiento consiste en la extirpación de la lesión en bloque (duodenopancreatectomía cefálica) o bien resecciones locales transduodenales. Dentro de los predictores de supervivencia, se cuenta la ictericia en la presentación, el subtipo pancreatobiliar, la invasión ganglionar y la invasión perineural como marcadores de mala evolución. En lo que refiere a la duodenopancreatectomía con preservación pilórica esta avalada como resección oncológica adecuada en estudios presentados en los últimos años, sobre todo en el subtipo intestinal. 4 2 5 3 6 IMAGENES INTRAOPERATORIAS e HISTOLOGÍA (1) Colangiografía intraoperatoria que muestra detención del flujo a distal. (2) Pieza de duodenopancreatectomía cefálica. (3) Pieza de D.P.C., en cual se observa formación ampular. (4) Alteración de la histoarquitectura. (5) Afectación hasta muscularis mucosae. (6) Pseudoestratificación del epitelio, con hipercromasia de los nucleolos.