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Publicada pormiguel angel muñoz gaona Modificado hace 5 años
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Caso clinico
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DATOS DE FILIACION Edad 9 meses Sexo: masculino Raza: mestiza Religion: católico Lugar de nacimiento: Curintza residente en Curintza Tipo sangre: Orh + Ingreso: 15/08/18
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ANTECEDENTES Antecedentes prenatales: infección de vías urinarias de la madre en 3er trimestre con tratamiento Antecedentes natales: Producto de parto vaginal en domicilio con buen llanto ingresa al área de neonatología por 8 días por riesgo de sepsis con tratamiento de antibioticoterapia Antecedentes postnatales: alimentación con leche materna más formula, vacunas completas para la edad Antecedentes patológicos personales: neumonía +anemia desnutrición hace más o menos 7 meses, intolerancia a la lactosa Antecedentes patológicos familiares: no refiere
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Motivo de consulta Distensión abdominal Edema en testículo derecho
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Enfermedad actual Madre de paciente refiere que hace aproximadamente 3 dias y tras la ingesta de sopa, lactante presenta distensión abdominal el cual ha ido aumentando progresivamente, concominantemente a este presenta eritema mas edema en testículo derecho no refiere vomito ni fiebre razón por la que acude a esta casa de salud, Nota además refiere que suspende leche de formula por presentar distension abdominal hace 1 mes
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EXAMEN FÍSICO Signos vitales T/A 84/73 mmHg FC: 192 lpm, FR: 52 rpm, Tª 39.2C Craneo y cara fontanela anterior normotensa, Piel: palida Boca: mucosas orales húmedas Pupilas: fotoreactivas Torax: simétrico de expansibilidad conservada Corazon: R1yR2 ritmicos con el pulso Pulmones: Buena entrada de aire
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LISTA DE PROBLEMAS Taquicardia:192 lpm Temperatura: 39.2c Distension abdominal Edad: 9 meses Antecedentes: parto en casa, riesgo de sepsis, Neumonia a los 7 meses de edad Eritema de escroto Edema de escroto Perimetro abdominal 48cm Piel palida generalizada
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Diagnostico sindromico Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica taquicardia fiebre 39.2 c Sindrome de cardiovascular edema en partes distales Sindrome metabolico bajo peso, distencion abdominal antecedente de ingesta leche de formula Sindrome renal edema de cara, edema de testiculo
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EXAMENES SOLICITADOS EN EMEREGENCIA BIOMETRIA TGO PCR GLUCOSA BILIRRUBINAS QUIMICA SANGUINEA RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN ECO DE ABDOMEN SUPERIOR E INFERIOR
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Diagnostico presuntivo Desnutricion grado
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EVOLUCIONES 1er dia Ingresa con diagnostico de desnutrición se realiza EMO y COPRO se inicia tratamiento hidratación con dextrosa al 5% en agua mas soletroles y productos ricos en proteínas 2do día Se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina 40 mgr vo cada 8 horas además de acido fólico 1mgr vitamina A gluconato de zinc
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EVOLUCIONES 3er dia Paciente se encuentra con Se continua con antibioticoterapia por desnutrición acido fólico zinc se le pide un ECO abdominal 4to dia Es valorada por pediatra quien indica realizar una TAC simple con contraste por lo que se tramita la refencia a una casa de mayor complejidad se pide además marcadores il 8 NGAL y un eco renal dopler
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ECOGRAFIA TESTICULAR Y ABDOMINAL 17/08/18 Tamaños y contornos normales no hay evidencia de lesiones focales ni difusas impresiona que los testiculos se encuentran aumentados de ecogenicidad presencia de hidrocele abundante en forma bilateral Abdomen se evidencia ascitis, higado de tamaño normal, riñones de forma y tamaño normal, relacion corticomedular abolida DX: ASCITIS, HIDROCELE, INSUFCIENCIA RENAL CRONICA ?
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EVOLUCIONES 5to dia Continua con indicaciones de amoxicilina pendiente eco dopler continua TAC pendiente, referencia pendiente 6to dia
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