Anàlisi no punitiu d’esdeveniments adversos com a eina de millora . I JORNADA DE LA XHUP: PRENENT LA INICIATIVA. SEGURETAT DEL PACIENT I ALIANCES ESTRATÈGIQUES.   07/10/2009 Anàlisi no punitiu d’esdeveniments adversos com a eina de millora . Dra. Helena Vallverdú

Origen Creació del Comitè de seguretat del pacient Grup multidisciplinari Desembre de 2005. Origen

Bases del comitè Errare humanum est Primum non nocere

Objectius Difondre i donar a conèixer la “seguretat del pacient” Iniciar accions de millora de qualitat i de seguretat del pacient

Visió Formació en cultura de Seguretat del pacient PARTICIPATIVA Centrada en el sistema NO PUNITITVA Solució de problemes Benefici pels pacients i tots el professionals Millora de la qualitat assistencial Visió

Manca de danys al pacient per l’assistència mèdica Reducció del risc de dany innecessari associat a l’atenció sanitària a un mínim acceptable Crear sistemes i processos que evitin la possibilitat d’aparició d’errors. Interceptar els errors abans que causin dany. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press; 2000:211. SEGURETAT DEL PACIENT

Enfocament del problema Centrat en el sistema Model de Reason

Proveidors Organismes oficials Normatives Atenció mèdica Pacients Industria farmaceutica Organismes oficials Normatives Equipament mèdic Distribuidors Organitzacions Atenció mèdica Altres Diners C.externes A.B.S Hospitals Personal sanitari Agencies de govern Programes de treball Pacients

Definició de línees estratègiques de treball Formació, difussió Combatre la por Coneixement i estudi d’events adversos i casos sentinella SEGURETAT DEL PACIENT

Voluntària No punitiva Accessible Amable Confidencial NOTIFICACIÓ

Notificar per saber Notificar per millorar Vigilància activa membres del comitè de seguretat del pacient Registre d’events adversos i casos sentinella Equip infermeria Administratius Metges ... Full de notificació (anònim) Notificar per saber Notificar per millorar

Notificar per saber Notificar per millorar Anàlisis de morts inesperades Sessions de morbi/mortalitat Queixes de pacients Seguiment de freqüentacions a urgències i reingressos Nou hospital: notificació “on line”... Notificar per saber Notificar per millorar

Definicions Efecte o event advers Cas sentinella

Registre de casos per anys

DISTRIBUCIÓ

Suport al professional Respostes al pacient i família Tractament mèdic si és necessari Suport al professional

Anàlisis causa arrel Què ha passat? Quan ha passat? A quina hora? Persones implicades? Situació general Circumstàncies del cas Equipament Recursos disponibles Factors humans Factors organitzatius Complexitat del cas Anàlisis causa arrel

Accions realitzades

Notificació errors de medicació Departament de Salut Gencat Informatització ordres mèdiques Grup de treball de registre errors medicació, RAM. Grup de millora de la prescripció mèdica informatitzada Estudi de la seguretat de fàrmacs Seguretat antibiòtics Prescripció mèdica

Identificació inequívoca de pacients Polsera identificació Identificar pacients de risc Formació als professionals Informació als pacients i familiars Contacte/informació a altres recursos (proves externes) Canvis de circuit extracció mostres/exploracions Identificació inequívoca de pacients

Circuit d’anatomia patològica Revisió del circuit Patologia neoplàsica CIRCUIT NOU Auditoria continua Circuit d’anatomia patològica

Cirurgia segura: pacient correcte, procediment correcte, lloc correcte Cirurgia segura salva vides Adherència al protocol del llistat de verificació per a la cirurgia segura. FAD. Aliança per a la seguretat del pacient. Departament de salut Gencat Cirurgia segura: pacient correcte, procediment correcte, lloc correcte

Millora del circuit colonoscòpies Registre de la medicació a l' ingrés Formació específica: Maneig de drenatges Maneig pneumotòrax Ostomies Prevenció caigudes Altres ... Altres accions

Lliçons apreses Passa cada dia Em pot passar a mi Es només qüestió de temps Lliçons apreses

“…hi ha alguns pacients als que no podem ajudar, no n’hi ha cap al que no podem fer dany...” Arthur Bloomfield, M.D. Chair medical department Stanford Quality of Healthcare in America Project 2003

“L' impediment més gran per prevenir el dany es que jutgem i castiguem a les persones per cometre errors ” Lucien Leape

Sir Liam Donaldson Chair of the World Alliance Safety Patient Equivocar-se es humà Amagar-ho es imperdonable No aprendre es inexcusable Sir Liam Donaldson Chair of the World Alliance Safety Patient