PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA I Jornada.

Presentación del tema: "PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA I Jornada."— Transcripción de la presentación:

1 PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA I Jornada de la XHUP “Prenent la iniciativa”: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques Lluís Colomés Figuera

2 - Seguretat Clínica TERCERA ETAPA: pla de millora 2001
Millor ús dels models/sistemes de qualitat - ISO - Joint Commission - EFQM Generació d’iniciatives que ens ajudin a millorar - Bioètica - Seguretat Clínica OBJECTIU ESTRATÈGIC 2005 Desenvolupar el programa: - Comissió promotora de seguretat clínica del Grup SAGESSA - Objectius per a tots els centres (comuns + opcionals)

3 SEGURETAT CLÍNICA POLÍTICA DE SEGURETAT CLÍNICA DEL GRUP SAGESSA
CULTURA: Promoció i implantació d’una cultura de seguretat en tots els àmbits de l’organització. INFRAESTRUCTURA: Organitzar una estructura per poder portar a terme la política de seguretat clínica, (comissions, suport, etc.). PRÀCTIQUES CLÍNIQUES: Traslladar tots els propòsits i objectius a la pràctica clínica. TECNOLOGIA: Dotar al programa de la tecnologia informàtica suficient per portar a terme el programa.

4 PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA AL GRUP SAGESSA
Comissió Assessora del Grup Sagessa Comissions en cada centre: - Grup d’anàlisi Notificació de la Bústia d’Incidències (GANBI) Fixació de tres objectius comuns d’aplicació en tots els centres (aguts, APS, SS , Social i Educatiu) Sistema de notificació confidencial d’esdeveniments / efectes adversos des de Grupinet: - Informació, Avisos de Seguretat, accions de millora, etc Suport als professionals: - Activitats de formació (AMFE, RCA, ...) - USVIC

5 OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA
2005 Control de box de crítics/carro d'aturades Control i custòdia de mòrfics Control temperatura de neveres Prescripció i administració de fàrmacs Mesura del dolor Calibratge d’aparells Identificació de pacients 2006 Millora en esterilització Rentat de mans i ús de la solució hidroalcohòlica Protocol·lització de l'analgèsia Política envasos multidosi 2007

6 OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA
2008 Exploració/Intervenció indicada que es fan al pacient correcte Exploració/Intervenció en la zona anatòmica correcta Circuits i protocols RCP Prevenció de les caigudes 2009 Medicació d’alt risc a cada centre Cirurgia segura (2) Avaluacions objectius < AM Projecte EFQM de SC a HUSJR Projectes col·laboratius Aliança per a la Seguretat dels Pacients del Dep. Salut

7 COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA A CADA CENTRE
COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA DE CENTRE Director del centre Professionals implicats/motivats pels temes de seguretat clínica Multidisciplinari Funcions: Decisions sobre les accions de SC Informació de les notificacions dels esdeveniments (GANBI) Reunions mensuals - Comitè executiu: . Director del centre . Director de Bioètica del Grup/ Dir Qualitat . Rebre totes les notificacions i actuar ràpidament si és necessari   

8 SEGURETAT CLÍNICA: NOTIFICACIÓ D’ESDEVENIMENTS ADVERSOS
SISTEMA DE NOTIFICACIÓ DELS ESDEVENIMENTS ADVERSOS Compromís no punitiu Eina de millora del centre i del grup Garantir la confidencialitat Accessibilitat de tots els professionals Accions encaminades a la solució dels esdeveniments Desenvolupat des de la direcció de recursos informàtics

9 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

10 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

11 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

12 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

13 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

14 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

15 SEGURETAT CLÍNICA

16 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

17 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

18 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

19 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

20 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

21 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

22 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

23 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

24 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

25 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

26 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

27 SISTEMA DE NOTIFICACIONS

28 GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI)
Membres de la comissió de SC del centre Formació específica: RCA, AMFE,.. Assignació d’un incident notificat a dues persones: - Puntuació de la notificació - Anàlisi causal - Propostes de millora Discussió en el si de la comissió Avisos de Seguretat DPO

29 1 2 3 1 Total 10 p. 3 PUNTUACIÓ DE LES NOTIFICACIONS
A. Grau d’acompliment B. Claredat i senzillesa de la descripció inicial C. Successió d’esdeveniments i factors que contribueixen a l’incident D. Congruència de l’assignació del grau de gravetat Fets o circumstàncies que poden ser causa de error  Error que no ha arribat al pacient  Error que no ha causat dany al pacient  Error que ha obligat a fer un seguiment al pacient  Error que ha causat un dany temporal, reversible  Error reversible que ha obligat a intervenir o hospitalitzar  Error que ha causat un dany permanent  Error que ha obligat a fer una intervenció per salvar la vida  Error que ha causat o contribuït a la mort del pacient E. Proposta de solucions 2 3 1 Total 10 p. Con el tiempo la simple lectura de las notificaciones que iban llegando mostraba una gran desigualdad, a pesar de la ayuda del formulario electrónico. Unas notificaciones eran casi perfectas, frente a otras, que presentaban importantes deficiencias. Así pues, decidimos medir, de algún modo, la calidad de cada notificación y para ello establecimos un baremo centrado en cinco apartados, dándoles a cada uno un peso diferente. 3 29

30 GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI)

31 MILLORES A PARTIR DE LES NOTIFICACIONS

32 AVÍS DE SEGURETAT CLÍNICA

33 NOTIFICACIONES EVALUADAS: Salud laboral NO PERTINENTES: 39

34 NOTIFICACIONES PERTINENTES 343

35

36 NOMBRE DE NOTIFICACIONS PER CENTRE (en data setembre de 2009)

37

38 UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC)
Esdeveniment imprevist, en el curs de la pràctica assistencial, que ha produït (o hagués pogut produir) greus conseqüències a una persona El propi professional Un company de feina Un pacient Fort impacte emocional del profesional (estrés) Lesions inusuals i horroroses Mort d’un nen Mort sobtada d’un pacient conegut Danys a un pacient a causa d’un error Mort sobtada d’un company de treball (i més si és en el lloc de treball) Situacions de violència contra els professionals (amenaces, atemptat, segrest, ...)

39 UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC)
Donar suport a professionals afectats per situacions extraordinàries i complexes Facilitar la relació institucional amb pacient i família en cas de incident crític Ajudar en la petició de disculpes, si s’escau No intervenció en cas de mala praxi professional No intervenció en reclamacions laborals Si es detecta alteració greu de la salut psicològica d’un professional afectat per un Incident crític, es posarà en mans de la Unitat de Vigilància de la Salut. Model TASK FORCE Unitat temporal establerta per treballar en una operació o missió concreta.

40 Components: Activació:
UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) Components: Metge/ssa 1 Infermer/a 2 Reus/Baix Camp Terres de l’Ebre Psicòleg/a 1 Advocat/da 1 Activació: Des de la DIRECCIÓ de CENTRE Trucada telefònica i formulari Via atípica (En coordinació amb la Direcció del Centre)

41