TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Ps. Félix Rodríguez Isidro ASOCIACIÓN PARA EL DESARROLLO, EDUCACIÓN, DEPORTE Y CULTURA AMBIENTA. ADEDCA - PERÚ
TDAH Es un síndrome conductual con bases neurobiológicas y un fuerte componente genético.Es un trastorno muy prevalente que, según estimaciones, afecta a entre un 5% y un 10% de la población infanto-juvenil, Representa entre el 20% y el 40% de las consultas en psiquiatría infanto-juvenil.
Se trata de un trastorno neurológico del comportamiento, caracterizado por distracción moderada a severa, períodos de atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas.
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV): "Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, trabajar en tareas monótonas o repetitivas)".
TDAH Historia del Concepto Reacción hiperquinética de la infancia DSM II Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R Daño cerebral mínimo 1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994 Disfunción cerebral mínima Primera descripción Sindromática Trastorno por déficit de atención c/s hiperactividad DSM-III Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV
Cuadro clínico y bases para el diagnóstico del TDAH El Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una alteración crónica que se manifiesta desde la niñez. Síntomas medulares de TDAH Falta de Atención Hiperactividad / Impulsividad
¿Cuáles son las causas del TDAH? Se desconoce la causa exacta Pero... - Suele haber agrupamiento genético claro, de casos, en familias. - Los estudios identifican mayor influencia en la genética que en el ambiente. - Los estudios en gemelos no muestran concordancia completa (lo que indica que hay otros factores que influyen en el TDAH)
Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD • 6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses. • Que interfieran con el desempeño del niño(a). • Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años. • Deben estar presentes en 2 o más ambientes. • Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.
Criterios diagnósticos DSM IV-R INATENCIÓN • No presta atención suficiente a detalles. • Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego. • Parece no escuchar. • No sigue instrucciones, no completa juegos / labores. • No organiza sus actividades diarias. • Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental. • Extravía objetos necesarios. • Se distrae ante estímulos mínimos. • Es descuidado en las actividades diarias.
Criterios diagnósticos DSM IV-R HIPERACTIVIDAD • Mueve en exceso manos o pies en su asiento. • Abandona su asiento en forma constante. • Corre y salta en situaciones inadecuadas. • Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada. • Actúa como si tuviera un motor encendido. • Habla en exceso.
Criterios diagnósticos DSM IV-R IMPULSIVIDAD • Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. • No espera su turno. • Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.
TDAH severidad Leve Moderado Severo • Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Moderado • Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar. Severo • Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención familiar.
Subtipos Combinado Predominantemente inatento • Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar. • 6 o más síntomas de cada categoría. • Más frecuente en el varón. Predominantemente inatento • 6 o más síntomas de la categoría de inatención. • Es más frecuente en la mujer. Predominantemente hiperactivo / impulsivo • 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo. • Representa una variedad grave del tipo combinado.
Herramientas para el DX El diagnóstico del TDAH es clínico • Entrevista. • Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes, Exploración física) • Funcionamiento social (casa, escuela). • Antecedentes familiares y personales patológicos. comorbilidades Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos) • Conners para padres y maestros. • SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV). • Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA). • Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ). • Escala de Brown. • Escala de Achenbach.
Diagnóstico diferencial del TDAH Condiciones ambientales: Trastornos diferenciales: – Abuso o negligencia – Adversidad familiar – Estrés situacional – Inteligencia alta con nivel inapropiado en la escuela – Sobreproteccion – Retraso mental – Trastornos tiroideos – Convulsiones de ausencia – Déficit sensoriales – Trastorno de tic – Trastornos del sueño – Asperger o autismo – Psicosis – Abuso de sustancias
Diagnóstico diferencial del TDAH Trastornos coexistentes: Posibles trastornos causales: – Trastorno de conducta. – Trastorno desafiante oposicional. – Incapacidades para el aprendizaje. – Trastornos de ansiedad. – Trastornos del estado de ánimo. – Trastorno del lenguaje hablado/escrito. – Postraumático o infeccioso – Encefalopatía – Síndrome de alcoholismo fetal.
Epidemiología • Del 5 al 12% de los niños en edad escolar. • Aproximadamente 1 millón de adolescentes y adultos. • Más frecuente en niños que en niñas 5:1 • Más frecuente entre familiares en población general. Catwell, 1996
Dx: Obtener el perfil neuropsicológico Lenguaje Lecto-escritura y matemáticas Memoria Inteligencia visuo-espacial Habilidades visuo-motrices Socialización Conducta y Humor Juego e intereses especiales.
¿Cuáles son los signos conductuales del TDAH? Varían según la edad y nivel de desarrollo del sujeto: Preescolar (35 años) – Actividad permanente – Agresivo (empuja o golpea a otros) – Osado de manera peligrosa – Ruidoso, interrumpe – Rabietas excesivas – Curiosidad insaciable – Bajos niveles de cumplimiento
Niñez (612 años) – Se distrae con facilidad, es difícil que permanezca en una tarea – Tareas de casa mal organizadas, incompletas, errores por descuido – Impaciente, habla sin consideración y no espera su turno en los juegos – A menudo está fuera de su asiento – Percibido como inmaduro
Adolescencia (1318 años) – Inquieto, más que hiperactivo. – Participa en comportamientos de riesgo (velocidad, drogas) – Malas relaciones con sus iguales. – Baja autoestima. – Dificultad con las figuras de autoridad.
Edad adulta – Desorganizado, falla para hacer planes – Olvidadizo, pierde cosas – Múltiples empleos y relaciones – Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia – Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes de cólera – Inicia muchos proyectos finaliza pocos
¿Cuál es el impacto del TDAH en la vida de los pacientes? A pesar de su capacidad académica adecuada, el 25% debe repetir al menos un año académico Los sujetos con TDAH no tratado tienen menos logros ocupacionales y menos satisfacción en el trabajo que otros con igual CI pero sin este trastorno Los adolescentes con TDAH tienen mayor riesgo de autolesionarse que los adolescentes sin TDAH La tasa de trastorno por uso/abuso de sustancias en sujetos con TDAH que no están medicados es 300 veces mayor que la de la población en general
¿Cuál es el tratamiento óptimo para el TDAH? Tratamiento óptimo actual: Medicamentos estimulantes Más de 170 estudios confirman que son los más eficaces y seguros NO desarrollan tolerancia Muchos investigadores buscan un mecanismo de acción fuera de su propiedad estimulante.
Principio I Requiere el uso de medicación apropiada en dosis apropiada y en combinación con terapia cognitivo-conductual. Terapia Farmacológica: Estimulantes y Atomoxetina (de primera línea). Antidepresivos tricíclicos. Modafinil, Ritalin. Informar sobre el TDAH al niño y a los padres Terapia Cognitivo conductual
Principio II La Terapia Conductual requiere mucho compromiso familiar y colaboración de la maestra. Los padres deben actuar como “Lobulo frontal accesorio” para el niño (ayudarlo a organizarse). Recordar el carácter genético del TDAH por lo que muchos niños tienen padres con el mismo problema. A menudo los padres también requieren tratamiento.
Principio III El tratamiento del TDAH no es igual al de trastornos del aprendizaje. Se debe evaluar si existe Dislexia o Discalculia asociadas y realizar el tratamiento correcto de dichas patologías.
Principio IV Hábitos de vida apropiados. Recordar que los individuos con TDAH alteran significativamente sus hábitos de vida diarios. Asegurarse de que el niño: Coma adecuadamente Duerma las horas necesarias Realice actividad física vigorosa
Mitos frecuentes Es un trastorno psicológico provocado por el mal manejo de los padres. No estudia porque “es vago”, si pusiese voluntad superaría el problema. No tiene déficit de atención mira “bien que puede” concentrarse frente al TV o la computadora. La atención es una habilidad cuyo desarrollo depende del esfuerzo diario y de querer superarse. La medicación crea dependencia farmacológica o psicológica. La medicación aumenta el riesgo de adicción. La medicación “dopa” al niño. Hay una moda, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento
GRACIAS
Etiología del TDAH TDAH El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles. Neuroanatómico Neuroquímico aspectos genéticos TDAH Lesiones del SNC Factores ambientales
TDAH: Estudios en familias Miembros de la familia de primer grado en niños con TDAH Grupo TDAH Grupo Control Biederman et al (1990) Cantwell (1972) Morrison & Stewart (1971) 5 10 15 20 25 30 porcentaje
Heredabilidad del TDAH estatura Contribución genética promedio, basada en estudios en gemelos Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry 2000;39:1455-1457 Hemminhi. Mutat res. 2000;25:11-12 Palmer Eur Resp. J. 2001;17:696-702
Vínculo Genético El TDAH es un trastorno poligénico que involucra: A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los colinéricos y nicotínicos. Genes involucrados con TDAH: • gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11 • gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5 • gene receptor de dopamina D2 • gene dopamina beta hidroxilasa • gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25
Factores Genéticos • Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de presentarlo. • Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces más la probabilidad de presentar TDAH que el hermano no gemelo. • La asociación de varios factores de riesgo explican el 20% ó 30%.
Estructuras anatómicas implicadas en el proceso de atención • Corteza prefrontal • Corteza parietal • Cíngulo • Amígdala e hipocampo • Ganglios basales • Tálamo • Formación reticular
Generalidades • Los estudios neuroanatómicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque sugieren menor volumen en lóbulo frontal y caudados, en áreas cerebrales de predominio derecho. • No hay diferencias neuroanatómicas significativas entre varones y mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento. • Los estudios de imagen NO son aún sensibles ni específicos para ser considerados pruebas diagnósticas en la práctica clínica.
Reducción volumétrica del encéfalo 152 niños con TDAH comparados con 139 controles Niños con TDAH tienen volumenes encefálicos menores que los controles: - Volumen cerebral <3.2% - Volumen cerebeloso <3.5% Sin diferencia de género. Niños con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca. La reducción de los volúmenes encefálicos se correlaciona con la severidad del TDAH. Castellanos FX JAMA 2002; 288: 1740-8 Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33
El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH. Controles normales TDAH Greenhill Bush y col., 1999
Imagen de PET en adultos sanos y con TDAH La imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER) y adultos normales (IZQ). El halo púrpura es un artefacto.
Conclusiones I • Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales, circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH. • Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH. • La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.
Factores Neuroquímicos
Vías noradrenérgicas prefrontales Bases bioquímicas • Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas. Vías noradrenérgicas prefrontales • Mantenimiento y concentración de la atención. • Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.
Circuitos fronto-subcorticales y catecolaminas Satterfield & Dawson (1971) • La inhibición cortical frontal inadecuada sobre las funciones del sistema límbico puede producir TDAH. Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similar que los pacientes con lesión del lóbulo frontal. • Inhibición de respuestas motoras. • Organización de la información. • Planeación y solución de problemas complejos. • Aprender y recordar información verbal.
Sistemas neurotransmisores propuestos
Fisiopatogenia en el TDAH El transportador de dopamina está en menor concentración en la corteza frontal de pacientes con TDAH. El transportador de noradrenalina modula la liberación de dopamina y de noradrenalina en la corteza frontal.
Factores de riesgo FACTORES BIOLÓGICOS • Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro, exposición al humo de tabaco en útero ha sido asociado con TDAH y síntomas del TDAH en niños (independientemente de la predisposición genética). • Antecedentes familiares: Psicopatología en los padres. • Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia). • Tóxicos (intoxicación por plomo). Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6)
Tabaquismo materno durante el embarazo: Historial de tabaquismo Resultados en niños Historial de tabaquismo materno (%)
Factores de riesgo AMBIENTALES Cuidados institucionales tempranos. Patrones de crianza y manejo de límites. Disfunción o desintegración familiar o social. Adversidad psicosocial.
Curso, evolución y pronóstico del TDAH
Curso del TDAH Inatención Hiperactividad Impulsividad Edad
Predictores de persistencia del TDAH Historia familiar de TDAH Comorbilidad Adversidad Biederman et al, 1995
Factores que afectan los síntomas Mejoría • Medio ambiente muy estructurado. • Actividades interesantes. • Supervisión. • Atención 1-1. • Frecuente reforzamiento positivo por buen comportamiento y atención. Empeoramiento • Bajos niveles de estructura. • Actividades aburridas. • Pobre supervisión. • Pobre reforzamiento por buena conducta y atención. • Altos niveles de expresividad emotiva. • Bajo nivel intelectual. • Psicopatología en los padres.
Implicaciones frecuentes en el TDAH • Abuso de substancias ilegales (particularmente los TDAH+TC). • Fracaso escolar (18% expulsiones, 23% repetir año, 40% deja la escuela). • Educación incompleta. • Baja autoestima. • Dificultades familiares. • Problemas de interacciones sociales. • Fracaso laboral (subempleo, cambio de empleos, más bajo nivel socio- económico). • Pérdidas económicas. • Desarrollo personal insuficiente.
Areas potenciales de discapacidad LIMITACIONES ACADEMICAS NIÑOS ADULTOS PROB.OCUPACION/ VOCACION RELACIONES TDAH PROBLEMAS LEGALES BAJA AUTO- ESTIMA ACCIDENTES DE AUTO LESIONES ABUSO DE SUSTANCIAS Adolescentes
Evolución del desempeño académico de niños / adolescentes con TDAH Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313 Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93
Impacto sobre la familia Padres de niños con TDAH experimentan altos niveles de: Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo, sentimientos de incompetencia). Sentimientos de Culpa. Aislamiento social. Depresión. Conflicto familiar (Desavenencias maritales). Aumento en el consumo de alcohol y drogas. Problemas crecientes en el empleo.
El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de abuso en el consumo de drogas en adolescentes Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20 Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095
El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgo de lesiones en niños DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421
TDAH: Consideraciones diagnósticas Hiperactividad / impulsividad Falta de atención Comorbilidad Hiperactividad / impulsividad
Diagnósticos en Comorbilidad - El TDAH se asocia frecuentemente (60% a 70%) a entidades comórbidas. - Los diagnósticos comórbidos se establecen de acuerdo a la edad y condiciones individuales de cada paciente. - El adecuado manejo de los trastornos comórbidos requiere de una comprensión integral del problema: • Si se mejora la atención puede mejorar el rendimiento escolar y con esto las calificaciones, disminuyen las quejas escolares y se mejora la autoestima. • El tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.
Comorbilidad en el estudio MTA TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD) T.D.A.H. TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD) TRAST. DEL AFECTO T. DISOCIAL T. POR ANSIEDAD
T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE Comorbilidad en niños T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE T. DISOCIAL T. AFECTIVOS T.POR ANSIEDAD T. DE APRENDIZAJE varones mujeres Biederman et al. JAACAP 1996;35:343 Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50 Biederman et al. JAACAP 1999;38:966 Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915
Comorbilidad en adultos TRAST. ANTISOCIAL T. AFECTIVOS TRAST. POR ANSIEDAD DEPENDENCIA A DROGAS O ALCOHOL VARONES MUJERES Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792 Biederman et al. Psychiatry Research 1994;53:13 Shekim et al. Compr Psychiatry 1990;31:416
Tratamiento del TDAH
LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA COMPRENSIÓN DE QUE SE REQUIERE UN TRATAMIENTO INTEGRAL
ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL SE DENOMINA TRATAMIENTO MULTIMODAL, Y CUALQUIER APROXIMACIÓN SERIA AL MANEJO DE ESTOS CHICOS, DEBERÍA INCLUIR ESTA PERSPECTIVA.
TRATAMIENTO MULTIMODAL FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO
Tratamiento F M Ps E MANEJO MULTIDISCIPLINARIO Conjunción y participación Familia Escuela Psicologos/pedagogos Médicos TRATAMIENTO Medicamentoso Educacional Intervenciones Psicosociales MEDICINA ALTERNATIVA???? F M Ps E
Evolución del TDA Indice variable de remisión En la adolescencia disminuye hiperactividad no así la IMPULSIVIDAD E INATENCION Grado de escolaridad final Conducta antisocial Abuso de sustancias Se modifican con Las medidas de Tratamiento.
EXISTEN MUCHOS TEMORES (la mayoría mal fundados ) SOBRE EL TRATAMIENTO DE ESTA ENFERMEDAD, Y SE BUSCAN ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO ESTÁN PROBADAS CIENTÍFICAMENTE. ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS.
Medicina alternativa Manejo dietético Dieta de Feingold Beneficio del 5% Suspender hidratos de carbono, saborizantes, azúcares, Preservativos y salicilatos. Evitar aspartame Manejo de mega dosis de vitaminas Manejo de piridoxina Suplemento de acidos grasos de cadena media Neurotrof Terapias visuales (?)
El riesgo mayor de los tratamientos alternativos es el retraso en el inicio de un manejo efectivo y la pérdida de tiempo en el inicio de medidas que sirvan a futuro en el Desarrollo del niño.
American Academy of Pediatrics y American Academy of Child Psychiatry Recomendaciones American Academy of Pediatrics y American Academy of Child Psychiatry Se debe establecer un programa de manejo de la enfermedad que reconozca al TDAH como una condición crónica. El tratamiento que comprende al médico, los padres y al niño, en colaboración con el personal escolar, debe especificar un objetivo de mejoría apropiado para dar seguimiento al tratamiento y sus avances. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:1033-44
Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Psicoestimulantes Medicamento de 1a. elección Eficacia comprobada por MÁS DE 60 años NO TIENEN EFECTO ADICTIVO COMPROBADO Mejoran síntomas hasta en 75-80% de casos La hiperactividad La atención La impulsividad y el autocontrol La agresión La interacción social La productividad académica Efectos colaterales Falta de apetito NO MODIFICA TALLA FINAL Dificultad para conciliar el sueño Irritabilidad / TICS
Probable Mecanismo de acción del metilfenidato Neurona presináptica Vesícula de almacenamiento Dopamina citoplásmica Transportador DA metilfenidato sinapsis
PRESENTACIONES DEL METILFENIDATO ACCIÓN CORTA comps. 10MG ACCIÓN LARGA caps. 18, 27 y 36 mg de liberación controlada.
Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO Antidepresivos tricíclicos: Imipramina Clorimipramina Desimipramina Amitriptilina Inhibidores de recaptura de serotonina Fluoxetina Paroxetina Sertralina venlafaxina
Por la doble acción sobre serotonina y noradrenalina, parece estimularse la acción de neurotransmisores, por lo que además del efecto antidepresivo, presenta una mejoría en el estado de atención y concentración.
Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO Clonidina: Agente antihipertensivo. Agonista alfa-2 noradrenérgico. Actúa sobre neuronas presinápticas alfa-2. Ayuda a modular conducta y actividad. no mejora Atención
Alfa adrenérgicos Clonidina Guanfecina • Fármacos de 2a. ó 3a. Línea en el manejo del TDAH. • Útil en niños pequeños. • Útil en el control de la impulsividad / agresividad. • Evaluación clínica periódica. • Vigilar efectos cardiovasculares. • Evitar suspensión brusca.
Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO Carbamazepina: Eficaz cuando la comorbilidad hace necesario su uso, (cuando hay datos clínicos de epilepsia). no es primera indicación.(No recomendable) Mejora sintomas impulsivos y agresivos en pacientes con trastornos del comportamiento
TRATAMIENTO Carbamazepina: Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar Efectos adversos: anemia aplasica, agranulocitosis,inestabilidad del comportamiento hiperactividad, excitación, agitación, psicosis
TRATAMIENTO AC. VALPROICO Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar Ayuda a estabilizar el afecto No es de primera elección en TDAH
Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina
TRATAMIENTO Los neurolépticos se indicarán solo en caso de : Gran agresividad ( incontrolable) Comorbilidad con trastorno bipolar Alteraciones del pensamiento graves
TRATAMIENTO Por sus efectos a corto y largo plazo la risperidona ha mostrado buen efecto en estos chicos (de medio a un mg. /dia) La olanzapina funciona de manera semejante. Dosis: 5mg /día El haloperidol es el más conocido pero por sus efectos secundarios intensos es preferible reservar su uso La tioridacina y la perfenacina a dosis bajas tienen buen efecto en estos casos, pero por sus efectos secundarios, deben usarse con reserva.
Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Estimulantes del alerta Modafinil • Buen perfil farmacológico. • Cuenta con la indicación. • Pocos estudios, poca experiencia. • Buen perfil de seguridad y eficacia.
Tratamiento farmacológico Psicoestimulantes Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Neurolépticos Estimulantes del alerta Inhibidores de recaptura de noradrenalina
Atomoxetina
La atomoxetina está mostrando un buen efecto a nivel de la mejoría de la atención, aparentemente por su acción sobre norepinefrina, sin embargo los reportes muestran que favorece la somnolencia y la hiporexia en algunos pacientes.
Atomoxetina: metabolismo y vida media • Se absorbe rápido y completamente (Tmax 1 hora). • Metabolización por la vía CYP2D6 hepática, glucuronidización y excretada por la orina. • Vida media de eliminación plasmática es de aprox. 5 horas.
Potencial de abuso: datos relevantes • Sin potencial de abuso ni adictivo. • La atomoxetina no se une a los receptores asociados con el potencial de abuso (dopamina, GABA, opioides, etc.). • No incrementa las [ ] de dopamina en los núcleos estriados o en accumbens*. • Negativa la conducta de refuerzo en los estudios de autoadministración o de libre administración**. • No se asocia con riesgo de abuso en humanos a las dosis convencionales***. * Bymaster et al 2002 ** Bergman et al, data in preparation for publication *** Heil et al 2002
Cuestionario de la salud del niño Michelson, MD, et. al. Atomoxetine In The Treatment Of Children And Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Response Study. Pediatrics. 2001 Nov 108(5):E83
Eficacia a largo plazo • La atomoxetina mostró ser superior al placebo en prevenir la recaída (de acuerdo a todas las definiciones) en los 9 meses posteriores al tratamiento inicial de 3 meses. • Los pacientes que continuaron utilizando atomoxetina mostraron una disminución significativa en las evaluaciones de severidad sintomática al final del estudio. • Los pacientes que continuaron con atomoxetina mostraron un funcionamiento psicosocial significativamente mayor al final del estudio.
ATX Nuevas investigaciones Conclusiones ATX Nuevas investigaciones La ATX parece efectiva para el tratamiento del TDAH comórbido con tics, ansiedad-depresión. No parece afectar la talla. Segura a largo plazo. Evidencia de activación en la regiones noradrenérgicas del SNC. Mejora la calidad de vida de quienes la toman. 6. La magnitud del efecto en pacientes vírgenes a tratamiento es igual entre la ATX y el MFD OROS.
Tabla de Dosificación Strattera Iniciar con 0.5 mg /kg por una semana Posteriormente aumentar a 0.8 mg Dosis mayor : De 1.2 mg/ kg /día a 1.8 mg/kg/día
El TDAH afecta la socialización Los niños son estigmatizados por su comportamiento Disruptivos Peleoneros Habladores Inmadurez e impulsividad Centro de atención Explotan sus respuestas Los adolescentes continuan demostrando problemas sociales Pobre participación en actividades de grupo Pocos amigos Vulnerables a grupos antisociales y a abuso de drogas
Como afecta el TDAH a los padres Incrementa el stress -preocupaciones -ansiedad -frustración -enojo Baja autoestima -autoculpabilización -depresión -aislamiento social Mayores problemas en el trabajo Mayores problemas de pareja Mayor uso/abuso de alcohol y otras sustancias tóxicas
Intervenciones psicosociales en el tratamiento del TDAH Educación a padres -usar consecuencias naturales para enseñar habilidades sociales -reforzar conductas positivas, inhibir las negativas -establecer y mantener reglas en casa Entrenamiento de habilidades sociales -buscar conductas concretas vgr agresión a hermanos -más efectiva en grupos y ambientes naturales como la escuela -enfatizar la resolución de conflictos Entrenamiento de habilidades académicas -individual o en grupo -enfocarse en manejo del tiempo, hábitos de estudio,etc.
Educación de los pacientes y su familia Comprender el Trastorno -causa médica -no debida a incapacidad de los padres Reestructuración ambiental -cambios en salón de clase -modificación de actividades de trabajo, placer, familia -estructura, listas de acciones Grupos de apoyo a padres www.chadd.org www.add.org
Manejo educacional y conductual Ambiente escolar estimulante Actividades estructuradas y predecibles Límites establecidos Instrucciones breves y precisas Evitar distractores Reforzadores y extinguidores de patrones conductuales Comunicación estrecha Familia maestros psicopedagogos médico