Hospital Universitari Dr. Josep Trueta Embolización de la arteria esplénica como tratamiento del síndrome SFS (small for size) en paciente con hepatectomía extendida Arantxa Gelabert, Jaume Codina, Víctor Cuba, Santi López-Ben, Diego Preciado, Amad Abu-Suboh, Salvador Pedraza Hospital Universitari Dr. Josep Trueta Girona

CASO CLINICO Varón de 73 años con antecedentes de neoplasia de colon y metástasis hepáticas Previa embolización portal derecha y despues de haber realizado 4 ciclos de neoadyuvancia con esquema FOLFIRI se plantea hepatectomía derecha extendida (LHD + resección parcial del IV) . Volumetria hepática a las 3 semanas de la embolización portal con un Volumen Hepático Total de 1300cc y un Futuro Remanente Hepático (FRH) de 490cc, siendo el FRH un 37,6% de total. El grado de hipertrofia fue del 7% y la tasa de crecimiento cinético del 2,3%. Se decide finalmente realizar la hepatectomía derecha ampliada.

CASO CLINICO El día 1 postcirugía se inicia tratamiento con infusión de somatostatina. Sin embargo inmediatamente después de la cirugía el paciente presenta ascitis, alargamiento del del INR y elevación de la Br (1,55 y 7,7mg/dl respectivamente en el 5º DPO). Se realizó una hemodinámica hepática obteniéndose una VSH enclavada de 25mmHg y un gradiente porto-sistémico de 18mmHg.

IMÁGENES Fig. 1 Fig. 2 Fig 1. TC posthepatectomía mostrándose el desarrollo de ascitis. Fig 2. Hemodinámica hepática, se midió la presión enclavada en la vena suprahepática izquierda.

TÉCNICA Ante el diagnóstico de síndrome SFS secundario a resección hepática, el día 16 postcirugía se realiza embolización de la arteria esplénica. Acceso arteria femoral común derecha (introductor 5Fr), cateterización selectiva de arteria esplénica con catéter diagnóstico y cateterización supraselectiva con microcatéter coaxial 2,7Fr. Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1. Arteriografía selectiva de tronco celíaco antes (Fig. 1a) y después (Fig 1b) de la embolización de la arteria esplénica. Se realizó oclusión proximal después del origen de la arteria pancreática dorsal y de una gástrica izquierda accesoria con 1 microcoil híbrido, Penumbra Occlusion Device (POD; Penumbra Inc, Alameda, California, USA) de 6mm.

EVOLUCIÓN Inmediatamente después de la embolización los índices de colestasis empezaron a decrecer y al 5º día postembolización la ascitis resolvió. PREEMBOLIZACIÓN 7º día PE* 1 mes PE 6 meses PE Bilirrubina total 8,6mg/dl 7,2 mg/dl 1,28mg/dl Normal GGT 602 U/l 575 U/l 400U/l INR 1,55 1,35 1,27 *PE = postembolización La infusión de somatostatina se mantuvo durante 21 días. El paciente fue dado de alta a los 23 días después de la cirugía y a los 7 de la embolización. En un control a los seis meses la función hepática era normal.

DISCUSIÓN Después de una hepatectomía mayor extendida el parénquima hepático está sujeto a un incremento del flujo que normalmente está destinado al hígado entero, pasando ahora a través de un lecho microvascular reducido. Como consecuencia al incremento del flujo portal se da una disminución de la concentración de adenosina en el espacio de Mall dando lugar a vasocontricción de la arteria hepática “respuesta arterial de amortiguación hepática” (RAAH) La RAAH es un fenómeno que describe la interrelación entre el flujo sanguíneo venoso portal y el de la arteria hepática. Cuando el flujo venoso portal aumenta, el arterial disminuye y cuando el flujo portal disminuye, el arterial aumenta. Este reflejo vascular asegura el mantenimiento relativamente constante de la perfusión sinusoidal en estados de cambio de flujo portal, como ocurre normalmente con la ingesta de alimentos. Una presión portal > 20mmHg posthepatectomía está asociada a desarrollo de ascitis, coagulopatía e hiperbilirrubinemia (sd. small for size).

DISCUSIÓN La embolización de la arteria esplénica puede ser útil para tratar la hiperpresión e hiperaflujo de la porta ya que tiene efecto sobre la RAAH. La RAAH mantiene estable el flujo total de la sangre que se dirige hacia el hígado mediante el balance entre el flujo arterial y el portal. La embolización de la arteria esplénica parece causar un aumento del flujo y de la velocidad de la arteria hepática dando lugar a un descenso del flujo hepático portal, previniendo así la hiperpresión y el hiperflujo hacia el hígado remanente posthepatectomía.

CONCLUSIÓN Tratamos a nuestro paciente quien había desarrollado un fallo hepático posthepatectomía mediante la combinación de infusión de somatostatina y la embolización proximal de la arteria esplénica, lo que moduló el flujo portal de afluencia y consecuentemente resultó en una completa resolución de la función hepática.

BIBLIOGRAFÍA Famularo S, Nefotyou K, Fotiadis N, Khan N, Foxton M, Khan A. Small-for-Size Liver Syndorme: a Case Series with with a Proposal for Management Based on Portal Flow Modulation. J Gastroinest Canc. 2015; 46:185-189. Asencio JM, Vaquero J, Olmedilla L, García Sabrido JL. “Small-for-flow” syndrome: Shifting the “size” paradigm. Medical Hypothesis 2013; 80: 573-577. Universe Leung, Amber L Simpson, Raphael LC Araujo, Mithat Gönen, Conor McAuliffe, Michael Miga et al. Remnant Growth Rate after Portal Vein Embolization Is a Good Predictor of Post-hepatectomy Liver Failure. J Am Coll Surg. 2014; 219: 620-630. Sindoh J, Truty M, Aloia T, Curley S, Zimmitti G, Huang S et al. Kinetic Growth Rate after Portal Vein Embolization Predicts Posthepatectomy Outcomes: Toward Zero Liver-Related Mortality in Patients with Colorectal Liver Metastases and Small Future Liver Remnant. J Am Coll Surg. 2013; 216: 201-209. Golriz M, Majlesara A, El Sakka, Ashrafi, Arwin J, Fard N et al. Small for Size and Flow (SFSF) syndrome: An alternative description for posthepatectomy liver failure. Clinics and Research in Hepatology and Gatroenterology 2016; 40, 267-275. Boyer TD. Portal Hypertensive hemorrhage: pathogenesis and risk factors. Semin Gastrointest Dis 1995; 6:287-298. Groszmann RJ, Atterbury CE. The pathophysiology of portal hypertension. Semin Liver Dis 1982; 2:177-86.