MARZO 2019 MAESTRIA EN MEDICINA FAMILIAR.  CMS  Paciente masculino 15 años de edad, estudiante, padres católicos, originario de Quetzaltenango, residente.

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1 MARZO 2019 MAESTRIA EN MEDICINA FAMILIAR

2  CMS  Paciente masculino 15 años de edad, estudiante, padres católicos, originario de Quetzaltenango, residente en ciudad capital.

3  dolor abdominal difuso de 2 años y 10 meses de evolución

4  Según indican familiares que hace 2 años paciente padece de dolor abdominal, lo cual es difuso, ha visitado varios facultativos con tratamientos diversos pero solo alivios. Hace 15 días aproximadamente, el dolor exacerba de forma aguda presentando episodios sugestivos de oclusión intestinal parcial, diarrea recurrente, disminución de peso no cuantificado y periodos de fiebres no cuantificada por termómetro. Además presenta vómitos postprandiales precoces, de 3 – 4, y dolor abdominal agudos tipo cólicos, acompañando a estos síntomas, la astenia, la anorexia y una pérdida de peso que lo condujo a la caquexia.

5  ANALISIS

6  Peso 27.2 kg  Talla 1.65 cm.  Temperatura 36.5 grados C.  presión arterial 80-60 mmHg  Paciente caquéctico  Palidez cutáneo-mucosa generalizada  Panículo adiposo marcadamente disminuido  Abdomen doloroso a la palpación profunda en hipocondrio izquierdo, no reacción peritoneal, no visceromegalia. Ruidos hidroaéreos ligeramente aumentados 12 por minuto

7  Hemoglobina: 10 g/l  Hematocrito: 30  Leucocitos: 5,500  Plaquetas: 350,000  Eritrosedimentación: 12mm/h  Tp, tpt, INR: normal  Creatinina y BUN: normal  Glicemia: PRE- 98 mg/dl  TGP: 46U/L

8  TGO: 63U/L  GGT: 9U/L  Fosfatasa alcalina (FA): 358U/L  Bilirrubina: total, directa e indirecta dentro de la normalidad  Hierro sérico: 2.4 μ mol/l  Amilasa sérica: 60 U/L  Lipasa: 40 U/L  Calcio: 1.98 mmol/l  Colesterol: 1.98mmol/l.  Triglicéridos: 0.54mmol/l

9  ULTRASONIDO ABDOMINAL: reportado sin anormalidad  Rx de Tórax: reportado sin patología al momento

10  TAC ABDOMINAL: engrosamiento de íleon distal y colon derecho con líquido libre laminar en cavidad abdominal. ENDOSCOPIA: Presencia de líquido lechoso que baña la mucosa de esófago y estómago, no útil para diagnóstico

11  Biopsia de Yeyuno: Yeyunitis crónica severa  Biopsia estómago y duodeno: Gastritis crónica.  Helicobacter pylori: positivo.  Duodenitis crónica

12  COLONOSCOPIA: La colonoscopía mostró el colon derecho con úlceras y áreas de mucosa infiltrada. Se toman biopsias: sugestivas de enfermedad de Crohn.

13  Una vez realizados los estudios correspondientes, se define que el paciente es portador de un Síndrome de Malabsorción intestinal por una fístula gastrocólica, es referido posteriormente al Servicio de Cirugía, donde recibe tratamiento quirúrgico, y el estudio Anatomopatológico de la muestra, lo concluye como una Enfermedad de Crohn.