Factores que influyen en la coordinación entre niveles y consecuencias para la calidad: análisis de los estudios cualitativos en Argentina 29 de septiembre 2015

Contenidos Factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención en las redes de intervención y control Consecuencias de la (in)existencia de coordinación para la calidad Conclusiones

Factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención Relacionados con las características del sistema de salud Relacionados con el ámbito interno de las redes Organizativos Relacionados con los profesionales

Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación RECAMBIO FRECUENTE DE ACTORES DEL NIVEL DE GESTIÓN Discontinuidad de acuerdos en materia de coordinación INSUFICIENTE APUNTALAMIENTO DE LINEAMIENTOS DEL PROYECTO SANITARIO (LA MISIÓN) Y EL SENTIDO DEL TRABAJO EN RED Escaso involucramiento/disposición del segundo y tercer nivel a coordinar con el primer nivel TENDENCIA DE LA GESTIÓN A INTERVENIR SOBRE PROBLEMAS “URGENTES” EN DESMEDRO DE PLANIFICACIÓN A MEDIANO Y LARGO PLAZO Descuido respecto de la instalación y fortalecimiento de mecanismos de coordinación TENSIÓN ENTRE MODELO HOSPITALOCÉNTRICO (Corporaciones hospitalarias de especialistas) y MODELO CENTRADO EN LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA Rivalidades/Competencia entre profesionales de los distintos niveles antes que comportamientos de cooperación que favorezcan la coordinación entre niveles de atención

Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación RELACIÓN DE COMPETENCIA DE INTERESES ENTRE DIRECTORES DE HOSPITAL Y COORDINADORES TRANSVERSALES Contradicciones en materia de distribución y asignación de roles a especialistas FALTA DE RECONOCIMIENTO DE INSTANCIAS DE GESTIÓN REAL COMO CONDUCTORAS DEL TRABAJO EN RED Debilitamiento de la función rectora de la gestión sanitaria predisponiendo a la fragmentación entre niveles de atención. CORPORACIONES SINDICALES EN HOSPITALES QUE BOICOTEAN ACUERDOS EN MATERIA DE COORDINACIÓN Restricción de horarios de atención. Dificultades para el acceso a turnos de pacientes de 1° nivel

Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación FALTA DE ARTICULACIÓN ENTRE MANDOS MEDIOS Reproduce y profundiza la fragmentación entre niveles de atención ACUERDOS ANCLADOS EN VÍNCULOS INTERPERSONALES SIN CORRELATO EN NORMATIVAS DE GESTIÓN Discontinuidad de acuerdos de coordinación (criterios y efectores de derivación entre niveles) PRIORIZACIÓN DE PRÁCTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD EN DETRIMENTO DE PRÁCTICAS DE MENOR COMPLEJIDAD (cirugías vinculadas al trauma versus litiasis) Dificultad de acceso a prestaciones con extensas listas de espera para cirugía.

Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación FALTA DE RECURSOS PROFESIONALES Y DISTRIBUCIÓN INADECUADA/Falta de REEMPLAZOS Desfasaje entre demanda y oferta de turnos que complican el acceso a la atención con especialistas JERARQUIZACIÓN DE INTERVENCIONES SOBRE ASPECTOS SOCIALES ANTES QUE SOBRE ASPECTOS CLÍNICOS EN EL PRIMER NIVEL Descuido de prácticas de control y seguimiento. VOLUMEN Y COMPLEJIDAD DE LA DEMANDA DE ATENCIÓN Falta de tiempo para destinar a actividades de coordinación (escritura de referencia/contrarreferencia; comunicación directa con profesionales del otro nivel) Dificultades de acceso al primero y segundo nivel

Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación FRAGMENTACIÓN DEL SEGUNDO NIVEL POR SERVICIOS Y ESPECIALIDADES Escasa inscripción de la lógica de trabajo en red y de APS como estrategia FRANJAS HORARIAS Y MODALIDAD DE ORGANIZACIÓN DE TURNOS DE ESPECIALISTAS Obstáculos de acceso a turnos en el segundo nivel

Factores internos: de los profesionales Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación DIFERENTE COMPROMISO DE TRABAJO ENTRE PROFESIONALES DE PRIMER NIVEL Y ESPECIALISTAS Escasa disposición de especialistas a coordinar con médicos de primer nivel PRECONCEPTOS DE LOS ESPECIALISTAS RESPECTO DE LA IDONEIDAD DE MÉDICOS DEL PRIMER NIVEL Desautorización/descalificación de los criterios clínicos del médico de primer nivel PÉRDIDA DE “VOCACIÓN” DE TRABAJAR EN SALUD PÚBLICA Preeminencia de intereses individuales, desapego a un proyecto colectivo. Alto recambio de profesionales del primer nivel de atención. FALTA DE RECONOCIMIENTO DE LA GESTIÓN A LOS LOGROS ALCANZADOS EN EL PROCESO DE TRABAJO Desmotivación de los profesionales. Escasa disposición a la coordinación con el otro nivel

Factores internos: de los profesionales Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación CONOCIMIENTO MUTUO ENTRE PROFESIONALES Mejora la disposición a la coordinación con profesionales del otro nivel ESPACIO DE TRABAJO COMPARTIDO EN EL MISMO EFECTOR Factores contextuales Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación SITUACIONES DE VIOLENCIA / INSEGURIDAD EN EL TERRITORIO Retiro de especialistas de la atención en los CS. Recorte de franjas horarias de atención Falta de ingreso de ambulancias para traslado de urgencias al segundo y tercer nivel Retiro de equipos de APS de prácticas comunitarias

2. Consecuencias de la (in)existencia de coordinación para la calidad Coordinación de información Coordinación de la gestión clínica Coordinación administrativa

Consecuencias (in)existencia coordinación información Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación información Consecuencias CARENCIA DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA INFORMATIZADA - Compartimentalización de la información por efectores - ESCASA UTILIZACIÓN DEL MECANISMO DE REFERENCIA CONTRA-REFERENCIA Demora en la toma de decisiones para la implementación de tratamientos Decisiones terapéuticas no fundadas en recomendaciones específicas de los especialistas - ROL DEL PROPIO PACIENTE COMO TRANSMISOR DE LA INFORMACIÓN - Información clínica incompleta y de baja calidad - MULTIPLICIDAD DE CONSULTAS CON DISTINTOS ESPECIALISTAS SIN INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN ENTRE ELLOS Fragmentación del proceso de atención Oportunidades perdidas de intervención clínica Riesgo de discontinuidad del proceso de atención

Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias - VÍNCULO ESTABLE ENTRE MÉDICOS DE PRIMER NIVEL Y ESPECIALISTAS MATRICIALES (ENCUENTROS PERIÓDICOS Y CONSENSO DE CRITERIOS DE DERIVACIÓN) Captación temprana de pacientes de riesgo. Derivación oportuna al especialista. Ahorro de tiempo y gastos del traslado al paciente. - SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES A CARGO DE MÉDICOS DE PRIMER NIVEL - Mejora la adherencia a tratamientos de pacientes crónicos. - Facilidad de una mirada integral de los problemas de salud. - PACIENTES QUE ACCEDEN AL SEGUNDO NIVEL SIN REFERENCIA EN EL PRIMERO - Falta de proyecto terapéutico integral. - Múltiples consultas/estudios sin resolución del problema -SOBREDEMANDA DE ATENCIÓN CON PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS AGUDOS - Riesgo de trabajo a demanda. Escasa programación de controles de seguimiento DIFICULTAD DE ACCESO A TURNOS CON MÉDICOS DE CABECERA - CAMBIOS FRECUENTES DE MÉDICOS DE CABECERA Problema para asegurar el seguimiento adecuado de pacientes crónicos Discontinuidad en procesos de atención

Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias -DISCREPANCIAS EN CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS CON DESVALORIZACIÓN DE LOS ESPECIALISTAS HACIA MÉDICOS DE PRIMER NIVEL Pérdida de confianza entre el paciente y el profesional de primer nivel - DUPLICACIÓN DE ESTUDIOS (por pérdida de vigencia) - Pérdida de tiempo e Incremento de costos para el paciente. - Ineficiencia de la red con replicación de estudios innecesarios DERIVACIONES INADECUADAS DEL PRIMERO AL SEGUNDO NIVEL - Empeoramiento de problemas de salud por derivaciones tardías - Incremento de costos y pérdida de tiempo para los pacientes por derivaciones innecesarias FALTA DE REVINCULACIÓN DE PACIENTES DESDE EL SEGUNDO AL PRIMER NIVEL Fragmentación del proceso de atención. Falta de proyecto terapéutico integral

Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias - EXCESIVAS DEMORAS EN EL ACCESO A TURNOS CON ESPECIALISTAS Y PARA ESTUDIOS Complicaciones clínicas por falta de intervención oportuna. Riesgo de discontinuidad de tratamientos Ausentismo. Pérdida de tiempo y costo para los pacientes (multiplicación de consultas con el médico de primer nivel ante cada estudio que va saliendo) - EXCESIVA DEMORA O FALTA DE ACCESO AL TRASLADO EN AMBULANCIAS Demoras en intervenciones clínicas a pacientes con situaciones de urgencia Incremento de costos para pacientes que apelan a otros recursos de traslado - FALTA DE ACCESO A ESTUDIOS DE ALTA COMPLEJIDAD DE PACIENTES CON COBERTURA SOCIAL Riesgo de discontinuidad del proceso de atención Complicaciones clínicas por falta de intervención oportuna

Consecuencias (in)existencia coordinación administrativa Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación administrativa Consecuencias - CIRCUITOS DE DERIVACIÓN A EFECTORES DE SEGUNDO NIVEL PREDETERMINADOS Ordenamiento del acceso a la atención - DIFERENTES MODALIDADES DE GESTIÓN DE TURNOS SEGÚN EFECTOR/SEGÚN ESPECIALIDAD Tiempos diferenciales de acceso a la atención según modalidad Ausentismo/Pérdida de turnos ligado a los extensos horizontes temporales - INEQUIDAD EN EL ACCESO A TURNOS SEGÚN NIVEL DESDE DONDE SE LO GESTIONA Demora en el acceso a la atención con turnos gestionados desde el primer nivel HORARIOS DE TURNOS MUY TEMPRANOS EN HOSPITALES - ACCESO DIRECTO DE PACIENTES AL 2° NIVEL PARA AGILIZAR TURNOS Ausentismo Desvinculación del primer nivel. Pérdida de integralidad en el proceso de atención.

Conclusiones RESPECTO DE ASPECTOS GENERALES DEL MODELO DE ATENCIÓN Modelo de salud centrado en la APS como estrategia (financiamiento local y provincial, lógica territorial con concepción de red versus lógica de organización por especialidad de servicios) Discontinuidades en materia de acuerdos de coordinación. Acuerdos asentados en vínculos interpersonales sin correlato en normativas sanitarias. Escasa práctica de planificación a mediano y largo plazo. Lógicas de trabajo diferentes por niveles con percepción de sobrerresponsabilización del primer nivel y escasa responsabilización del segundo nivel. Repliegue de equipos de APS a la práctica asistencial al interior de los efectores. Repliegue a efectores hospitalarios de algunas experiencias de especialistas matriciales en territorio.

Conclusiones RESPECTO DE LA COORDINACIÓN DE LA INFORMACIÓN Dificultades en la transferencia de información clínica por subutilización del mecanismo de referencia/contrarreferencia. Reconocimiento de la utilidad y adecuación de la hoja de epicrisis. Dispar utilización de la comunicación telefónica. Condición de compartir el mismo ámbito de trabajo como facilitadora de la coordinación de la gestión clínica y de la Información. RESPECTO DE LA COORDINACIÓN ADMINISTRATIVA Inequidad en el acceso a turnos según nivel que lo gestiona. Distorsión en los circuitos de acceso con búsqueda de atención directa en el segundo nivel.

Conclusiones RESPECTO DE LA COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA Fuerte referencia de los usuarios con los equipos del primer nivel y reconocimiento del médico de cabecera. Marcadas dificultades en el acceso entre niveles con extensos horizontes temporales para turnos con especialistas y estudios. Riesgo de baja calidad en el seguimiento de patologías crónicas por exceso de demanda en el primer nivel y falta de acceso al segundo. Ineficiencia del sistema con reiteración de estudios y consultas por desactualización de los mismos ante los horizontes de espera

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