Estudio de base Resultados preliminares estudio cualitativo sobre la coordinación entre niveles de atención en la red de intervención y control en Uruguay 6 de noviembre 2014

Contenidos Áreas de estudio y redes seleccionadas Muestra Resultados Conclusiones

Contenidos Áreas de estudio y redes seleccionadas Muestra Resultados Conclusiones

Áreas de estudio y redes seleccionadas RISS control DURAZNO RISS Intervención SORIANO Unidades Asistenciales de las RISS de la investigación de la región Oeste Unidades Asistenciales Total % UA Rural UA Urbana UA 1erNA UA 2doNA UA 3erNA RISS caso Soriano 30 15,5 16 53,3 14 46,7 27 90,0 3 10,0 0,0 RISS Control Durazno 33 17,0 17 51,5 48,5 31 93,9 2 6,1 REGION OESTE 194 100,0 103 53,1 91 46,9 181 93,3 12 6,2 1 0,5

Áreas de estudio y redes seleccionadas RISS control DURAZNO RISS Intervención SORIANO Usuarios de ASSE según estatuto Durazno Soriano Región Oeste Usuarios % Gratis (usuarios que por no tener aportes al BPS no se les puede deducir el % correspondiente) 19898 68,90 25855 69,59 161885 67,57 FONASA (los que eligen ASSE para el aporte al SNIS, se descuenta del salario el 8% para el aporte a la salud) 5979 20,70 10064 27,09 64881 27,08 Cuotas (los que pagan cuota bolsillo) 7 0,02 16 0,04 111 0,05 Sanidad Militar y Policial (fuera del SNIS pero en el interior del país hay convenio con ASSE. Las prestaciones tienen un costo y se les cobra, incluye intervenciones quirúrgicas y la variable quirúrgica) 2995 10,37 1220 3,28 12711 5,31 Total 28879 100,0 37155 239588 Población total Departamento 57088 82595 547991 % población departamental cubierta por ASSE 50,59 44,98 43,72

Proveedores/efectores seleccionados Red Proveedores/efectores seleccionados Población referencia (*) Nº profesionales de salud Intervención I nivel asistencial II/III nivel asistencial Total Control (*) Población de referencia de la red a partir de la población de referencia de los efectores/proveedores de primer nivel de atención

Proveedores/efectores seleccionados Red Niveles atencion Proveedores / Efectores seleccionados Poblacion de referencia (*) N° de profesionales de salud Observaciones Intervencion Soriano 1NA  28 37155 (45%) de 82595 46 Drs Solo médicos, hay 112 (29 RAP solo, 17 del 2NA que participan en 1NA, 83 del 2 y 3 NA + 1NA) 2y3NA  3 83 Drs   Control Durazno 32  28879 (50,6%) de 57088  2 Region Oeste ASSE 1, 2 y 3 NA 547991 3231 Médicos (1604), Aux. Enf.(1436), Lic. Enf. (191) (*) Población de referencia de la red a partir de la población de referencia de los efectores/proveedores de primer nivel de atención

Proveedores/efectores seleccionados SORIANO (intervencion) ESPECIALIDADES MEDICAS 2y3NA RAP 1erNA Total 1erNA TOTAL MEDICOS % MEDICOS EN 1erNA % MEDICOS P/ ESPECIALIDAD Participa en 1erNA MEDICINA GENERAL 7 1 11 12 18 66,7 16,1 MEDICO DE FAMILIA   2 100 1,8 MEDICO DE SALA 4 3,6 MEDICOS GENERALISTAS EMERGENCIA 14 12,5 PEDIATRA 8 19 94,7 17 SIQUIATRIA 50 ODONTOLOGIA NEUMOLOGIA FONOAUDIOLOGIA CARDIOLOGÏA 6 33,3 5,4 GINECOLOGÏA 3 42,9 6,3 ENDOCRINOLOGIA TRAUMATOLOGIA UROLOGIA 0,9 REUMATOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA OFTALMOLOGIA NEUROLOGIA NEFROLOGIA HEMATOLOGIA GASTROENTEROLOGIA GERIATRIA RADIOLOGIA DERMATOLOGIA CIRUGIA GENERAL CIRUGIA PLASTICA ANESTESIOLOGIA 2,7 ONCOLOGIA TOTAL 83 29 46 112 41,1 % 74,1 15,2 25,9

Muestra de informantes Red intervención Red control Grupos Focales Profesionales I nivel - Médico/as - Enfermero/as - Otros Profesionales II/III nivel Total Entrevistas individuales Médico/as Enfermero/as Otros Mandos intermedios/gerentes/ directivos Personal administrativo * Entrevistas Analizadas

Muestra de informantes Profesionales entrevistados Soriano (red intervención) Durazno (red control) Total realizadas por categoría Previstas % realización Hombres Mujeres GESTOR   2 100,0 ADMINISTRATIVO 1 50,0 AUX. ENFERMERIA 4 LIC. ENFERMERIA AUX. RRMM 0,0 LIC. RRMM MEDICOS GENERALES 1NA 3 75,0 MEDICOS DE FAMILIA 1NA ESPECIALISTAS 1NA ESPECIALISTAS 2 - 3NA Total por género profesionales 8 16 28 57,1 Total realizadas por RISS 11 5

4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación Resultados 1. Percepción sobre la coordinación de la atención entre niveles en las redes de intervención y control 2. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles 3. Cómo influye la coordinación de la atención entre niveles en la calidad de la atención 4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación 5. Opinión, uso, diseño y divulgación de los mecanismos 6. Estrategias propuestas de mejora

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control Coordinación de información entre niveles facilitada por un sistema de R y CF que funciona bastante bien, y por sistema SIEMBRA de HC informatizadas en 1NA , hay consultas de especialista en policl. 1NA Departamento con extensión rural de servicios, SIEMBRA no funciona bien (Internet), sistema de R y CF funciona de manera desigual, HC papel se desplaza entre niveles Registro en DMT2 y EPOC concentrados en especialistas 100% de EPOC vistos y casi todos seguidos por especialista (sobre todo si O² dependiente) 1NA sigue sobre todo DMT2, mucho menos EPOC Definición de flujos asistenciales poco compartidos rural/urbano, roles “desdibujados” genera “derivologos”, tiempos de espera elevados para seguimiento Problemas de seguimiento con consultas programadas (ausentismo usuarios elevado, de médicos también), sobre todo usuarios rural o periféricos ciudades (30% cupos para 15 usuarios) : proyecto RISS Oeste OPS/ASSE Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control Sistema Policlinica 1NA movil complementa con sector privado de SNIS Organizativos Comunicación insuficiente e inadecuada según profesionales Sistema SIEMBRA solo en 1NA Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Cultura de practica fragmentada funcional con sistema fragmentado, cuesta evolucionar Lic. Enfermería son los que realizan la coordinación pero son muy pocos  en la practica termina el paciente ocupándose de la coordinación Profesionales

3. Cómo influye la coordinación entre niveles en la calidad Red intervención Red control Los problemas de coordinación observados hasta ahora tienen una incidencia relativamente baja en la calidad de servicios, considerando que el paciente asume parte importante de la función paliando los efectos de disfuncionamiento en el sistema de atención En EPOC se observan efectos estructurales cuando pacientes O² dependientes, de racionalización de acceso a recursos centralizado en especialista que regula Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación Red intervención Red control Información Fragmentada en la practica entre niveles, SIEMBRA no generalizado Docto. Referencia y CR Alta Hospitalaria Gestión clínica Parcialmente fragmentada, depende mucho de los profesionales y del paciente, menos del sistema Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Acceso Limitado por problemas de organización y disponibilidad de RHS, claramente mejorado por mejoras en infraestructura y complementación con privados del SNIS (FEMI)

5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos 5.1. Hojas de referencia y contrarreferencia Red intervención Red control el mecanismo Opinión sobre Factores en el uso Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, divulgación Diseño y

5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos 5.2. Sesiones clínicas conjuntas entre niveles Red intervención Red control Opinión Se hace como formación continua en DMT2 Factores Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, divulgación Diseño y

6. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación Red intervención Red control Sistema de salud Servicios Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Profesionales

Conclusiones Relacionadas con el sistema de salud - Orientación a una cobertura universal y desarrollo de capacidad de rectoría debe influenciar en aplicación de normas y pautas de calidad y trabajo en RISS Relacionadas con las redes de servicios de salud - La construcción de RISS en ASSE es el objetivo principal del nuevo plan de desarrollo, estrategia bottom-up de formación de actores (proyecto mejora consultas programadas en región Oeste), con apoyo OPS Relacionadas con los profesionales - Revolución cultural iniciada (SNIS, reorganizacion en RISS), y política “planteada” (organización centrada en 2y3NA y mercantilización)

¡MUCHAS GRACIAS! Obrigado! www.equity-la.eu