Avances en la primera fase de implementación de las intervenciones Argentina 24 de noviembre 2016

Contenidos Descripción del proceso de implementación de la intervención durante la primera fase Resultados preliminares de la monitorización del proceso (indicadores y cualitativa) Factores que dificultaron y facilitaron la implementación hasta el momento Posibles ajustes de la intervención o instrucciones operativas

1. La implementación durante la primera fase Descripción de las actividades realizadas hasta el momento para cada intervención/componente Actividades, contenidos, participantes Actividades planificadas para este periodo no realizadas: No se registran CONSTRUCCIÓN DE CONSENSOS - Reuniones con Dir. de Servicios de Salud - Reuniones con Dir. de Centros de Salud - Reuniones con Coordinadores Transversales - Reuniones con Coordinador Consultorio Externo - Reuniones con Jefes de Centros de Salud - Reuniones de PP y CCL - Capacitación: Proceso de Trabajo y salud- Construcción colectiva de las organizaciones de trabajo CONSTRUCCIÓN DE CONDICIONES DE VIABILIDAD - Chequeo de disponibilidad de información: Recuperación base UAPA. - Gestiones para priorización de carga de datos para efectores participantes (con Miembros de D. Estadística) - Revisión Guías Clínicas - Elaboración Instrumento de Sistematización de información HC - Reunión PP/CCL para consensuar instrumento - Realización Prueba Piloto - Ajustes instrumento de Sistematización REVISIÓN PROCESOS DE ATENCIÓN (HC) - Consenso de criterios para definición de muestra de pacientes. (c/PP y CCL) - Elaboración nómina de pacientes. (Área Investigación) - Contacto con Jefes de Centro, Médicos de Cabecera, Coord. Cons. Externo: Organización agenda de encuentros para revisar HC. - Inicio de encuentros

La implementación durante la primera fase (Componente: Revisión HC) FECHA ACTIVIDAD PARTICIPANTES 06 y 07/16 - Revisión de Guías y Normas Nacionales y Latinoamericanas de HTA y DBT - Reunión Plataf.Profesionales/CCL Dras. Alicia Rodríguez, Ma. del Rosario Maidana., Adriana Huerta (Área Investigación SSP) – Dra. María Porpatto (PP, 1° nivel) Eq. Investigación - PP- CCL 01/08/16 - Prueba piloto en el primer nivel – Centro de Salud Casiano Casas. -Dra. Ma. del Rosario Maidana, Dra. Alicia Rodríguez, Dra. Adriana Huerta (Área Investigación SSP) – Médico 1° nivel 04/08/16 - Prueba Piloto en el segundo nivel – Hospital Juan Bautista Alberdi - Dra. Ma. del Rosario Maidana, Dra. Alicia Rodríguez, Dra. Adriana Huerta (Área Investigación ) –Dr. Héctor Hoett (Coord. Cons. Ext . H. Alberdi) 12/09/16 - Reunión revisión de casos CS «C.Casas» - Dra. María del Rosario Maidana, Dra. Alicia Rodríguez, Dra. Adriana Huerta (Área Investigación SSP) – Médico 1° nivel 19/09/16 - Reunión revisión de casos CS «A.M. de Justo» 21/09/16 - Capacitación trabajadores de 1° y 2° nivel Dist. Norte: Proc.de trabajo y salud de los trabajadores Dra. Adriana Huerta 29/09 - Reunión revisión de casos CS «J.H.Dunant» - Dra. Alicia Rodríguez (Área Investigación) – Médico 1° nivel 03/10

La implementación durante la primera fase (Componente: Revisión HC) FECHA ACTIVIDAD PARTICIPANTES 5/10 - Espacio de Educación Permanente Grupo Enfermedades crónicas Profesionales de 1° y 2° nivel 06/10 - Reunión revisión de casos CS «Emaús» - Dra. Ma. del Rosario Maidana – Dra. Adriana Huerta (Área Investigación SSP) – Médico 1° nivel 17/10 - Reunión revisión de casos CS «J.Azurduy» -Dra. Ma. Del Rosario Maidana (Área Investigación SSP) – Médico 1° nivel 18/10 - Reunión revisión de casos CS «C. Namuncurá» - Dra. Alicia Rodríguez, Adriana Huerta (Área Investigación SSP) – Médico 1° nivel 19/10 - Reunión Coordinador Cons. Externo H. Alberdi: Organización Agenda con especialistas para revisión HC - Dra. Ma. del Rosario Maidana – Dra. Adriana Huerta (Área Investigación SSP) – Dr. Héctor Hoett (Coordinador CE) 21/10 Reunión con especialistas 2° nivel para revisión de HC (endocrinólogo, nutricionista) - Dra. Ma. del Rosario Maidana – Dra. Adriana Huerta (Área Investigación SSP) – Especialistas intervinientes 27/10 Reunión de Plataforma Profesionales / CCL para monitorear marcha de la intervención - Eq. Investigación - PP- CCL 01/11 - Dra. María del Rosario Maidana (Área de Investigación SSP) - Médico de 1° nivel 08/11 - Reunión revisión de casos CS «San Martín» - Dra. María del Rosario Maidana (Área de Investigación SSP) – Médico 1° nivel

2. Resultados preliminares de la monitorización del proceso Los COMPORTAMIENTOS SE INSTITUCIONALIZAN, SE RITUALIZAN, SE ACEPTA Y SE NATURALIZA UN DETERMINADO ORDEN DE COSAS HABITUS Mecanismo de reproducción de estructuras mentales y sociales que se encarnan en actividades cotidianas. ACONTECIMIENTO Situación que nos coacciona a decidir una nueva manera de ser.

2. Resultados preliminares de la monitorización del proceso Indicadores Grado de cobertura/rechazo hasta la fecha: a) 7/8 Centros de Salud participaron de una ronda de revisión de HC. b) 2/3 efectores de 2° nivel participaron de una ronda de revisión de HC. c) Ningún profesional ha rechazado participar de la revisión de HC. Grado de compromiso de gestores con la intervención : El total de Jefes de Centro contactados (7), habilitaron horario a profesionales para revisión de HC. El Coordinador de Consultorio contactado habilitó horario de los especialistas para revisión de HC. ESTÁ EN ELABORACIÓN UN INDICADOR LIGADO A LA PARTICIPACIÓN DE LOS DISTINTOS ACTORES EN LAS REUNIONES DE PP-CCL Monitorización cualitativa (observación, grupos focales, etc) Si se han realizado hasta el momento actividades de monitoreo de la intervención y se han analizado

2. Resultados preliminares de la monitorización del proceso Monitorización cualitativa (observación, grupos focales, etc) El proceso de Revisión de HC devuelve la historia a la Historia: «A propósito de ésto me tomé el tiempo para investigar …Estuve como 1 hora con el paciente para poder entender todo su recorrido porque anduvo por veinte mil lugares (Hosp. J., Hosp. X, Hosp. S.) aunque nosotros sólo tenemos una epicrisis del Hosp. S….» (Médic@1° nivel) La reconstrucción de la Historia de atención confronta a los profesionales con la necesidad de apelar a su propia memoria puesto que las prácticas reales exceden largamente lo que se efectiviza como registro escrito. Esto constituye un problema potencial ante la eventualidad de cambio del profesional del lugar de trabajo. Se ponen de manifiesto hallazgos que orientan posibles contenidos del Acuerdo de Atención: Constatación de heterogeneidad en las prácticas (equipos de 1° nivel que insulinizan y otros que no) por diferenciales de acceso a 2° nivel y a insumos y/o por diferentes capacidades técnicas. Heterogéneos niveles de alarma (medicación, interconsultas). No estadificación HTA (demora en el acceso a estudios complementarios?). Heterogénea calidad de las referencias y contrarreferencias. La buena calidad de las referencias condiciona la buena calidad de las contrarreferencias. Condiciones de salud diferenciales en el momento de acceso a la atención según género (hombres debutan en la atención ya con complicaciones)

2. Resultados preliminares de la monitorización del proceso Monitorización cualitativa (observación, grupos focales, etc.) Los hallazgos que surgen de la revisión de HC se corresponden con los nudos problemáticos identificados en el estudio de línea de base, hecho que fortalece la validación de esos hallazgos. Se ponen de manifiesto agujeros en la historia de atención en pacientes críticos que FRAGMENTACIÓN EN LOS PROCESOS DE ATENCIÓN * Fragmentos de la Historia de Atención de los pacientes en efectores de otras redes con pérdida del registro de seguimiento. * Pacientes con acceso a atención de especialistas sin referencia en el primer nivel. * Pacientes con cobertura social que retiran medicamentos en circuito municipal sin médico de referencia de atención en primer nivel. * Pacientes con duplicación de sus procesos de atención en ambos niveles sin registro en un nivel de la historia de atención en el otro nivel. * Inexistencia de información en HC de 1° nivel de prácticas y consultas efectuadas en guardia en pacientes críticos. * Dispar acceso a dispositivos de automonitoreo en pacientes insulinizados. Dificultades para asegurar un seguimiento de calidad. * Escaso impacto de intervenciones preventivas. (¿Oferta?) * Pacientes diabéticos jóvenes con lesión de órgano blanco. (Mediana de edad: 56,5) RESULTADOS OBSERVADOS EN LOS PROCESOS DE ATENCIÓN

3. Facilitadores y dificultadores de la implementación A) Factores internos FACILITADORES estructurales, organizativos, de los profesionales Buena disposición de profesionales y gestores del 1° nivel para llevar adelante la intervención. Buena disposición de gestores del 2° nivel y algunos especialistas para implementar la intervención. Existencia material de una Historia Clínica única por efector (con código único para cada nivel). 1 B) Factores internos DIFICULTADORES Disponibilidad de tiempo de profesionales. Actitud defensiva frente a la revisión de las prácticas. FACTORES EXTERNOS ESTRUCTURALES, ORGANIZATIVOS, DE LOS PROFESIONALES

4. Posibles ajustes de la intervención Intervención/componentes/instrucciones operativas RESPECTO DEL DISEÑO DEL INSTRUMENTO DE SISTEMATIZACIÓN DE HC RESPECTO DEL MOMENTO DE ACUERDO PARA LA REVISIÓN DE HC CON 1° NIVEL Se redefinió la estrategia de contacto con médicos de 1° nivel. Inicialmente se realizaba el acuerdo de encuentro entre el equipo del Área de Investigación y el Jefe de Centro, quien proponía el encuentro al médico de referencia. Como modo de fortalecer la construcción de un vínculo de confianza con médicos de referencia, se resolvió acordar con el Jefe de Centro la habilitación de agendas pero realizar el acuerdo de encuentro directamente con el médico de cabecera. RESPECTO DE LA REVISIÓN DE HC CON SEGUNDO NIVEL El proceso de revisión de HC comprendía un primer momento de revisión singular con el médico de cabecera, un segundo momento de revisión de la HC del mismo paciente con el especialista interviniente para dar lugar en un tercer momento al encuentro conjunto entre profesionales. Por razones del tiempo que insume el proceso, se resolvió a futuro avanzar directamente a las reuniones conjuntas entre niveles para discutir los casos, omitiendo el momento de revisión particular exclusivamente con especialistas de segundo nivel.

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