La implementación de las intervenciones

Presentación del tema: "La implementación de las intervenciones"— Transcripción de la presentación:

1 La implementación de las intervenciones
[Argentina] 20 de junio 2017

2 Sistema de salud argentino

3 Sistema de salud argentino

4 Sistema de salud rosarino

5 Sistema de salud rosarino

6 Sistema de salud rosarino

7 Sistema de salud rosarino

8 Contenidos Descripción resumida de la intervención programada
Descripción resumida de la implementación de la intervención (primera fase, ajustes y segunda fase) Resultados de la monitorización de la intervención (primera y segunda fase)

9 1. Descripción resumida de la intervención programada
Objetivos generales Identificar obstáculos y oportunidades de mejora en los procesos de atención de pacientes hipertensos y diabéticos en la red de servicios, a través de reuniones conjuntas entre profesionales de 1° y 2° nivel. Formular una Guía/Acuerdo para la atención de pacientes hipertensos y diabéticos que contemple dotación de recursos y circuitos de atención para su implementación en la red de servicios. Objetivos específicos Caracterizar la trayectoria de atención de pacientes con HTA y DBT según: antigüedad en el diagnóstico de patologías de base, consultas ambulatorias de seguimiento y por complicaciones a lo largo de los últimos 5 años, tratamientos no farmacológicos y farmacológicos implementados, consultas a servicios de Guardia e internaciones debidas a complicaciones de la patología de base, constancia de interconsultas y estudios complementarios realizados y tiempos de demora para acceder a los mismos, suficiencia de la información contenida en las referencias y contrarreferencias. Establecer criterios de derivación y seguimiento entre niveles en pacientes diabéticos e hipertensos determinando el tipo de información clínica que será transferida entre niveles de atención. Implementar un dispositivo periódico de revisión de procesos de atención entre profesionales de 1° y 2° nivel.

10 1. Descripción resumida de la intervención programada
Breve descripción de la intervención y sus componentes La propuesta de intervención concibe tres fases secuenciales: MONITOREO DE IMPLEMENTACIÓN

11 MONITOREO IMPLEMENTACIÓN MONITOREO IMPLEMENTACIÓN
1. Descripción resumida de la intervención programada Etapas, ciclos de IAP previstos - Cronograma FEBRERO- AGOSTO 2016 AGOSTO- NOVIEMBRE 2016 JULIO ABRIL 2018 MONITOREO IMPLEMENTACIÓN MAYO – JUNIO 2017 MONITOREO IMPLEMENTACIÓN DICIEMBRE ABRIL 2017

12 2. La implementación de la intervención
Descripción resumida de la implementación de la intervención (actividades, contenidos, participantes) Primera fase Ajustes realizados Segunda fase

13 Trabajo con la plataforma de profesionales
2. Primera fase Revisión de Guías y Normas de HTA y DBT, así como de bibliografía sobre el empleo de patologías trazadoras. Recuperación de experiencias de buenas prácticas de coordinación en la red. Chequeo de la información disponible en la base de datos empleada en la Unidad de Análisis de Procesos de Atención (UAPA). Trabajo con miembros de la Dirección de Bioestadística de la Secretaría de Salud para priorizar la carga de datos de los efectores participantes a fin de obtener información confiable. Discusión conjunta con el CCL de los criterios para la selección de pacientes con HTA y DBT a incluir en el listado. Armado del listado: tomando como insumo el listado de la UAPA, se cruzó con información de 2° y 3° nivel de atención (contenido en el sistema DATA Tech) Se seleccionaron pacientes hipertensos y diabéticos con complicaciones que ameritaron la atención en segundo y tercer nivel de complejidad. Anonimización e identificación de los CS de referencia (georreferenciación) Reconstrucción de la secuencia temporal de intervenciones realizadas en ambos niveles y de las trayectorias de consultas en el primer nivel a partir del sistema de información de APS. Elaboración de un Instrumento de Sistematización de información de Historias Clínicas, consensuado con la PP, pilotado, corregido y luego utilizado en la revisión de las HC con los médicos de ambos niveles implicados en el proceso de atención. Trabajo con la plataforma de profesionales

14 2. Primera Fase En el componente del diseño, las actividades estuvieron orientadas a la construcción de consensos que garanticen la viabilidad de la intervención seleccionada y, en consecuencia estuvo centrado en el trabajo con la PP y el CCL. Las reuniones tuvieron una periodicidad mensual y resultaron en la construcción de un instrumento a ser aplicado en el componente de revisión de procesos de atención que alimentara, a su vez, el componente de Acuerdo de Procesos de Atención. En el componente de revisión de procesos de atención se trabajó mayoritariamente con profesionales del primer nivel y especialistas en el segundo nivel.

15 2. Primera Fase El análisis de HC reveló:
Fragmentos de la historia de atención de los pacientes en efectores de otras redes con pérdida del registro de seguimiento. Pacientes con acceso a atención de especialistas sin referencia en el primer nivel. Pacientes con cobertura social que retiran medicamentos en circuito municipal sin médico de referencia de atención en primer nivel. Pacientes con duplicación de sus procesos de atención en ambos niveles sin registro en un nivel de la historia de atención en el otro nivel. Inexistencia de información en HC de 1° nivel de prácticas y consultas efectuadas en guardia en pacientes críticos.

16 2. Primera Fase Se identificaron elementos que pueden orientar posibles contenidos del Acuerdo de Atención: Constatación de heterogeneidad en las prácticas (equipos de 1° nivel que insulinizan y otros que no) Heterogéneos niveles de alarma (medicación, interconsultas). Demora en el acceso a estudios complementarios). Heterogénea calidad de las referencias y contrarreferencias (la buena calidad de las referencias condiciona la buena calidad de las contrarreferencias). Condiciones de salud diferenciales en el momento de acceso a la atención según género (hombres debutan en la atención ya con complicaciones).

17 3. Ajustes realizados en la intervención
Revisión de los objetivos, metas e indicadores . En la primera presentación el objetivo general, orientado al logro de un proceso de atención integral de pacientes crónicos con HTA y DBT, excedió los alcances de la intervención. Esto reorientó la intervención hacia la caracterización de los procesos de atención de pacientes con patologías trazadoras para la construcción de un acuerdo de atención la determinación de criterios de derivación la implementación de un dispositivo de revisión de procesos de atención protagonizado por profesionales de primer y segundo nivel. Optimización del tiempo destinado a la intervención En lugar de realizar las reuniones de análisis de HC entre médicos de primer y segundo nivel, se decidió avanzar en el análisis con médicos de primer nivel y llevar a instancias de trabajo conjuntas esa información previamente trabajada. Reuniones con actores clave desde el mes de diciembre de 2016 y hasta febrero de 2017 para: Fortalecer el involucramiento de la gestión con el desarrollo del proyecto. Generar consenso para la conformación del grupo de trabajo responsable de formular el Acuerdo de Atención Participantes: gestores de la Secretaría de Salud Pública Municipal, Coordinadores Transversales, directivos de efectores de segundo nivel, áreas de soporte técnico tales como el Área de Planificación, la UAPA, la Dirección de Estadística y miembros de la PP y el CCL.

18 2. Segunda Fase Consolidación del grupo responsable de formular el acuerdo de atención. Se llevaron a cabo dos reuniones: 21/2/17: Se discute la importancia de generar información complementaria sobre diabéticos en la Red de Intervención 2/3/17: Redacción de un documento de informe de situación de la población diabética de la Red de Intervención.

19 2. Segunda Fase Documento Informe de situación de la población diabética de la Red de Intervención Fue tomado como insumo por los miembros de la PP quienes lo socializaron al interior de los equipos de los CS. El documento también fue socializado en una reunión de Distrito de la red Intervención. En la ultima reunión de PP, se consensuó como dinámica de trabajo para las reuniones conjuntas de acuerdo, la presentación y discusión basadas en casos clínicos. Los equipos de primer nivel avanzaron en la consideración de los casos clínicos a discutir en las reuniones conjuntas de acuerdo. Se programó para el mes de julio la realización de una reunión conjunta.

20 2. Segunda Fase

21 Monitorización de la intervención
Primera y segunda fase Indicadores Se realizó la revisión de HC con los médicos convocados de los CS de la red de intervención. Se realizó la revisión de HC con los especialistas convocados de los hospitales Carrasco y Alberdi red de intervención) (nutricionistas, endocrinólogos, clínicos internistas) No se registró ningún rechazo a la propuesta de revisión de HC. No sé registró ningún rechazo a la participación de las reuniones para generar acuerdos de atención. Teniendo en cuenta los niveles de cobertura alcanzada y la aceptabilidad, los resultados de la monitorización para estas fases se consideran alcanzados.

22 3. Resultados de la monitorización de la intervención
OBJETIVO TÉCNICA RECOLECCIÓN INFORMACIÓN FUENTE INDICADOR / DIMENSIONES Establecer el grado de cobertura alcanzado en la primera etapa de la intervención en 1° nivel Análisis de registros Registro del Proceso de Intervención N° de CS de 1° nivel participantes de la revisión de HC/Total de CS red intervención *100 Caracterizar el grado de participación de especialistas del 2° nivel en el proceso de intervención Instrumento sistematización HC N° de especialistas participantes de la revisión de HC/Total de especialistas convocados * 100 N° de especialistas participantes de las reuniones de discusión de casos/Total de especialistas involucrados en la atención de los casos seleccionados * 100 Identificar la existencia de rechazo a la implementación de la intervención. Narrativas de reuniones de PP Actores que participan de las reuniones de PP N° de profesionales que rechazan revisar sus HC x nivel/ Total de profesionales invitados x nivel * 100 Manifestaciones de resistencia, rechazo a la modalidad de intervención percibidas por los miembros de PP en los equipos

23 3. Resultados de la monitorización de la intervención
OBJETIVO TÉCNICA RECOLECCIÓN INFORMACIÓN FUENTE INDICADOR / DIMENSIONES Valorar nivel de compromiso de los gestores con la implementación de la intervención Análisis de registros Registro del Proceso de Intervención N° Jefes de Centros 1° nivel que habilitan horarios médicos p/revisión HC/ Total Jefes de Centros 1° nivel de la red N° Coord.-Directores de 2° nivel que habilitan horarios para reunión internivel / Total coordinadores-Directores de 2° nivel contactados Participación activa en reuniones conjuntas entre niveles para suscribir acuerdos Analizar el grado de efectivización de tareas programadas para la segunda fase. Documentos de gestión de SSP N° de reuniones internivel realizadas / N° de reuniones internivel programadas * 100 Formalización escrita de Documento de Acuerdo de Atención

24 3. Resultados de la monitorización de la intervención
OBJETIVO TÉCNICA RECOLECCIÓN INFORMACIÓN FUENTE INDICADOR / DIMENSIONES Establecer ° de participación efectiva en reuniones de discusión de casos clínicos Análisis de registros Registro de intervención N° de especialistas participantes de las reuniones de discusión de casos/Total de especialistas involucrados en la atención de los casos seleccionados * 100 Valorar grado de apropiación del Acuerdo de Atención Evaluar cambios en el intercambio de información clínica entre niveles Evaluar cambios en la modalidad de derivación de HTA y DBT desde el 1° al 2° nivel Encuestas Grupos focales / Reuniones de equipos Entrevistas grupales Entrevistas Jefes de Centro de Salud/ Especialistas red intervención Médicos de 1° nivel Especialistas 2° nivel N° de equipos de 1° nivel –especialistas que refieren implementar el acuerdo/ Total de equipos de la red Intervención * 100 Percepción de los equipos de la relevancia de existencia del acuerdo. Percepción de los médicos de 1° nivel de mejoras en el acceso a la comunicación con especialistas de 2° nivel. Percepción de los médicos de segundo nivel de mejora en la información recibida en las hojas de referencia. Percepción de los especialistas de mejora en la calidad de las derivaciones hechas desde el 1° nivel Componente: Acuerdo de Atención

25 3. Resultados de la monitorización de la intervención
Monitorización cualitativa (observación, grupos focales, etc) Opiniones sobre el proceso Desde el nivel meso, se destacó la motivación existente entre los profesionales y la apropiación e interés en el proceso de intervención. Existe un reconocimiento y una valoración positiva del dispositivo de intervención según las percepciones de los profesionales: “Este proyecto tiene un impacto muy positivo en el trabajo, es un oxígeno para quién está a diario en el consultorio (…) el contacto con el especialista va a generar cambios positivos” de 1° nivel – Reunión de PP. Observación) Construcción y acceso a información que no estaba disponible en la red de servicios. Visibilización por parte de profesionales y cuadros de gestión de problemas en la calidad de atención, no sólo de problemas de acceso entre niveles y fallas comunicacionales. Articulación entre actores que tradicionalmente no se vinculaban (profesionales de primer nivel, especialistas, áreas de soporte, cuadros de gestión)

26 3. Resultados de la monitorización de la intervención
Barreras y facilitadores de la implementación Barreras Demoras y dificultades para coordinar reuniones conjuntas debido a: Período otoñal/invernal: crecimiento de la demanda de atención por enfermedades propias del período (cuadros gripales, resfríos, neumonías, cuadros respiratorios, etc.) Aumento de la población sin cobertura social: en el último tiempo, los equipos perciben un marcado crecimiento de la demanda de atención en centros de primer y segundo nivel de atención. Casos de inseguridad o episodios de violencia en algunos CS que generaron conmoción y movilización entre el colectivo de trabajo de CS.

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28 3. 3. Resultados de la monitorización de la intervención
Facilitadores Articulación y diálogo entre distintos actores institucionales logrados durante la primera y segunda fase de implementación de la intervención del proyecto. Fuerte apoyo del Secretario de Salud y de todos los cuadros de gestión de la Secretaría de SP. Sugerencias de cambios No se plantearon sugerencias de cambio.

29 Intervención complementaria
En el proceso de implementación de la intervención, se despliega una nueva línea de trabajo producto de la demanda de los equipo de primer nivel de generar instancias de capacitación ajustadas a sus contextos reales de trabajo. Esto derivo en una experiencia de articulación entre áreas del nivel central de la Secretaría de Salud y profesionales de primer y segundo nivel que confluyó en la creación de la Red de comités de asistencia, docencia e investigación territoriales. Demandas de capacitación de los equipos de 1° nivel ajustadas a los contextos reales de trabajo Experiencia de articulación entre áreas del nivel central de Secretaría de Salud y profesionales de 1° y 2° nivel RED DE COMITÉS DE ASISTENCIA, DOCENCIA E INVESTIGACIÓN TERRITORIALES

30 3. Resultados de la monitorización de la intervención
RESPECTO DE LA INTERVENCIÓN COMPLEMENTARIA: RESULTADOS ALCANZADOS Grado de efectivización de las tareas: - Reuniones planificadas/reuniones realizadas: Se llevó a cabo el total de reuniones planificadas (4/4) - Constitución de grupo de trabajo para elaboración de nueva reglamentación: Ya constituido. - Elaboración de nuevo reglamento unificado: Se ha confeccionado un borrador de reglamento actualmente en discusión con todos los actores que regirá a todos los comité de coencia

31 Diabetes Una reducción del uno por ciento de la hemoglobina glicosilada significa : Reducir en un 37 por ciento las complicaciones microvasculares. Reducir en 21 por ciento el riesgo de muerte asociado con la diabetes. un 14 por ciento la posibilidad de sufrir un infarto de miocardio.

32 ¿Qué gasto farmacológico genera un diabético bien controlado?
294 pacientes DBT edad media 71.7 años (+- 13 años) Hemoglobina glicosilada: El 59% de los pacientes tienen un “buen control”, con cifras por debajo del 7%. El 29.7 % del los pacientes presentan algún nivel de daño renal. ¿Qué gasto farmacológico genera un diabético bien controlado? Gemma Férriz Villanueva∗ , Marta Rojas Blanc, Natàlia Riera Nadal, Clara Riera Nadal, Francisco Javier Fernández Martínez y Alba Aguado Jodar ABS Sagrada Família, CAP Sagrada Família, Consorci Sanitari Integral, Barcelona, España.2010

33 Valores Hb glicosilada
2014 En el ámbito de los efectores dependientes de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario se procesaron determinaciones de Hemoglobina Glicosilada Sexo Nº pacientes % pacientes Femenino 4321 59.7 Masculino 2921 40.3 Total pacientes 7242 100 Edad (en años) Nº pacientes % pacientes 1 -13 257 4.0 14 – 19 147 2.3 20 – 29 358 5.5 30 – 49 1831 28.2 50 – 69 3612 55.6 70 y más 287 4.4 Total pacientes 6492 100 Valores Hb glicosilada Nº pacientes % pacientes Normal 3642 50.3 Alterada 3600 49.7 Total pacientes 7242 100

34 Valores Hb glicosilada
Pacientes según Edad y Valores de Hemoglobina Glicosilada. Municipalidad de Rosario, 2014 Edad en años Valores Hb glicosilada Total Pacientes Normal Alterada 1 -13 231 26 257 14 – 19 115 32 147 20 – 29 268 90 358 30 – 49 941 890 1831 50 – 69 1641 1971 3612 70 y más 133 154 287 Total pacientes 3329 3163 6492 A mayor edad del paciente, mayor es la proporción de valores de hemoglobina glicosilada alterada (10.1 % en los menores de 13 años a 54.6 % y 53.7 % en los grupos de edad 50 – 69 y 70 y más años, respectivamente).

35 TOTAL PACIENTES DIABETICOS TOTAL PACIENTES DIABETICOS
DISTRITO TOTAL PACIENTES DIABETICOS P. Hb. GLICOSILADA > 7 % PORCENTAJE NORTE 1181 545 49,19 NOROESTE 1340 736 DISTRITO TOTAL PACIENTES DIABETICOS P. Hb. GLICOSILADA > 7 % PORCENTAJE SUDOESTE 890 516 49,31 SUR 1193 540 Estos resultados concuerdan con el % general de todos los pacientes atendidos en la red de salud.

36 Ejemplo de listado entregado a médicos de Centros de Salud en reuniones con Segundo Nivel

37 UAPA DBT: Resultados 4897 2906 26,05% 1991 84,94% 1502 11,00% 863 639
634 415 219 Distribución de pacientes bajo tratamiento Insulínico o Hipoglucemiantes Orales divididos por sexo

38 EVALUACION DE LESION GLOMERULAR
25,11% de los Diabéticos N=1029 N=419 N=1448 28,94% de las Determinaciones

39 Acuerdo para uso adecuado de tiras reactivas en pacientes diabéticos
El autoanálisis de la glucemia capilar es un componente imprescindible para el autocontrol de la diabetes, que a su vez constituye una parte fundamental del tratamiento integral de la misma aportando información necesaria en tiempo real sobre las oscilaciones de la glicemia en relación a las comidas, actividad física, efecto de los fármacos o situaciones especiales. 1. Pacientes con DM1, y los pacientes con DM2 insulinizados para el ajuste de las dosis de insulina (B). 2. La frecuencia depende de las características del paciente, de los objetivos y del tipo de insulina(√). 3. En DM2 no tratados con fármacos no se recomienda el autoanálisis de forma rutinaria (√). 4. En pacientes con DM2 no insulinizados no se recomienda el autoanálisis de forma rutinaria, con excepción de los tratados con fármacos hipoglucemiantes (sulfonilureas o glinidas) (B). 5. Los pacientes tratados con estos fármacos pueden beneficiarse del autoanálisis para reducir el riesgo de hipoglucemias (√). 6. Puede considerarse el autoanálisis, durante un tiempo determinado, en pacientes no insulinizados con riesgo elevado de hipoglucemias, enfermedad aguda, cambios de tratamiento o de régimen alimenticio, mal control metabólico o inestabilidad, embarazo o planificación del embarazo (√).

40 ¡MUCHAS GRACIAS! Obrigado!