Dr. Alejandro Guerrero De León

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad DSM IV 314.01

El TDAH es el trastorno neuroconductual más frecuente en la infancia, una de las enfermedades crónicas que afectan a los niños de edad escolar con mayor prevalencia y el trastorno mental más estudiado en la infancia.

definición Trastorno neurológico caracterizado por un patrón persistente de desatención, hiperactividad e impulsividad que excede lo esperado para un individuo de la misma edad y en iguales circunstancias. evidencias

Los niños con tdah pueden presentar: Bajo rendimiento académico Problemas en las relaciones interpersonales con familiares y compañeros Baja autoestima FRACASO

Factores de riesgo Sociodemográficos: Pre/peri/neonatales: Los varones tienen mayor de riesgo de padecer el trastorno en proporción de 4:1 a mujeres. Pre/peri/neonatales: Exposición materna a alcohol, tabaco y plomo. Bajo peso al nacer. Prematurez. Hipoxia neonatal. Desnutrición. Dx y Tx

Factores de riesgo Genéticos: El hecho de tener un padre con TDAH incrementa el riesgo 8 veces más en los hijos. Alteraciones en los genes del receptor D4 y D5. Alteraciones en el gen transportador de dopamina.

Criterios del dsm IV para TDAH Desatención Con frecuencia no pone suficiente atención a detalles y comete errores por descuido de sus tareas. Con frecuencia muestra dificultad para mantener la atención en labores o juegos. Con frecuencia parece no oír cuando se le habla directamente. Con frecuencia tiene dificultad para organizar su trabajo o sus actividades. Con frecuencia no sigue instrucciones y no termina sus trabajos.

Criterios del dsm IV para TDAH Desatención Con frecuencia evita o le disgustan las labores que exigen una atención sostenida. Con frecuencia pierde o no encuentra los elementos necesarios para cumplir sus labores. Con frecuencia se distrae fácilmente con estímulos externos. Con frecuencia se muestra olvidadizo en sus actividades diarias.

Criterios del dsm IV para TDAH Hiperactividad/Impulsividad Con frecuencia juguetea con las manos, los pies o se “retuerce” en el asiento. Con frecuencia se levanta de su asiento en el aula o en las actividades en las que se espera esté sentado. Con frecuencia corre o trepa en situaciones donde esto es inapropiado (sentimientos de inquietud en adultos y adolescentes. Con frecuencia tiene dificultad para jugar o realizar actividades de ocio tranquilamente.

Criterios del dsm IV para TDAH Hiperactividad/Impulsividad Con frecuencia está “haciendo algo”, o actúa como “movido por un motor”. Con frecuencia habla excesivamente. Con frecuencia salta a contestar aún antes de que se hayan terminado de hacer las preguntas. Con frecuencia tiene dificultades para esperar su torno. Con frecuencia interrumpe o se entromete en actividades de otros.

Criterios del dsm IV para TDAH Es necesario que estas actitudes hayan aparecido antes de los 7 años de edad. Que sean persistentes (más de 6 meses). Que estén presentes en mas de un escenario. Que obstaculicen el funcionamiento académico, social y familiar. Que no sean atribuibles a otra patología orgánica o psiquiátrica,

Tipos de tdah según el dsm iv-Tr Predominio desatento Predominio hiperactivos 6 o más de los 9 criterios de desatención Son los más escasos. Más frecuente en niñas. Mixto o combinado 6 de 9 criterios de hiperactividad/impulsividad. Se presenta en varones en los que no hay compromiso especial de la atención. El más frecuente, de predominio en varones

clínica Varía según el subtipo, la edad del niño, el grado de severidad y las condiciones medioambientales.

epidemiología Prevalencia 3-11% de la población general. 3-5% en niños de edad escolar. El TDAH es más frecuente en varones 3:1 TDAH tipo hiperactivo-impulsivo 4:1 TDAH tipo desatento 2:1 evidencias

Comorbidad del tdah Desorden de oposición desafiante 60% Desorden de ansiedad 25% Desorden de conducta 15% Trastornos depresivos 25% Trastornos de aprendizaje 20%

Regiones prefrontales del cerebro. etiología El trastorno básico está relacionado con el control inhibitorio y con los procesos de planificación, capacidad organizativa, perseverancia y atención selectiva. Regiones prefrontales del cerebro. Dopamina Serotonina

etiología Investigaciones realizadas indican que no existe un único factor que determine la expresión del TDAH. El TDAH puede considerarse como la vía común de una variedad de procesos complejos del desarrollo cerebral. Factores de riesgo Componente genético Lesiones traumáticas cerebrales TDAH

Pérdida de la asimetría normal. etiología IRM Pérdida de la asimetría normal. Menores volúmenes de la corteza prefrontal y los ganglios basales (5-10%) ricos en receptores de dopamina.

etiología PET Disminución significativa en el metabolismo de la glucosa en las áreas prefrontales La parte roja, anaranjada y blanca del cerebro del niño sin el trastorno nos indica que existe mucha más actividad ante una tarea que requiere atención continua.

etiología SPECT (Single Photon Emission Computed Tomografhy) Se hay visto disminución del flujo sanguíneo de las regiones estriatal y periventricular posterior, con hipoperfusión relativa de las regiones sensorimotoras.

etiología Los estudios existentes, no demuestran que el azúcar afecte la conducta o el rendimiento cognitivo de los niños.

dx Se basa en la presencia de los criterios antes descritos según diferentes observadores (padres y profesores). Examen neurológico Descartar otras patologías En la anamnesis: Determinar la severidad de los síntomas. El momento de la iniciación. Los escenarios en que son mas notorios. Grado de incapacidad que producen.

Los síntomas varían en las diversas etapas: dx Los síntomas varían en las diversas etapas: Edad preescolar Hiperactividad. Etapa escolar Mal rendimiento académico. Problemas de disciplina. Adolescencia Rebeldía Depresión Conductas oposicionales

Dx diferencial Problemas de audición. Visión alterada. Desnutrición. Problemas para expresar el lenguaje (dislexia) Disfunción tiroidea. Parásitos intestinales. Trastorno adaptativo. goldman

Estudios paraclínicos No existe una prueba específica de laboratorio que identifique con exactitud un niño con TDAH. EEG sólo esta indicado cuando se sospechan crisis epilépticas (focales completas, ausencia) que pudieran confundirse con los periodos de aislamiento del niño.

Estudios paraclínicos La Academia Americana de Pediatría recomienda que la regla de oro sigue siendo la investigación cuidadosa de los criterios establecidos por la Asociación Norteamericana de Psiquiatría, consignados en el DSM IV.

Estrategias educativas Tratamiento Farmacológico Estrategias educativas Estimulantes Antidepresivos Anticonvulsivos Antihipertensivos Tratamiento multimodal. Integra acciones médicas, farmacológicas y terapias de acuerdo a los déficits que se presentan.

Tx farmacológico (Estimulantes) Son los de primera línea en el manejo de la atención, hiperactividad/impulsividad. Disminuyen los síntomas en un 70-80% de todos los casos. Metilfenidato (Ritalin) Dextroanfetamina (Dexetrina) Pemolina (Cylert) D-1-dextroanfetamina (Adderal)

Tx farmacológico (Estimulantes) Metilfenidato 1° elección para iniciar el tratamiento. Se inicia con una dosis matinal de 0.3mg/kg/día y de acuerdo a la respuesta se aumenta la dosis en 2.5-5mg cada 1 o 2 semanas hasta lograr el efecto terapéutico o ante la aparición de efectos secundarios. No exceder 60mg/día 3-4 4-12 4-6 liberación inmediata prolongada mantenida

Tx farmacológico (Estimulantes) Metilfenidato Inicio de acción: 20-30 min Pico a las 2hrs Desaparece el efecto a las 4hrs La necesidad de más dosis depende de la intensidad de los síntomas y la respuesta obtenida No se recomienda la admón. despúes de las 5pm Solo se administra los días de colegio.

Tx farmacológico (Estimulantes) Metilfenidato Efectos Adversos: Son poco frecuentes. Cefalea Dolor abdominal Inapetencia Dificultad para conciliar el sueño La presencia de tics durante el Tx NO es una contraindicación absoluta para su uso.

Tx farmacológico (Estimulantes) Estudios recientes indican una relación inversa entre el Tx farmacológico y el riesgo posterior a abuso de drogas. Los niños con TDAH sin Tx farmacológico, tienen un riesgo mayor de utilización de drogas.

Tx farmacológico (antidepresivos) Imipramina, desipramina, bupropion. Su uso se restringe en niños con mayores problemas de comportamiento. Resultan ser menos efectivos que los estimulantes. Se han reportado algunos casos de muerte súbita, por lo que es necesario hacer una evaluación cardiológica previa al inicio del Tx.

Tx farmacológico (anticonvulsivos) Carbamazepina (50 a 800mg/día) No existen a la fecha estudios controlados que aseguren su efectividad en el Tx de TDAH.

Tx farmacológico (anticonvulsivos) Clonidina (0.10 a 0.3mg/día) Se reserva como un medicamento de 2° elección. Muestra menor efectividad que los estimulantes.

Tx no farmacológico Programas de entrenamiento de la atención. Programas de modificación de conducta. Programas de terapia conductual. Programas de entrenamiento de los padres Terapia de soporte. Es difícil evaluar su efectividad. Son inefectivas si se emplean sin combinación con fármacos.

Tx no farmacológico Además de educar a los padres, es necesario: Impulsarlos a modificar los patrones de conducta disfuncionales que se han establecido en el hogar. Estructurar las actividades diarias de la familia. Permite afrontar con éxito los desafíos que presenta la conducta de los niños con TDAH.

pronóstico Incierto. 22-85% de los niños que son válidamente calificados como TDAH lo seguirán siendo en la adolescencia. 40-50% lo seguirán siendo cuando sean adultos. Dentro de los farmacológicamente bien tratados el 38% serán catalogados como normales al final de un año de seguimiento.

pronóstico Indicadores de mal pronóstico: Nivel de inteligencia bajo. Problemas de aprendizaje. Malas relaciones interpersonales. Presencia de comorbilidades. Agravantes: Psicopatología en los padres Familias desorganizadas.

Bibliografía: “Guías de Pediatría Práctica basadas en la evidencia” Edit. Panamericana, S. Ucrós. A. Caicedo. Págs. 414-421 “Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría” Edit. Manual Moderno. José Oscar Morán Vázquez. Págs. 807-813 “Psiquiatría General” Edit. Manual Moderno. Howard H. Goldman. Págs. 491-495 “Principios de Neurología de Adams & Victor” Edit. McGrawHill. Págs. 511-513 “Las bases farmacológicas de la terapéutica Goodman & Gilman”. Edit. McGrawHill . Pág. 263 “Tratado de Pediatría Nelson” Kliegman. Edit. Elsevier Saunders. Págs 146-149