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Publicada porEfraín Marrufo Modificado hace 10 años
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TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN TRASTORNOS HIPERCINETICOS.
Mª D. Mojarro Práxedes. Dpto.Psiquiatría. (U.S.)
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BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO ¿Hiperactividad es un trastorno médico?
Padres: T.médico más que problema psicológico Profesionales: inseguridad acerca de los limites entre normalidad y anormalidad por la variabilidad social de las conductas aceptables.
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BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO Disfunción familiar ¿Causa o Efecto?
Padres: La disfunción familiar es el efecto de la hiperactividad del niño. Profesionales: La disfunción familiar puede ser el efecto de la conducta del niño, pero también su causa.
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T.HIPERCINETICOS Y CEREBRO
Disfunción en la neurotransmisión y el metabolismo catecolaminergico en el cortex prefrontal y en estructuras subcorticales asociadas. Dopamina, adrenalina, noradrenalina son importantes para el control ejecutivo, incluidas motivación y atención. La serotonina puede afectar la transmisión dopaminergica y , por tanto, la expresión del T.H.
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PSICOFARMACOS EN TRAST.HIPERCINÉTICOS
PSICOESTIMULANTES: METILFENIDATO (lib.Rápida y Prolongada) D-Anfetamina. Pemolina de Magnesio Sales mixtas (Adderall). ANTIDEPRESIVOS.(ANT, ISRS, Atomoxetina) NEUROLEPTICOS. ESTABILIZADORES DEL HUMOR,,etc.
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PSICOESTIMULANTES Los estimulantes incrementan los niveles de dopamina en reposo mediante: -Aumento directo de su liberación. -Bloqueo de su recaptación -Aumento de la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en el espacio sináptico y en los receptores de dopamina
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PSICOESTIMULANTES CONSIDERACIONES.
DESDE Estudios (N=5.899) PREESCOLARES (5) EDAD ESCOLAR (150) ADOLESCENCIA (7) ADULTOS (9) PRODUCCION ( Veces en 10 años). PRESCRIPCION ( 10 millones-1996)( ,90-95)
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PSICOESTIMULANTES CONSIDERACIONES.
Prescripción de metilfenidato en España. Entre los años 1992 y 2001 se ha multiplicado por 6 el uso del metilfenidato en España.
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Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
Prescripción de metilfenidato en España 4% Criado-Álvarez y Romo-Barrientos, Rev Neurol 2003; 37 (9):
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CAUSAS PROPUESTAS. MEJOR DETECCIÓN (2.3 1990-1995).
MAS CONCIENCIA PÚBLICA. POLITICA EDUCACIONAL. Niños Dificultosos. Síndrome. Abuso Adolescentes y Adultos.
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RELACION SOCIAL/FAMILIAR
EFECTOS CLINICOS. RESPONDEDORES 70-80%. SINTOMAS NUCLEARES. DÉFICIT COGNITIVOS. APRENDIZAJE. RELACION SOCIAL/FAMILIAR
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SINTOMAS NUCLEARES y asociados
EFECTOS CLINICOS. SINTOMAS NUCLEARES y asociados ACTIVIDAD. INQUIETUD MOTORA Conductas impulsivas. Conductas Agresivas.
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EFECTOS CLINICOS. SINTOMAS COGNITIVOS
PROCESAMIENTO INFORMACION. ATENCION AUTOCONTROL ESTRATEGIAS RESOLUCION PROBLEMAS
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EFECTOS CLINICOS. DESARROLLO ACADEMICO
ACTIVIDAD ATENCION IMPULSIVIDAD MEJORA CONDUCTAS MEJORA EL APRENDIZAJE
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RELACIONES FAMILIARES
MEJOR INTERACCIÓN PADRE E HIJO Mejor Tono Afectivo +Expresion Afecto Materno <Criticas Maternas. <Enfrentamientos Hnos. MAS IMPORTANTE EN REDUCIR RIESGO EN T.D. QUE DISMINUIR NIVELES DE ACTIVIDAD
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NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO
CRITERIOS DE USO: Ampliamente utilizado Trastornos PUROS. Edad >6 años. Vacaciones terapeuticas? Valorar su duración limitada. Valorar efectos secundarios.
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NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO
Eficacia posiblemente asociada a: Menor edad. Mayor severidad sintomática. Ausencia de síntomas emocionales y ansiosos.
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NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO
CRITERIOS DE USO: Control efectos secundarios. Lib.Rápida (5 mg; 10 mg,20 mg); dosis matutina, mediodia… Lib.Prolongada (18 mg, 36 mg,54 mg). dosis matutina. Aumento Gradual (5 mg.)
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NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO
CRITERIOS DE USO: administración oral. vida media corta 4-6 horas. eliminación completa en 24 horas. pico plasmático en 2-3 horas. Grandes variaciones individuales.
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Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
Administración oral Eliminación completa en 24 horas Pico plasmático en 2-3 horas Vida media de 4-6 horas Grandes variaciones individuales Respuesta lineal Respuesta umbral Respuesta cuadrática
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CONTRAINDICACIONES Sensibilidad a Psicoestimulantes. Glaucoma.
Enf. Cardiovascular. Hipertiroidismo. Hipertensión. Hª Abuso de drogas. Hª Familiar Gille de la Tourette
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CONTRAINDICACIONES < 6 AÑOS. TICS ¿? Depresión Severa.
Marcada Ansiedad. Psicosis.
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PROBLEMAS A SOLVENTAR Vida media corta
Fluctuaciones de los niveles plasmáticos. Incomodidad de administración. Cobertura parcial del dia.
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Tratamiento farmacológico del TDAH
La formulación Metilfenidato OROS Cubierta MPH Agujero por láser Compartimento MPH #1 Compartimento MPH #2 Cubierta externa Compartimento de empuje
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CONSIDERACIONES COMORBILIDAD. USO EN PREESCOLARES EFECTOS ADVERSOS.
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COMORBILIDAD TRASTORNO DISOCIAL/OPOSICIONISTA. TRASTORNO DEPRESIVO.
TRASTORNO DE ANSIEDAD. TRASTORNOS TICS. TRASTORNO APRENDIZAJE.
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Variabilidad Metodologica. <25KG.Dosis Única <15 mgr.
PREESCOLARES +Susceptibles a E.A. Gritos, irritabilidad, anorexia, letargia, estereotipias, dolor cabeza, sintomas abdominales. DEBIDO A: Variabilidad Metodologica. Escasa Información. <25KG.Dosis Única <15 mgr.
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EFECTOS ADVERSOS DOSIS DEPENDIENTE. COMIENZO TRATAMIENTO.
DISMINUYE AL AJUSTARSE. DOSIS OPTIMA 4-8 SEMANAS.
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EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES
ANOREXIA.(+ lib. Prolongada) INSOMNIO. IRRITABILIDAD. DOLOR GÁSTRICO. CEFALEAS.
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EFECTOS ADVERSOS MENOS FRECUENTES
Alteraciones del Humor. Vertigos. Ansiedad. Aumento T.A. Leucopenia. Sint. Psicóticos.
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EFECTOS ADVERSOS PREOCUPANTES
EFECTO REBOTE. DISMINUCION DEL APETITO DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO. PRECIPITAR, AUMENTAR TICS. ABUSO POTENCIAL.
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EFECTO REBOTE. DETERIORO CONDUCTA TARDE/NOCHE.
Inquietud e Inatención, Niveles altos de Hostilidad y labilidad Emocional. VARIABILIDAD CLINICA INTER E INTRASUJETO.
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EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO
DISMINUCION ALTURA POR PSICOESTIMULANTES. ACTUALMENTE: NO SE AFECTA LA ESTATURA FINAL. RELACIONADA CON T.H. MAS QUE CON FARMACO.
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SUPRIME EL APETITO SÍ , pero sólo en algunos pacientes:
-Recomendar un buen desayuno y cena. -Asegurar un buen aporte líquido. -Ajustar dosis si es preciso. -Al continuar no es tan grande.
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PRECIPITAR O AUMENTAR TICS.
OPINIONES CONTRAPUESTAS. CONTRAINDICADOS EN TICS O Hª G.TOURETTE. 20-25% S. TOURETTE SINT. T.H. NO DEFENSA ACTUAL ASOCIACIÓN.
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¿LLEVA AL ABUSO DE DROGAS?
-No hay ninguna prueba en este sentido. -Probablemente reduce el riesgo de abuso de alcohol y drogas (Wilens,2003). -Las formulaciones de acción retardada tienen aún menos riesgo de abuso.
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METODOLOGIA N=32 niños; Edad=5-15 años (X=8,51,ds=2,31).
Sexo: 74%varones, 26% mujeres. Dco: T.D.A.H. (DSM-IV) Instrumentos: ADHD Rating Scale-IV (Du Paul,1998) 18 items: 0(nunca),1(algunas veces),2(A menudo), 3(con mucha frecuencia) Sub.inatención,Hiperactividad/impulsividad, punt.Global (padres y profesores) Escala de Evaluación de Efectos Secundarios (Barkley,1998) (clínico) 17 síntomas (0 ausente—9 seria)
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METODOLOGIA TTº con metilfenidato liberación rápida:
-Evaluación por padres en: -Horas del mediodia. -Final de la tarde. -Fines de semana. -Evaluación por profesores en: -Primeras horas de la mañana. -últimas horas de la mañana. -Evaluación clínica Efectos Secundarios.
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METODOLOGIA TTº con metilfenidato liberación prolongada:
-Evaluación por padres en: -Horas del mediodia. -Final de la tarde. -Fines de semana. -Evaluación por profesores en: -Primeras horas de la mañana. -últimas horas de la mañana. -Evaluación clínica Efectos Secundarios.
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ADHD RATING SCALE-IV (DU PAUL,1998) PADRES (MEDIODIA)
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ADHD Rating Scale-IV.Padres (mediodia)
TEST WILCOXON LIB.RAPIDA LIB.PROLONG. SUBESCALA INATENCION P<0.001 SUB. HIPERACTIVIDAD/IMPUL P<0.001 PUNTUACIÓN GLOBAL P<0.002
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ADHD Rating Scale-IV Padres (tarde)
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ADHD RAting Scale-IV Padres (tarde)
TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION P<0.005 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.002 PUNTUACION TOTAL P<0.005
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ADHD RAting Scale-IV Padres (fin semana)
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ADHD Rating Scale-IV padres (fin semana)
TEST WILCOSON LIB.RAP LIB.PROL. SUB.INATENCION P<0.01 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.02 PUNTUACION GLOBAL P<0.01
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ADHD RAting Scale-IV padres global
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ADHD Rating Scale-IV Padres (global)
TEST WILCOXON LIB.RAP LIB.PROL. SUB.INATENCION P<0.001 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.0002 PUNTUACION TOTAL P<0.0001
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ADHD Rating Scale-IV Profesores (1ªhoras)
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ADHD Rating Scale-IV Profesores(1ª Horas)
TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION NS SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS PUNTUACION TOTAL NS
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ADHD Rating Scale-IV Profesores(1ª Horas)
TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION NS SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS PUNTUACION TOTAL NS
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ADHD Rating Scale-IV Profesores (últimas horas)
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ADHD Rating Scale-IV Profesores(últimas horas)
TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION P<0.006 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.03 PUNTUACION TOTAL P<0.006
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Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)
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Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)
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Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)
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Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)
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CONCLUSIONES LIMITACIONES DEL ESTUDIO: -Tamaño de la muestra. -Distintas dosis de ttº. -ttº concomitantes. Los padres encuentran mayor eficacia clínica con MPH de L.Prolongada. Los profesores a primeras horas de la mañana no encuentran diferencias. A última hora sí. No existen diferencias en cuanto a efectos secundarios entre ambos farmacos.
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ANTIDEPRESIVOS
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Atomoxetina: Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina
Vida media ~5 horas (95% de los pacientes) La eficacia observada con una sola toma diaria sugiere que: Los efectos terapéuticos persisten tras la metabolización del fármaco y/o La concentración cerebral difiere de la concentración plasmática
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Cambios medidos por la ADHD-RS-IV
Atomoxetina Cambios medidos por la ADHD-RS-IV Kratochvil et al., 2001
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Atomoxetina Kratochvil et al., 2001
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Atomoxetina ADHD-RS-IV VERSIÓN PROFESORES Weiss et al., 2003
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Reboxetina Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina
Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y α1 y 2 adrenérgico Vida media en plasma de 4 a 19 horas
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ISRN SUBESCALAS Respuesta definida como una disminución de al menos un 30% entre la puntuación inicial y la final en la escala ADHD-RS-IV (total y subscalas) Herreros et al., 2003
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OTROS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS , TETRACICLICOS, Imipramina.
Desipramina (cardiotoxicidad) INDICACIONES: No respuesta a psicoestimulantes. Efectos adversos con Psicoestimulantes. Asociado a Depresión. Tics. (maprotilina)
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ANTIDEPRESIVOS BUPROPION: Mejora Hiperactividad, impulsividad
cognición , = efectivo que MPH Agrava Tics, Rash. VENLAFAXINA: Mejora atención y concentración.
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ANTIDEPRESIVOS I.S.R.S. Fluoxetina. Paroxetina.
Puede desinhibir y aumentar la actividad. Síndrome Amotivacional. Activación de probl. de conducta.
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NEUROLEPTICOS CLASICOS: Clorpromazina. Haloperidol. Tioridazina.
ATIPICOS: Risperidona. (mejora sintomas cognitivos).
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TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST:DISOCIAL
CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST:DISOCIAL Metilfenidato SI: Síntomas T.H. =Síntomas de conducta. Neurolepticos Atípicos Risperidona. Neurolepticos Típicos Tioridacina, Properidiacina Carbamacepina
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TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.ANSIEDAD
CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.ANSIEDAD < RESPUESTA A METILFENIDATO. SI: Síntomas de T.H. = Síntomas Ansiedad MPH + Psic. SI sint.Ansiedad = MPH + ISRS
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TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO
CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO SI T.D. es Diagnostico Primario o Presenta síntomas Graves (sint.psicóticos, suicidio, vegetativ) TRATAR CUADRO DEPRESIVO
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TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO
CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO SI T.D. no es severo o no es primario METILF. SI Síntomas T.H. Síntomas T.D =Síntomas T.D METIL. + PSIC.+ISRS
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