El adolescente hiperactivo: psicopatología y entorno Francisco Sánchez Óscar Herreros Hospital Universitario de Canarias

TDAH__________________ El TDAH es el trastorno de conducta más comúnmente diagnosticado en la infancia. A pesar del dramático incremento de las investigaciones realizadas en relación con su valoración, diagnóstico y tratamiento, todavía existen importantes controversias. En 1998, el NIH realizó una Consensus Development Conference donde se alcanzaron una serie de puntos de consenso.

CD Conference. 1998______ Hay evidencias de que el TDAH, definido por el DSM-IV, es un diagnóstico válido. Aunque las evidencias soportan la idea de que los síntomas del TDAH tienen su base en el SNC, tales relaciones no constituyen una prueba de que el TDAH refleje un estado biológicamente alterado. El TDAH es una condición que afecta gravemente a la vida personal y social de muchos individuos. Aunque los psicofármacos y la terapia de conducta se han demostrado útiles, las evidencias predominantes indican que la medicación sea, quizá, más efectiva. La fragmentación del cuidado y la falta de coordinación entre las estructuras asistenciales y sociales hacen que el diagnóstico y el tratamiento sean menos efectivos.

TDAH. General___________ Es un trastorno psiquiátrico: Específico, Heterogéneo, Serio/Grave, Que afecta a muchos niños, adolescentes y adultos Que necesita ttº específico.

Impacto socio-sanitario del TDAH SISTEMA DE SALUD 50%  accidentes de bici 33%  visitas a Urgencias 2-4x accidentes de coche SOCIEDAD 2x abuso de drogas Debut más precoz Peor evolución adulta FAMILIA 3-5x  separación parental 2-4x  peleas entre hermanos ESCUELA/TRABAJO 46% expulsados 35% abandonos Peor estatus laboral Mayor absentismo Menor productividad Mash & Johnston 83; Brown & Paccini, 89; Barkley et al., 90; Barkley et al., 91; Barkley et al., 93; Pomerleau et al., 95; Wilens et al., 95; NHTSA, 97; Manuzza et al., 97; Biederman et al., 97; DiScala et al., 98; Noe et al., 99; Liebson et al., 01

Conceptos actuales CIE-10 (1992) DSM-IV (1994) Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Trastornos hipercinéticos (F90) Trastorno de la actividad y la atención (F90.0) Trastorno hipercinético disocial (F90.1) Otros trastornos hipercinéticos (F90.8) Trastorno hipercinético sin especificación (F90.9) DSM-IV (1994) Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia: Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

¡No todos los niños con TDAH son hiperactivos! Conceptos actuales ¡No todos los niños con TDAH son hiperactivos! 2/3 grupos de síntomas: Hiperactividad/Impulsividad Inatención 3 Subtipos de TDAH Predominantemente hiperactivo-impulsivo Predominantemente inatento Combinado (“Hiperactivos - CIE-10”)

Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10 Déficit de atención A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades A menudo (tiene dificultades para mantener) (no mantiene) la atención en tareas o en actividades lúdicas A menudo parece no escuchar (cuando se le habla directamente) (lo que se le dice) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el lugar de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a una incapacidad para comprender instrucciones)

Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10 Déficit de atención A menudo (tiene dificultad) (presenta alteración) para organizar tareas y actividades A menudo evita, (o muestra una aversión fuerte) le disgusta (o es renuente en cuanto a dedicarse a) tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p.ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes A menudo es descuidado en las actividades diarias

Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10 Hiperactividad A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) A menudo (hace demasiado ruido sin motivo o) tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio A menudo ‘está en marcha’ o suele actuar como si ‘tuviera un motor’. Exhibe un patrón persistente de actividad motora excesiva que no se modifica sustancialmente por el contexto o exigencias sociales

Síntomas esenciales DSM-IV/CIE-10 Impulsividad A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas A menudo tiene dificultades para guardar su turno. A menudo no espera en la cola o no guarda su turno en juegos o situaciones de grupo A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p.ej., se entromete en conversaciones o juegos) A menudo habla en exceso (sin una respuesta apropiada a las limitaciones sociales)

Criterios diagnósticos: número de síntomas necesarios El DSM-IV requiere que estén presentes al menos 6 de 9 de los síntomas tanto para el subtipo con predominio del déficit de atención como para el subtipo hiperactivo-impulsivo (requiere una combinación de ambos tipos de síntomas para el subtipo combinado) Los criterios de la CIE-10, en comparación con el subtipo combinado del DSM-IV, son menos estrictos con respecto al número de síntomas necesarios, pero más estrictos en cuanto a la disfunción/ubicuidad Tanto los criterios de la CIE, como los de la DSM, se redactaron pensando en los niños

Criterios adicionales (1) Duración: los criterios sintomatológicos deben haber persistido al menos durante los últimos 6 meses Edad de inicio: algunos síntomas deben haber estado presentes antes de los 7 años Generalizado: ha de estar presente algún grado de disfunción debida a los síntomas en dos o más situaciones (p.ej., escuela, trabajo, hogar)

Criterios adicionales (2) Disfunción: los síntomas deben ser causa de una disfunción significativa (social, académica, laboral) Nivel de desarrollo: los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad y CI Criterios de exclusión: los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

Criterios adicionales (3) Las variaciones de la conducta dependen del contexto Los criterios son más adecuados para niños varones con edades entre los 6 y los 12 años de inteligencia normal Los criterios son menos aplicables, por tanto, a niñas, prescolares, adolescentes, adultos y personas con retraso mental

DSM-IV: advertencias para su uso Los criterios son directrices, y su utilización requiere un entrenamiento especial Es un consenso, y no incluye la totalidad de las situaciones clínicas posibles Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina Diagnóstico dimensional versus categorial Manual DSM-IV, 1994; DSM-IV-TR, 2002.

Fue considerado un Trastorno Disocial en niños de corta edad, pero actualmente se diagnostican y tratan más: Mujeres (Biederman 1999, Gaub 1997, Arnold 1996) Adolescentes (Barkley 1990, Biedermann 1996) Adultos (Bidermann 1993, Millstein 1997, Spencer 1994)

Biederman et al., Am J Psychiatry 2000; 157: 816-818 Frente a esta presentación clínica habitual, su persistencia en el tiempo más allá de la adolescencia, muchas veces en niveles sintomáticos por debajo del umbral diagnóstico, ha llevado a replantear la aplicabilidad clínica de los procesos diagnósticos exclusivamente basados en los manuales diagnósticos para rangos de edad fuera de los 6-12 años (y en niñas). Biederman et al., Age-Dependent Decline of Symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Impact of Remission Definition and Symptom Type. Am J Psychiatry 2000; 157: 816-818. Biederman et al., Am J Psychiatry 2000; 157: 816-818

Continuidad del TDAH Prevalencia del 5% en adolescentes y adultos, muchos de ellos sin hiperactividad (Barkley, 90; Carlson, 97) Persisten más del 50% en la edad adulta, aunque a menudo se expresan con un perfil cambiante de síntomas complejos (Millstein, 97; Biederman, 98) Persistencia del déficit de atención en la adolescencia y vida adulta, con menor persistencia de problemas significativos de hiperactividad e impulsividad (Achenbach, 95)

Adolescencia Los estudios de seguimiento han identificado tres subgrupos: Sujetos con pocos problemas: 10-20% Sujetos que continúan presentando síntomas y problemas sociales, académicos y emocionales: 70% Sujetos con conducta antisocial: 25% (Barkley 1990, Cantwell 1989, Gittelman 1985, Weiss 1971)

Adolescencia Las evoluciones negativas están vinculadas con la continuidad y persistencia de los síntomas. La combinación de TDAH, Trastorno Antisocial y Abuso de Sustancias continuado tienden a concentrarse en los mismos sujetos.

Adolescencia El subtipo inicial de TDAH puede ser predictivo de evoluciones diferentes: El grupo H-I más problemas de Conducta y Antisociales a más largo plazo. El grupo SIN H-I más Trastornos del Ánimo y dificultades afectivas, particularmente T. de Ansiedad

Adolescencia La Psicopatología Paterna puede contribuir a una evolución adulta más negativa. Una Buena Salud Mental Paterna puede contribuir a una evolución más positiva (Hechtman 1984, Offord 1992, Fischer 1993, Herrero 1994).

Adolescencia Los niños con TDAH presentan un incremento del riesgo de accidentes (bicicletas o peatones) (DiScala 1998, Jenssen 1988, Liebson 2001). Los Adolescentes con TDAH tienen de dos a cuatro veces más posibilidades de sufrir un accidente de tráfico (Barkley 1996, Cox 2000)

Adolescencia El nivel de actividad o el sentimiento de intranquilidad, de impulsividad y de falta de atención, persiste contra lo esperado para la edad Los adolescentes con TDA sin Hiperactividad continúan presentando un patrón de distracción y olvidos característicos

Adolescencia Las conductas asociadas al TDAH se mezclan con los cambios psicológicos propios de la Adolescencia: La Búsqueda de la Identidad El Desarrollo de la Independencia La Aceptación de los compañeros El Desarrollo de Relaciones Afectivas Significativas Los Cambios en el desarrollo Físico Los Impulsos Sexuales La Toma de Decisiones en cuanto al estudio o trabajos futuros

Adolescencia Continúan presentando: Problemas de Adaptación en el colegio Fracaso Escolar Pobres relaciones con sus pares Baja Autoestima.

Adolescencia Las expectativas de los maestros son mayores Las asignaturas son dadas por distintos profesores y les cuesta más organizarse para responder a los distintos estilos de los maestros Se cuestiona a la autoridad y se busca la aceptación de los compañeros mediante conductas de llamada de atención

Adolescencia Es frecuente que jóvenes con TDAH pasen por etapas de Depresión Son más vulnerables por compañeros con problemas de conducta antisocial Mayor probabilidad de ser expulsados o de abandonar el colegio Empiezan a fumar, beber alcohol o consumir drogas ilegales

Desenlaces que debemos prevenir Autoestima empobrecida Fracaso escolar Cambios repetidos de colegio Dificultad para relacionarse Discordia familiar Depresión Uso de alcohol o de drogas ilícitas Actos delictivos Accidentes de coche

GRACIAS POR SU ATENCIÓN