Infección de tracto urinario en pediatría

DEFINICIÓN La infección urinaria eslainvasión y colonización del tracto urinariopor microorganismos, que puede comprometer el riñón, la vegiga y los ureteres, acompañada de signos y síntomas de la enfermedad. *Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

ETIOLOGÍA Germenes gram(-) Echerichea Coli Klebsiella Proteus Pseudomona Germenes gram(+) Stafilococo aureus Stafilococo epidermidis Enterococo Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

 El estaflococo coagulasa negativo puede originar ITU en recién nacidos y el Staphylococcus saprophyticus en mujeres jóvenes y adolescentes.  Lasinfeccionescausadaspor gérmenesdistintos aE.coliseconsideran “ infeccionesatípicas ”ytienenmásriesgodeacompañarsedepatología subyacente  LosadenovirusyelvirusBKsoncausafrecuentedecuadrosde cistitis hemorrágica, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos Protocolo de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2014

PATOGENIA Las vías de infección del tracto urinario son: Vía ascendente: mucho mas frecuente Vía hematógena o sepsis urinaria en recién nacidos y lactantes pequeños Directa por invasión atraves de traumatismo en vías urinarias * Narciso Ferrero, Conceptos de Pediatría, Corpus Editorial 5ta Edición, Argentina 2013 Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

Anomalías del tracto urinario que favorecen el enlentecimiento del flujo urinario, incluyendo el RVU dilatado r  Fimosis en lactantes varones  Disfunción del tracto urinario inferior  Estreñimiento  Presencia de RVU de alto grado  ITU Recurrente Protocolo de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2014 FACTORES DE RIESGO

Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

Protocolo de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2014 SIGNOS Y SÍNTOMAS

EXPLORACIÓN FÍSICA  Doloropresenciademasas(vesicalorenal)conla palpación abdominal  Apreciar alteraciones en los genitales externos (fimosis, balanitis, vulvovaginitis, dermatitis del pañal…) Protocolo de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2014

INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA Pacienteconcompromisotoxico-infeccioso,fiebre,vómitos persistentes, deshidratación severa o moderada Acompañan a las anomalías estructurales, funcionales, la presencia de extraño como sonda uretral o ureteral permanente o procesos comórbidos (inmunosupresión, cola genopatía, diabetes)* INFECCIÓN URINARIA NO COMPLICADA Paciente febril, pero no en estado toxico – infeccioso, puede tolerar la vía, hidratado, o tiene leves signos de deshidratación *Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed CLASIFICACIÓN

INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE Cuando se producen 2 o mas episodios de infección en 6 meses Dos o mas episodios de infección urinaria alta, o infección urinaria alta mas una baja o tres infecciones urinarias bajas* BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Tiene como requisitola ausenciade síntomas locales o sistémicos y 2 urocultivos positivos *Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

PIURIA SIGNIFICATIVA La presencia de mas de 4 piocitos por campo microscópico PIELONEFRITIS AGUDA O ITU ALTA* Es la infección del parénquima renal *Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

laformamásgrave deITU,eslainfección que compromete el parénquima renal. Presenta síntomas sistémicos como fiebrealta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar, vómitos y mala tolerancia oral. Los elementos clínicos que sugieren pielonefritis son fiebre y dolor lumbar, incluso en un paciente pediátrico se debe SOSPECHAR PIELONEFRITIS solo con la presencia de fiebre alta. Cecilia Perret, Manual de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2018

Es más frecuente en mujeres mayores de 2 años (antes es difícil de hacer el diagnóstico porque no tienen control de esfínter y no se puede determinar si tienen disuria, poliaquiuria o tenesmo). Lospacientesrefierensíntomaslimitadosa in fl amaciónlocal tales como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, orina turbia o de mal olory molestias abdominales bajas Cecilia Perret, Manual de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2018 CISTITIS O ITU BAJA Es la infección urinaria localizada en la vejiga

ITU PERSISTENTE Presenciadelmismogermenen urocultivoluegodeconcluidoel tratamiento ITU RECAÍDA Cuando el episodio de infección urinaria corresponde al mismo germen a 6 semanas de concluido el tratamiento Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

Cuadrofebril severo, urinario disminuido, presencia de masa abdominal o flujo vesical, creatinina alta,septicemia, respuesta antibiótica inadecuada hasta las 48horas o ITU causada por un germen distinto a E. Coli Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. ITU ATÍPICA

REINFECCIÓN Eslareiteracióndelepisodioporun agentebacterianodiferentedel primero. RECIDIVA Es la reiteración del episodio por el mismo germen, igual serotipo, luego de 2 meses de concluido el tratamiento Narciso Ferrero, Conceptos de Pediatría, Corpus Editorial 5ta Edición, Argentina 2013

RN – 2 AÑOS Hipotermia Hipertermia Retardo en el crecimiento Vomito diarrea irritabilidad Ictericia somnolencia Orina fétida Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed DIAGNOSTICO

2 – 6 AÑOS Dolor abdominal Vomito, diarrea, constipación Fiebre Orina fétida Retardo en el crecimiento Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

6 – 12 AÑOS Disuria Polaquiuria Dolor abdominal anormal Vaciado vesical (incontinencia o enuresis secundaria) Orina fétida Puño percusión positiva Fiebre Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

MAYOR A 12 AÑOS Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed Disuria Polaquiuria Dolor abdominal Orina fétida Fiebre

Narciso Ferrero, Conceptos de Pediatría, Corpus Editorial 5ta Edición, Argentina 2013

LABORATORIO

MÉTODOS DE COLECCIÓN DE MUESTRA DE ORINA Orina  Leucocituria mas de 4 leucocitos por campo  Hematuria 5 o mas glóbulos rojos por campo  Cilindros leucocitarios  Nitritos  Piuria  Bacteriuria Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

HEMOGRAMA Leucitos con neutrofilia y desvió a la izquierda Velocidad de eritrosedimentacion elevada Leucocitosis > mm3 en ITU alta* VES > 35mm* * Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

PROTEÍNA C REACTIVA Mayor de 60mg/dl PCR > 20mg/dl sensibilidad 62% y especificidad 34%* * Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

UROCULTIVO  Presencia de colonias en orina recogida por recolector o cualquier numero de colonias en orina recogida por punción vesical  La recolección de orina es crucial y existen 4 métodos:  Bolsa recolectora que se adhiere al perineo  Aspiración suprapubica  Micción espontanea de chorro medio  Por cateterismo vesical Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

ESTUDIOS POR IMÁGENES Ultrasonografia renal al 2do a 3° día de tratamiento Cistouretrograma miccional Gammagrafía renal, con reflujo vesicouretral al año Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015

AFECTACIÓN DEL PARÉNQUIMA RENAL Leucocitosis VES acelerada PCR elevada Cilindros leucocitarios Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.

Para el tratamiento antibiótico empírico de la ITU afebril, parece adecuado utilizar amoxicilina-clavulánico, fosfomicina, nitrofurantoina o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) En cambio, para el tratamiento antibiótico empírico de la ITU febril podrían utilizarse cefalosporinas de 3° generación por vía oral o parenteral y como alternativa, amoxicilina-clavulánico o un aminoglucósido, administrado en una dosis única diaria Protocolo de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2014 TRATAMIENTO

Protocolo de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2014

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO  La duración recomendada del tratamiento antibiótico para ITU febriles es de días.  Enniñoscon infecciónurinariaafebril ode víasbajas, sonaceptables  pautascortasdetratamiento de3-5díasdeduración, salvoepisodios  recidivantes o en menores de dos años donde se recomiendan pautas de días Protocolo de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2014

TERAPIA ANTIMICROBIANA se debe cubrir la E. coli. con terapia antibiótica, puede administrarse vía oral o endovenosa El tratamiento tiene una duración de 7 a 10 días. Cecilia Perret, Manual de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2018

ANTIBIÓTICOS V.O. Cecilia Perret, Manual de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2018 Cefradoxilo mg/kg/día cada 12 horas por 7 a 10 días Cefuroximo 30 mg/kg/día cada 12 horas por 7 a 10 días En ITU baja: Nitrofurantoína 5 a 7 mg/kg/día cada 6 a 8 horas por días. Este medicamento no se utiliza en paciente con ITU alta o en menores de 3 meses de edad.

ANTIBIÓTICOS E.V. Cecilia Perret, Manual de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2018 Cefotaxima 100 – 150 mg/K/día c/6 – 8 h Amikacina 15 mg/K/día en 1 o 2 dosis Gentamicina 5 – 7 mg/K/día en 1 o 3 dosis Si el gram de orina muestra cocáceas gram positivas en cadena o pares, se debe agregar ampicilina 200 mg/kg/día cada 6 horas por sospecha de Enterococo.

 Enfermedades febriles y/o gastrointestinales Tuberculosis renal Balanopostitis Vulvovaginitis Malformaciones de vías urinarias Síndrome nefrótico Glomerulonefritis Apendicitis aguda Enfermedad renal quística Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sepsis Absceso renal Pionefrosis Pielonefritis o cistitis enfisematosa Pielonefritis xantogranulomatosa Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica (asociado a uropatia) Hipertensión arterial Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. COMPLICACIONES

Menores de 3 meses Urosepsis Antecedente de malformaciones urinarias IU febril con afectación del estado general a cualquier edad IU atípica IU complicada Paciente inmunodeprimido Fracaso de tratamiento ambulatorio (fiebre persistente) Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. Dificultad para la administración vía oral de medicamentos (ej. hiperémesis) Incertidumbre para cuidados domiciliarios del paciente (riesgo social) IU de adolescente embarazada

ALTA HOSPITALARIA Hasta que el paciente permanezca 24 – 48 horas afebril, sin uso de antipirético ALTA DE CONTROL AMBULATORIO IU alta complicada, atípica o recurrente controlada Sin uropatia ni deterioro de función renal luego de 12 meses de seguimiento Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. CRITERIOS DE ALTA

HOSPITAL DE 3ER NIVEL O NEFRÓLOGO PEDIATRA Lactantesoniñosmayorescon ecografía renal alterada o sospechosa de alteración orgánica o funcional de la vejiga Paciente con reflujo vesico ureteral o malformación del tracto urinario Paciente con función renal anormal Nefropatía de reflujo ( cicatrices renales) en estudio gammagrafico realizado ITU por gérmenes no habituales (ej. Pseudomona, candida, etc) ITU recurrente que no se resuelve en el primer año Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. CRITERIOS DE REFERENCIA

Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses Nutrición adecuada Micciones frecuentes y completas Aseo genital adecuado Uso de prendas interiores holgadas de algodón Desparasitación Vitamina A una mega dosis cada 6 meses Detección temprana de malformaciones urinarias Evitar uso indiscriminado de antibióticos Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud. PREVENCIÓN

BIBLIOGRAFÍA  Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed  Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición  Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.  Cecilia Perret, Manual de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile, 2018  Protocolo de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2014  Narciso Ferrero, Conceptos de Pediatría, Corpus Editorial 5ta Edición, Argentina 2013