Módulo de Nefrología – Medicina B (2014)

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1 Módulo de Nefrología – Medicina B (2014)
Módulo de Nefrología – Medicina B (2014). Tratamiento de la infección urinaria (IU). Infecciones urinarias bajas. Infección urinaria alta (pielonefritis aguda). Situaciones especiales.

2 Infecciones urinarias bajas (IUB).
Cistitis aguda en la mujer. Cistitis aguda recurrente en la mujer. Cistitis aguda en el varón. IUB no complicadas / IUB complicadas.

3 IU complicada. Cualquier IU asociada a las siguientes condiciones:
Diabetes. Embarazo. Inmunosupresión. Antecedentes de pielonefritis en el último año. Duración de los síntomas mayor a 7 días. Insuficiencia renal. Obstrucción urinaria. Anormalidades anatómicas o funcionales del árbol urinario. Sonda urinaria, stent, nefrostomía, instrumentalización urológica reciente. Infección adquirida en el hospital. Germen resistente. Antecedente de infección urinaria en la infancia.

4 Patógenos de la cistitis aguda.
El 95% de las infecciones son monomicrobianas. E. coli % Klebsiella spp. 5-10% Proteus spp. 5% S. saprophyticus % Enterococcus spp. 5 % Otros 5 %

5 Uso racional de ATB. Factores a tener en cuenta:
Antecedentes y circunstancias del paciente. Eficacia terapéutica. Riesgo de efectos adversos. Prevalencia de la resistencia microbiana. Impacto ecológico (flora / inducción de resistencia). Costo. Disponibilidad.

6 Tratamiento de la cistitis no complicada en la mujer (I)
Nitrofurantoína VO: 100g cada 12 horas durante 5 días. Buena eficacia clínica. Escasa resistencia. Mínimos efectos adversos. Económica. Contraindicada si el clearence renal es inferior a 60 ml /minuto. No usarla ante la sospecha de pielonefritis.

7 Tratamiento de la cistitis aguda no complicada (II).
Trimetoprima / sulfametoxazol (TMP-SMX) VO: 160 / 800 mg cada 12 horas durante 3 días. No usar: en pacientes alérgicos a las sulfas, si la tasa de resistencia local supera el 20 % o si fue empleada para tratar otra cistitis en los 3 meses previos.

8 Uso de otros medicamentos en la cistitis no complicada.
Fosfomicina: dosis única de 3 g. por VO. Excelente perfil terapéutico, pero en nuestro país no hay preparados disponibles para su uso en adultos. Quinolonas: constituyen una buena opción de tratamiento pero su empleo debería reservarse a cuadros infecciosos más importantes. Betalactámicos: amoxicilina + clavulánico o cefaclor (7 días de tratamiento). La cefalexina y el cefadroxilo también son alternativas útiles en algunos casos (7 días de tratamiento). No usar la ampicilina ni la amoxicilina de forma empírica por la elevada resistencia microbiana a esos antibióticos.

9 Tratamiento de la cistitis aguda complicada.
Quinolonas VO: norfloxacina 400 mg cada 12 hs. o ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. o levofloxacina 750 mg cada 24 hs. durante 5-14 días. Tratamiento parenteral (intolerancia oral / gérmenes multiresistentes): ciprofloxacina, ceftriaxona, amoxicilina/ sulbactam, carbapenem.

10 Consideraciones especiales sobre las fluoroquinolonas.
Prolongación del intervalo QTc. No deben ser administradas en pacientes que reciben antiarritmicos Clase I y III, con trastornos de conducción o que reciben otros medicamentos que prolongan el intervalo QTc o que inducen bradicardia (precaución en pacientes añosos). . Riesgo de artropatía en niños y adolescentes. No deben ser suministradas de manera rutinaria en personas menores de 18 años o en embarazadas o en mujeres en lactancia. Tendinitis /ruptura tendinosa sobre todo en personas mayores.

11 Cistitis aguda en el varón.
TMP-SMX 160/ 800 cada 12 horas o ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas (o 1000 mg una vez al día). Diagnósticos diferenciales antes de iniciar el tratamiento: a) prostatitis aguda (fiebre-escalofríos- dolor pelviano o perineal- signos de retención urinaria baja), b) uretritis aguda (descarga uretral – lesiones ulceradas en el pene). Ambas condiciones requieren tratamientos específicos. En las cistitis agudas del varón conviene no usar betalactámicos o nitrofurantoína porque tienen poca efectividad en caso de prostatitis oculta.

12 Tratamiento de la pielonefritis aguda: puntos básicos.
En todos los pacientes con sospecha de pielonefritis aguda se debe realizar de inmediato un urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. El tratamiento inicial depende de la severidad del cuadro, de la prevalencia de gérmenes resistentes en la comunidad y de los antecedentes del paciente. El manejo ambulatorio es aceptable siempre y cuando el enfermo presente un cuadro leve a moderado y que puede ser vigilado de cerca.

13 Tratamiento ambulatorio de la pielonefritis aguda.
Las quinolonas por vía oral constituyen el tratamiento más recomendable para el manejo ambulatorio de los pacientes con pielonefritis: ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas o levofloxacina 750 mg cada 24 hs. por 7-14 días. El empleo de la asociación trimetropina + sulfametoxazol (TMS) 160 / 800 mg es discutible. La falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento obliga a la reevaluación clínica del paciente y a realizar un estudio por imágenes (eco o TAC).

14 Tratamiento de la pielonefritis internada.
Quinolonas por via IV: ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs. o levofloxacina 750 mg cada 24 hs. Ceftriaxona 1 g. IV cada 24 hs. Aztreonam 1 g IV cada 8-12 hs. (opción en caso de alergia a betalactámicos). Duración total del tratamiento: 14 días.

15 Tratamiento de la pielonefritis (inmunosuprimidos / drenaje urinario incompleto).
Ampicilina – sulbactam: 1.5 g IV cada 6 horas. Ticarcilina – clavulánico: 3.1 g IV cada 6 horas. Piperacilina – tazobactam g. IV cada 6 horas. Meropenem: 500 mg IV cada 8 horas. Imipenem: 500 mg IV cada 8 horas. Doripenem 500 mg IV cada 8 horas. Duración total del tratamiento: 14 días.

16 Situaciones especiales.
Infecciones recurrentes en la mujer Embarazo. Sondas / catéteres urinarios.

17 Infecciones urinarias recurrentes en la mujer joven.
Definición: 2 episodios en 6 meses o ≥ 3 en un año. Manejo: - Medidas no farmacológicas. - Auto-tratamiento. - Profilaxis continua.

18 IU durante el embarazo. Bacteriuria asintomática: tratamiento de 3-5 días con nitrofurantoína 100 mg VO cada 6 hs. o fosfomicina 3 g VO única dosis Cistitis aguda: tratamiento de 7 días con amoxicilina - clavulánico 500 mg VO cada 8 hs. o cefalexina 500 mg VO cada 6 hs o nitrofurantoína 100 mg VO cada 6 hs. o fosfomicina 3 g VO dosis única. Pielonefritis: tratamiento de días con ceftriaxona 1 g IV cada 24 hs. o ampicilina - sulbactam 3 g IV cada 8 hs. Rotar a VO al cabo de hs. si la evolución clínica fuere buena. Recordar: el TMP-SMX está contraindicado durante el embarazo y las fluroquinolonas debe evitarse.

19 IU en pacientes con sonda urinaria.
La IU es la causa más frecuente de infección nosocomial y se asocia generalmente al uso de sondas urinarias. La presencia de bacterias en el catéter urinario no indica necesariamente una IU. IU asociada a catéter: cuadro clínico compatible con ese diagnóstico (fiebre / dolor hipogástrico o lumbar / síntomas gastrointestinales / sepsis o bacteriemia sin otro foco) + el aislamiento de un patógeno predominante ≥ 102 UFC/ml (bacteriuria significativa).

20 Patógenos de IU en los pacientes sondados.
Enterobacterias Pseudomonas S. epidermidis Enterococcus spp. Candida Providencia* Morganella* * sondaje urinario mayor a 30 días.

21 IU en pacientes con sonda urinaria.
Condición Elección del antibiótico Vía de administración Duración del tratamiento Sin sospecha de bacteriemia ni empleo previo de antibióticos Adecuada a la institución Oral 7 a 10 días Con sospecha de bacteriemia IV inicial – pasar a vía oral según la evolución clínica y el germen aislado. 7 a 14 días