IVU EN PEDIATRIA GABRIEL ANGEL CASTRO. Colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismospatógenos,especialmentebacterias,que.

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1 IVU EN PEDIATRIA GABRIEL ANGEL CASTRO

2 Colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismospatógenos,especialmentebacterias,que habitualmente provienen de la región perineal (vía ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de infección por vía sistémica (vía hematógena) o directa (cirugías urológicas, traumas abdominales, etc.) San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243 Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013

3 2-8% padecen un episodio de IVU en los primeros 10 años de vida Al finalizar edad pediátrica 8-10% de niñas y 2- 3 % de niños ha tenido una IVU 0-6 meses : > fr. varones.> 6 meses: > fr. En niñas Pielonefritis:> fr.En < 12 meses. San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243 Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013

4 RVU se detecta en el 30-40% de pacientes < 2 años tras su primera IVU RVU se detecta en el 20-25% de niñas escolares con IVU recurrentes 6-15% de pacientes < 2 años desarrollan cicatriz renal tras el primer episodio de Pielonefritis 10-20% de pacientes con cicatriz renal desarrollan HTA, Proteinuria, ERC San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243 Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013

5 IVU ALTA: Infección que afecta el parénquima renal (Ureteritis, Pielonefritis) IVU BAJA: Infección que afecta el tracto urinario inferior (Uretritis, Cistitis) IVU SINTOMATICA: Bacteriuria Significativa + Leucocituria + Signos y síntomas IVU ASINTOMATICA: Bacteriuria Significativa sin Signos ni Síntomas (Bact. Asintomática ) San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243 Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013

6 Recidivas Nuevo episodio por misma especie, biotipo y serotipo Reinfección Nuevo episodio debido a otra especie o biotipo o serotipo IVU RECURRENTES: > De 3 ITU en 1 año San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243 Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013

7 San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243 Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 19 ed. 2013

8 San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243 Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004

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10 síntomas La sospecha de ITU se establece en base a una HC sugerente Presentación varía: Edad, Lugar de la infección Capacidad del niño para verbalizar sus Capacidad para controlar esfínteres

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13 SE PUEDE CONSIDERAR UN UROANÁLISIS SOSPECHOSO DE ITU ANTE LAS SIGUIENTES SITUACIONES: pH alcalino. Disminución de la concentración. ≥ 5 leucocitos/campo en orina no centrifugada y ≥ 10 leucocitos/campo en orina centrifugada. Bacteriuria ++ Nitritos positivos. Estereasa leucocitaria. Gram de orina sin centrifugar positivo.

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15 Son las IU de vías altas Fiebre > 38.5°CEdad < de 2 añosMal estado general Aspecto toxicoDeshidratación Leucocitosis, PCR >30 mg/L, VSG>30 mm/h Procalcitonina >1 ng/ml, cilindros leucocitarios

16 Son las IU de vías bajas Afebriles o Febriculares (38°C) Edad > de 2 años Buen estado general Hidratación correcta Sin antecedentes personales de nefro-uropatia Sin antecedentes de IVU de alto riesgo Poca o nula alteración de reactantes de fase aguda

17 Recoger una muestra de orina para su procesamiento.(calidad de la muestra) Técnicas de cribado (tira reactiva, análisis del sedimento y tinción de Gram) GOLD STANDARD :UROCULTIVO.

18 Micción espontánea a partir de la mitad del chorro miccional Higiene previa con agua (sin jabón ni antisépticos), en niñas con separación de labios mayores y en niños con retracción de prepucio.

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20 Resultado positivo: es sugestivo, confirmación por cultivo. Si son negativas, descartarían la infección. Falsos negativos: < 2 años de edad, orinas diluidas (densidad menor de 1.005) o cuando la infección está producida por gérmenes diferentes a E. coli

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22 Recolección por:UFC/mlIVU Micción Espontanea≥ 100.000Muy Probable Sonda o Cateterismo Vesical Punción Suprapúbica 10.000Alto Índice de Sospecha ≥ 50.000Diagnóstico Cualquier numeroDiagnóstico

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24 Aunque con una sensibilidad variable para la detección de patología, por su inocuidad y accesibilidad, la ecografía renal y del tracto urinario es la prueba más recomendada como estudio a realizar en primer lugar en un niño con un primer episodio de ITU confirmada.  Útilduranteelepisodioagudosisesospechan complicaciones (absceso renal, obstrucción).  Identificación de la vía urinaria dilatada y para otras alteraciones renales (localización, forma, número anormal).  Una ecografía normal puede haber cicatrices.

25 La gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio-99m (DMSA) es la prueba “patrón oro” para estimar la función renal diferencial y la afectación parenquimatosa, tanto en la fase aguda de una ITU, como en la fase tardía.  En niños <2 años, tras un primer episodio de ITU febril, la ausencia de lesiones en el DMSA en la primera semana, o los tres meses posteriores, se correlaciona con normalidad de la cistografía (CUMS) o con reflujo de bajo grado y sin riesgo de cicatriz durante los dos años de seguimiento.  DMSA patológico en fase aguda se asocia con RVU significativo (grados III-V) y con mayor riesgo de recurrencia y de cicatriz a los 2 años

26 Las pautas actuales ya no contemplan la recomendación sistemática de realizar una CUMS en todo lactante y preescolar con un primer episodio confirmado de ITU.  Puede realizarse durante la fase de tratamiento de la ITU.  Se aconseja limitar su indicación a loscasosquetrasunavaloración circunstanciasasociadas inicialpresentandatoso con anomalías nefrourológicas.

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29 San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243 Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004

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31 TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA INICIAL Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA, Colmenares A, Montero AE. SCP obedecerá a la epidemiología de cada institución de salud Cada institución Necesariamente debe tenerse amplio conocimiento estadísticosobrelos comportamientosdelas infecciones y su respuesta a los grupos antibióticos disponibles e indicados para cada una de las situaciones clínicas. Debecompartirseydifundirse estainformaciónatravésde comités científicos para el control de infecciones, en un tiempo regular y establecido por cada centro

32 ITU NO COMPLICADA Se considera a partir de los cuatro meses. Monoterapia: 5-7 días. Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA, Colmenares A, Montero AE. SCP

33 ITU COMPLICADA Tratamiento 7-14 días. En Caso de Neonato con: Sepsis temprana por ITU: Se sugiere terapia biconjugada con ampicilina/aminoglucósido. Sepsis Tardía: ampicilina/cefalosporina de segunda o tercera generación (la ceftriaxona en neonatos ha de evitarse por el riesgo de ictericia neonatal). Para los pacientes entre 1 y 4 meses de edad, se puede recurrir a monoterapia dependiendo del estado general del paciente; sin embargo, se ha descrito la Listeria monocytogenes como germen asociado a procesos infecciosos en este grupo etario, por lo que la ampicilina es una buena elección para indicar en terapia biconjugada.

34 ¿QUÉ PACIENTES CON ITU CONFIRMADA REQUIEREN TERAPIA ANTIBIÓTICA PROFILÁCTICA? Hay presencia de ectasias pielocaliciales severas sin ITU o leves/moderadas/severas con ITU (hasta resolución de la ectasia, seguimiento ecográfico). Es menor de dos años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes. RVU G III o mayor hasta cistouretrografía normales por un año, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar una nueva ITU febril. Se presenta vejiga neurógena/inestable hasta control de esfínter urinario diurno/nocturno mínimo por un año. Son niños que poseen cálculos infecciosos. Hay ITU recurrente (individualizar el caso y detectar la causa). Se manifiesta pielonefritis unilateral o bilateral (individualizar el caso y detectar la causa). Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA, Colmenares A, Montero AE. SCP

35 ¿CUÁLES ANTIBIÓTICOS UTILIZAR PARA LA PROFILAXIS? Enfoque diagnóstico y terapéutico del primer episodio de infección del tracto urinario en pediatría. Mendoza JA, Colmenares A, Montero AE. SCP

36 SEGUIMIENTO ¿CÓMO DEFINIR CURACIÓN DE ITU? Urocultivo intratratamiento a las 72 horas negativo. Urocultivo 48-72 horas postratamiento negativo. Dos urocultivos 30 y 60 días postratamiento negativo.

37 ¿CÓMO REALIZAR SEGUIMIENTO APROPIADO A PACIENTES CON ITU? Control mensual de urocultivo por tres meses (para el caso de único episodio de ITU). Para el caso de ITU recurrente, si resultan negativos, continuar con un urocultivo cada 3 meses por 6 meses. Si persisten negativos, se hace control pediátrico anual.

38 ¿CUÁNDO REFERIR AL NEFRÓLOGO PEDIATRA? Sedeberáreferiralnefrólogopediatraalos niños con: ITU y alteraciones anatómicas o funcionales del aparato urinario. PNA confirmada. ITU recurrente. Los que van a ser o han sido sometidos a procedimientos urológicos. Ejemplos: Paciente con vejiga neurogénica. Anormalidad anatómica de tracto urinario. RVU grado IV o V. Evidencia de cicatrices renales. Alteración de la función renal o HTA.

39 RECOMENDACIONES ALTERNATIVAS EN ITU Directrices del NICE <6MESES 6MESES- 3AÑOS >3AÑOS Estudios de imagen del tracto superior. Ecografía renal Gammagrafía con DMSA Con ITU atípica o recurrente. Gammagrafía con DMSA en caso de ITU recurrente. NICE(NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, REINO UNIDO

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42 GRACIAS