INFECCION DEL TRACTO URINARIO

DEFINICIÓN: Colonización y multiplicación microbiana en todo el tracto urinario EPIDEMIOLOGIA: Sigue en frecuencia a las del aparato respiratorio Más frecuente en el sexo femenino En el varón durante el 1er año y en mayores de 50 años

CLASIFICACIÓN: ITU INFERIORESSUPERIORES CistitisUretritis Prostatitis Pielonefritis Ag Nefritis Bact.Absceso renal A. Perinefritico Enfisematoso Xantogranulomatosa

CLASIFICACIÓN DE LA ITU SEGÚN LA ASOCIACIÓN EUROPEA DE UROLOGÍA ITU ITU no complicada ITU ComplicadaITU recurrente ITU en paciente sondado Urosepsis -Cistitis no complicadas -Pielonefritis no complicadas -Hombres -Mujeres embarazadas -Pctes con anomalías anatómicas -Catéteres urinarios -Enf. Renales -Inmunodeprimidos ITU con un frecuencia de 3 episodios al año o 2 cada 6 meses En pacientes sondados o que fueron sondados en las últimas 48 horas.

ETIOLOGIA: Microorganismo ITU en la Comunidad ITU Complicada - Intrahospitalaria A quienes afecta E. Coli75 – 90 %40 – 50 % Proteus Mirabilis10%Niños Varones RN < 2 años Klebsiella6 – 8 %10 – 14 % Estrep. Saprophytus1 – 5 %1 – 3 %Mujeres Con activ. Sexual Enterococus faecalis3 – 4 %4 – 7 %Ancianos c/Sind. Prostático Pseudomona9 – 12 % Serratia3 – 5 % Otros (Estaf. Epidermidis)Gardenella 1 – 5 %1 – 3 % Pacientes sondados y mujeres Embarazadas CorinebacteriumNefrostomía o sondaje Gardenella VaginalisMujer Embarazada

PATOGENIA : FACTORES DEL HUESPEDFACTORES BACTERIANOS Alteraciones del flujo urinarioCapacidad de adhesión de las bacterias Alteraciones Químicas u Hormonales del epitelio uretral o genital Hábitos Higiénicos Cateterismo y manipulación urinaria Embarazo Diabetes Predisposición Genética

PATOGENIA (Factores del Huésped) OBSTRUCTIVOS: -Fimosis -Estenosis de uretra -Divertículos en la vejiga -Crecimiento Prostático -Neoplasias Urinarias -Litiasis -Anomalías congénitas del TU y genitales FUNCIONALES: -Vejiga Neurogénica -Disfunción del vaciamiento vesical (Disinergia) -Reflujo Vesicoureteral -Derivaciones Urinarias SISTÉMICOS: -Diabetes Mellitus -Inmunodeficiencia -Tratamiento con citotoxicos OTROS: -Embarazo -Adulto Mayor (más de 65 años) -Varones menores 1 año -Instrumentación reciente de tracto urinario -Portador de sondas o catéteres -Uso inadecuado de antibióticos -Intervención del tracto urinario -DNT -ITU

DIAGNÓSTICO EGO Tinción de Gram T. Ziehl Nielsen Urocultivo Otros Urocultivos -ITU nosocomial -Sepsis BAAR Paciente asintomático -Mujeres >10 5 Colonias/ml -Hombres > 10 4 Colonias/ml Paciente sintomático: > 10 3 Colonias/ml Urocultivo para hongo (medio de Sabouraud B. Tuberculoso (Lowestein) -Leucocituria: > 5 leucocitos por campo -Piuria -Detección de Nitritos -Cilindros: pielonefritis -Bacteriuria

SINDROMES CLINICOS PATOLOGIASIGNO SINTOMATOLOGIA EXAMENES DE LABORATORIO TRATAMIENTO CISTITIS AGUDA (Recidiva - Reinfección) * Disuria * Polaquiuria * Urgencia Miccional * Tenesmo * Incontinencia * Dolor suprapúbico * Estranguria (dolor suprapúbico con la micción) * Hematuria * Orina Turbia *Fetidez * Bacteriuria significativa * Urocultivo > 10 3 colonias/ml TMP – SFX Nitrofurantoina Fluoroquinolonas SINDROME URETRAL (Paciente joven, paciente que cambio pareja sexual o paciente con cervicitis purulenta) * Disuria * Polaquiuria * Piuria * Urocultivo negativo * Bacteriuria no significativa (<10 3 ) * Clamydia * Gonococo * Herpes simple * Hemophilus * Corinebacterium Azitromicina Ceftriaxona SINDROME URETRAL EXTERNO * Disuria * Leucorrea * Dispareunia * Prurito vaginal * Piuria * Candida * Tricomona * Herpes Simple Metronidazol Antimicoticos

PATOLOGIASIGNO SINTOMATOLOGIA EXAMENES COMPLEMENTARIOS TRATAMIENTO PROSTATITIS: - Aguda * Dolor perineal * Disuria * Fiebre * A veces Eyaculación dolorosa * Piuria * Urocultivo Cocos (Gram + ) * Gonococo * Tacto Rectal (Próstata agrandada y dolorosa) * Antígeno prostático específico elevado TMP – SMX Fluorquinolonas por 4 a 6 semanas Ampicilina + Aminoglucosido Crónica* Asintomática * Y con ITU recurrente * Cultivo cuantitativo - Comienzo de la micción - Mitad del chorro - Secreción prostática (tras masaje prostático) - Orina tras masaje - Bacteriuria de origen prostático gérmenes 10 veces sup. Al del comienzo de la micción TMP – SMX Fluorquinolonas por 4 a 6 semanas Ampicilina + Aminoglucosido Se puede adicionar bloqueador alfa 1 + antiinflamatorios Síndrome de dolor pélvico crónico (prostatitis crónica no bacteriana) * Adultos jóvenes * Dolor o molestias en región perianal que se irradia a sacro, recto y genitales * Molestias aumentan con la eyaculación * Disuria * Polaquiuria * Urgencia miccional * Disminución del flujo urinario * Hematospermia * Tacto rectal (próstata normal) * Leucocitosis en secreción prostática

PATOLOGIASIGNO SINTOMATOLOGIA EXAMENES COMPLEMENTARIOS TRATAMIENTO PIELONEFRITIS AGUDA* Dolor lumbar unilateral * Puño percusión ( + ) * Fiebre y escalofríos * Afectación del estado general * Antecedentes ITU baja meses anteriores * Leucocitosis * Piuria * Cilindros * Hematuria * Urocultivo ( + ) * Hemocultivo Ampicilina + Aminoglucosidos IV Amoxicilina + Ac. Clavulanico Cefalosporina 3ra Generación PIELONEFRITIS CRONICA (Causas: Nefropatía por reflujo en la infancia y litiasis) * Poliuria * HA * Ecografía * Urografia * TAC Ampicilina + Aminoglucosidos IV Amoxicilina + Ac. Clavulanico Cefalosporina 3ra Generación NEFRITIS INTERSTICIAL BACT. AGUDA * Fiebre prolongada * Falta de respuesta al ATB * TAC (áreas hipodensas parchada) ABSCESO RENAL PERINEFRÍTICO (Anomalías o cuerpo extraño en Vías Urinarias) Usualmente se disemina por vía hematogena, producida por S. Aureus Ampicilina o vancomicina + aminoglucosidos o cefalosporina 3ra G PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA (Pacientes Diabéticos) * Fiebre * Dolor Lumbar * Antecendentes de ITU * TAC: presencia de gás intra o perirrenal * Urocultivo (E. Coli) Ampicilina o vancomicina + aminoglucosidos o cefalosporina 3ra G de 3 a 4 semanas PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA ( ITU frecuentes + Litiasis) * Dolor en flanco * Fiebre * Hipoxia * Perdida de peso * Malestar general * TAC o ecografia (riñón aumentado de tamaño) ATB para evitar la sepsis y nefrectomía

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: CISTITIS: -Cistitis no infecciosas -Carcinoma vesical -Vulvovaginitis -Irritación vulvar en niñas PIELONEFRITIS: -Pancreatitis -Diverticulitis -Metroanexitis aguda -Colecistitis aguda -Apendicitis -Neumonía basal y pleuresías -Tumores renales

ANTIBIOTICOS: ANTIBIOTICO Consideración del patógeno Paciente Sitio de la infección Nefropatías: -Aminoglucósidos -Betalactámicos -Cefuroxima (2G) -Vancomicina -Tetraciclina -Sulfonamidas Hepatopatías: -Cloranfenicol -Tetraciclina -Clindamicina Enf. Renales Hepáticas: -Ceftriaxona

FARMACOS ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS PARA PATOGENOS: BACTERIASVOVP COCOS GRAMPOSITIVOS Staphylococcus aureusNitrofurantoina, ciprofloxacinoVancomicina Staphylococcus epidermidisAmpicilina, nitrofurantoina, ciprofloxacinoAmpicilina, Penicilina G Staphylococcus saprophyticusAmpicilina, nitrofurantoina, ciprofloxacinoAmpicilina, Penicilina G Streptococcus, Grupo D S. Faecalis (Enterococo) S. BovisAmpicilina, nitrofurantoina, penicilina G, amipicilina Ampicilina + Gentamicina Ampicilina, Vancomicina Streptococcus, grupo BAmpicilina, Cefalosporina COCOS GRAMNEGATIVOS Neisseria gonorrhoeaeCiprofloxacino + DoxiciclinaCeftriaxona (3G) BASTONES GRAMNEGATIVOS Escherichia ColiCMZ, Ciprofloxacino, NitrofurantoinaGentamicina Enterobacter spp.CMZ, Ciprofloxacino, NitrofurantoinaGentamicina + betalactamico Gardenella VaginalisMetronidazol, ampicilinaMetronidazol Klebsiella spp.CMZ, CiprofloxacinoGentamicina + cefalosporinas Proteus spp.Ampicilina, CMZ, CiprofloxacinoAmpicilina, gentamicina Pseudomonas aeruginosaTetraciclina, ciprofloxacinoGentamicina + betalactamico Serratia spp.CMZ, carbenicilinaCMZ, amikacina OTROS PATOGENOS ChlamydiaeTetraciclina, eritromicina Micoplasmas, ureaplasmasTetraciclina, eritromicina Anaeróbicas estrictasMetronidazol, clindamicina

TRIMETOPRIMA – SULFAMETOXAZOL: ( sintesis del folato) -No se utiliza en ITU causadas por Enterococcus y Pseudomonas spp. -6 a 8% presentan reacciones adversas -No usarse en pacientes con deficiencia de ac. Fólico, deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa o SIDA ni en mujeres embarazadas FLUORQUINOLONAS: (DNA – evita la replicación) -Efectiva contra todo tipo de bacterias sobre todo contra bacterias gramnegativas -Reacciones adversas poco frecuentes e incluyen efectos gastrointestinales y mareos -NO en embarazadas y en niños administrar juiciosamente NITROFURANTOINA: (Inhibe la actividad del DNA) -Bacterias Gramnegativas ( excepto pseudomonas y Proteus spp.) -Estafilococos y enterococos

AMINOGLUCOSIDOS: (Inhibe la sintesis del DNA y ARN) -Efectivo contra casi todas las bacterias Gramnegativas -Aminoglucosido + ampicilina efectivo contra enterococo -Nefrotoxicidad y ototoxicidad CEFALOSPORINAS: ( Inhiben la síntesis de la pared celular) -1ra Generación: Bacterias grampositivas, E. Coli, Proteus y Klebsiella spp.( Cefalexina, cefradina) -2da Generación: Bacterias anaeróbicas y Haemophilus influenzae(Cefuroxima) -3ra Generación: > Bacterias gramnegativas menos efectividad contra bacterias grampositivas (Ceftriaxona, cefotaxima, cefixima) PENICILINAS: -Aminopenicilinas ( Amoxicilina y ampicilina) buena actividad contra enterococos, estafilococos, E. Coli y Proteus Mirabilis -Bacterias gramnegativas que desarrollan resistencia es mejor mezclar un aminopenicilina con inhibidores de la beta – lactamasa (ácido clavulamico)

UTI RELACIONADA CON EL EMBARAZO: - Dilatación ureteral significativa por estasis urinaria - Hidroureter por efecto de la progesterona - Alteraciones del medio hormonal FARMACOS EFECTOS SECUNDARIOS EN EL FETO EN DESARROLLO Sulfonamida Ictericia nuclear Interfiere con el desarrollo del tubo neural Trimetoprima TetraciclinasDisplasia y decoloración de huesos y dientes NitrofurantoinaHemólisis AminoglosidosDaño nervioso FluorquinolonasInterfiere con la formación de cartílago PenicilinasSeguro CefalosporinasSeguro Inhibidores de la B - lactamasaSeguro Monobactámicos (aztreonam)Seguro

ITU EN PACIENTES CON VIH : PATOLOGIAGERMENESTRATAMIENTO Cistitis E. Coli Klebsiella Enterococcus spp. S. Aureus Pseudomonas aeruginosa Fluorquinolonas Cefalosporina 3G Prostatitis E. Coli Proteus spp. Salmonella typhi S. Aureus P. Aeruginosa N. Gonorrhoeae Fluorquinolonas (4 a 6 semanas) Epididimitis y uretritis N. Gonorrhoeae C. Trachomatis E. Coli Fluorquinolonas (4 a 6 semanas)