Tratamiento actualizado de la sepsis urinaria

Presentación del tema: "Tratamiento actualizado de la sepsis urinaria"— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento actualizado de la sepsis urinaria

2 Introducción La infección urinaria es una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria. Afecta al 50% de las mujeres al menos una vez en la vida, siendo rara en los hombres de 20 – 50 años. Tanto en la mujer como en los hombres la incidencia aumenta con la edad, comorbilidades y la institucionalización.

3 Concepto I. Infección urinaria (IU).
Es la inflamación de las estructuras del aparato urinario ocasionada por un agente infeccioso. II. IU complicada: Es la IU en el paciente que tiene: Anomalías funcionales o anatómicas del aparto urinario. Alteraciones metabólicas Alteraciones en su respuesta inmunológica

4 Concepto (2) d) Relacionada con instrumentación e) Causada por gérmemenes resistentess. f) Ocurre en el hombre. III. IU recurrente: Reiteración del episodio con una frecuencia de 4 veces o más al año. Se divide en recaída y reinfección. IV. IU Episódica: Cuando los episodios ocurren menos de 4 veces al año.

5 Etiología Las IU son generalmente monobacterianas.
El germen más frecuente es la escherichia coli ( 85%) seguido de proteus mirabilis, klebsiela neumoniae, estreptococo agalacatiae ( embarazadas, ancianos y diabéticos). Menos frecuentes: Pseudomona aeruginosa. Enterococos spp, Clamydia o mycoplasma

6 Etiología (2) d) Estafilococos saprophiticus es frecuente en mujeres con vida secual activa. e) Estafilococos aureus es frecuente en pacientes con sonda vesical o en IU hematógenas. f) En un 15% de los pacientes no se aisla germen.

7 Examanes complementarios
Orina y urocultivo. De la orina lo que interesa es el sedimento. El urocultivo no se realiza de forma sistemática está indicado en: IU recurrentes o complicadas. IU altas. Embarazadas. IU en el hombre. Sospecha de germen resistente ( casa de salud, instrumentación previa, administración reciente de antibióticos).

8 Examanes complementarios (2)
2. Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva. Detección de nitritos en la orina . Es positivo cuando hay bacterias que reducen los nitratos. n) Test de esterasa leucocitaria. Sirve para detectar piuria. 3. Hemocultivos con antibiograma: Se indican en IU altas especialmente si hay fiebre.

9 Examenes complementarios (3)
4. Estudios imagenológicos, se indican en : IU baja recurrente. IU alta recurrente o si hay sospecha de litiasis u obstrucción. IU en el hombre.

10 Tratamiento (1) Hay que tener en cuenta las siguientes situaciones:
Mujer joven con cistitis aguda no complicada. Mujer joven con cistitis recurrente. Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada. Cualquier adulto con IU complicada. Cualquier adulto con bacteriuria asintomática Infección urinaria asociada a cáteter.

11 Tratamiento (2) Medidas generales para cualquier forma de IU:
Tomar 2 – 3 litros de agua al día. Miccionar cada 3 horas y después de tener relaciones sexuales. Corregir constipación. Higiene anal hacia atrás ( mujer). Tratar infecciones ginecológicas.

12 Tratamiento (3) II. Principios generales. Cistitis no complicada.
Se pondrá tratamiento empirico sin realizar urocultivo. El urocultivo sólo se realizará cuando haya indicaciones precisas. El tratamiento tendrá una duración de 3 días excepto si es nitrofurantoína o fosfomicina que se aplican en monodosis.

13 Tratamiento (4) El tratamiento durará no menos de 7 días en:
Embarazadas. Diabéticos. Mayores de 65 años. Hombres. Infecciones recurrentes. Cistitis complicada. Fallas en el tratamiento

14 Tratamiento (5) b) Pielonefritis.
Es necesario realizar urocutivo y 2 hemocultivos. El tratamiento se iniciará inmediatamente después de haber tomado los cultivos guiado por el gram de la orina. Se hospitalizará y se dará tratamiento por vía parenteral en : Formas severas o complicadas. Embarazadas. Intolerancia a la medicación oral. La duración de tratamiento será de 10 – 14 días.

15 Tratamiento (6) III. Selección del plan de antibióticos.
El antibiótico a usar en el tratamiento empírico se selecciona atendiendo a: Los gérmenes más frecuentes que causan IU. Sus cualidades ( absorción, espectro de actividad, eliminación, menor toxicidad, fácil administración, menor costo). Tipo de IU. Caracteristicas del huésped.

16 Tratamiento (7) Para iniciar tratamiento empirico se prefieren las fluoroquinolonas por la alta tasa de resistencia a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de primera generación y TMP/SMX, estos antibióticos sólo se usarán cuando se conoce que el germen es sensible a ellos. Cuando se conoce el germen se hacen las adaptaciones terapeúticas adecuadas, prefiriéndose las FQ y TMP/SMX porque erradican los gérmenes de los reservorios ( intestino, vagina y uretra) y disminuyen las recurrencias.

17 Tratamiento (8) Después de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede continuarse por via oral. Antibióticos usados: Quinolonas. Se usan de primera generación como el ácido pipemídico en IU bajas y también las de segunda generación como norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina, siendo esta última la más activa frente a pseudomona aeruginosa. Pueden usarse en embarazadas después del segundo trimestre.

18 Tratamiento (9) 2. Aminoglucósidos. Se usan en monoterapia. Combinados con aminopeniclinas son buenos en infecciones por enterococos spp. Deben usarse por periodos breves por su toxicidad. 3. Aminopeniclinas/IBL. No se usan de forma empirica solo cuando se conoce que el germen es sensible a ellos. Son útiles en embarazadas.

19 Tratamiento (10) Las tasas de resistencia de escherichia coli a ella han aumentado en los últimos años, así como se han descrito menor eficacia de curación y mayores tasas de recurrencias. Promueve el desarrollo de candidiasis vaginal por su amplio espectro y poder anaerobicida. Es activa frente a enterococos fecalis y proteus mirabilis. Se recomienda como terapia de segunda elección en el tratamiento empirico de cistitis. La amoxacilina sola no es adecuada por las altas tasas de resistencia de escherichia coli.

20 Tratamiento (11) 4. Cefalosporinas. Las de primera generación ( cefalexina, cefradina) no se usan como tratamiento empirico solo cuando se conoce que el germen es sensible a ellas. Las de segunda generación ( cefuroxima y cefuroxima axetil) se usan en infecciones leves y moderadas y las de tercera generación ( ceforaxime y ceftriazone) en infecciones graves y bacteriemicas. Ceftazidime se usa cuando hay infección por pseudomona y otros bacilos gram negativos resistentes a los antibióticos ya mencionados.

21 Tratamiento (12) 5. TMP/SMX. No se usa en tratamiento empirico por sus altas tasas de resitencia, solo cuando el germen es sensible a él. 6. Fosfomicina – trometamol. Alcanza buienas concentraciones urinarias. Es útil en el tratamiento de bacterias gram positivas y negativas. No es eficaz frenete a estafilococos saprophyticus. Se considera en algunos medios el tratamiento empirico de primera elección de IU no complicada en mujer joven.

22 Tratamiento (13) 7. Nitrofurantoína. Alcanza buenas concetraciones urinarias, no a nivel de reservorios. Es infrecuente el desarrollo de resitencias durante el tratamiento. No se cosidera de elección por su incómoda posología y efectos adversos. No debe usarse en el primer trimestre del embarazo.

23 Esquemas terapeúticos (1)
Cistitis no compkicada Gérmenes Antibióticos a emplear Mujer joven No es necesario realizar urocultivo. Factores de riesgo: Relaciones sexuales. Uso de diafragma Uso de espermicidas. Medidas higiénicas y/o hábitos incorrectos. Escherichia coli (80%) Estreptococos saprofiticus ( 5 – 15%) Otros: Klebsiella, proteus Fosfomicina 3 gramos en dosis única. Alternativas: Norfloxacina 400 mg/12 horas por 3 días . Ciprofloxacina mg/12horas por 3 días. Amoxacilina/ácido clavulánico ( 500/1125 mg0 /8horas por 5 días ó cefuroxima axetil ó Nitrofurantoína por 7 días Si es enterococo usar amoxacilina.

24 Esquemas terapeúticos (2)
Cistitis no complicada Gérmenes Antibióticos a emplear b) Embarazadas Es necsario realizar urocultivo Los mismos del anterior Amoxacilina/ácido clavulánico ( 500/125mg) cada 8 horas por 5 días. ó Fosfomicina 3 g dosis única. Alternativas; Cefuroxima axetil 250 mg/12 horas 5-7 días ó Cefalosporinas de primera generación ó Nitrofurantoína después del primer trimestre.

25 Esquemas terapeúticos (3)
Cistitis complicada Gérmenes Antibióticos a emplear Anomalía congénita o funcional. Es diabético. > 65 años. Hombre Falla en el tratamiento. Recaída antes de los 14 fías. Reinfección después de los 14 fías. Es necesario realizar urocultivo. Amplio espectro de gérmenes, muchos resistentes Nos guiamos por el gram de la orina y la ecología local. Posteriormente lo adaptamos al germen sensible. Iniciamos con una fluorquinolona.

26 Esquemas terapeúticos (4)
Cistitis recurrente Factores de riesgo Antibióticos a emplear Mujer joven con vida sexual activa. Con frecuencia estas infecciones son reinfecciones exógenas. Es necesario realizar urocultivo Uso de diafragma Uso de espermicida. Susceptibilidad genética FQ ó TMT/SMX por 7 días. Regimenes profilácticos después de tratar la infección. Corregir medidas de higiene y conductuales. b) Mujer menopaúsica Prolapso vesical Cambios en la flora normal de la vagina por falta de estrógenos El mismo lo único que se añade es aplicación de estradiol vaginal.

27 Esquemas terapeúticos (5)
Pielonefritis aguda Gérmenes Antibióticos a emplear No severa ni grave en la mujer. Se trata en domicilio. Es mecesario urocultivo E. Coli (80%). Otros: Enterobacilos Enterococos spp FQ por via oral. Alternativas: Cefalosporinas de tercera generación EV hasta apirexia y después seguir con cefuroxima axetil ó una FQ ó amoxacilina/ácido clavulánico ó TMP/SMX según sensibilidad del germen. Si enterococos spp usamos ampicilina EV más aminoglucósido por 5-7 díasEV seguido de amoxacilina por via oral.

28 Esquema terapeúticos (6)
Pielonefritisa Aguda Gérmenes Antibióticos a emplear 2. Embarazadas Es necesario urocultivo Los mismos del anterior Cefalosporinas de tercera generación EV hasta apirexia y seguir con cefuroxima axetil ó amoxacilina /ácido clavulánico por vía oral. Si enterococos se trata igual a lo anterior. 3. Severa o complicada . Igual a los anteriores FQ ( ciprofloxacina ó pefloxacina) EV ó cefalosporinas de tercera generación más un aminoglucósido hasta apirexia y continuar con FQ, cefuroxima axetil , TMP/SMX ó amoxacilina/acido clavulánico por vía oral según sensibilidad del germen completando 3 – 6 semanas.

29 Esquemas terapeúticos (7)
Cualquier adulto con IU complicada Gérmenes Antibióticos a emplear Leve – moderada y buena tolerancia digestiva. Se trata en domicilio. Es necesario realizar urociltivo. Agemtes múltiples y con frecuencia resistentes como: E. coli, especies de klebsiella, proteus, enterobacter, pseudomona, serratia. Enterococos, estafilococos FQ. Si enterococos ampicilina más gentamicina b) Enfermedad grave o intolerancia digestiva. Se interna y se da tratamiento EV Es necesario realizar urocultivo. Los mismos FQ ó cefalosporina de tercera generación más un aminoglucósido hasta apirexia ó imipenem, Después de la apirexia damos FQ ó TMP/SMX por via oral.

30 Esquema terapeútico (8)
Situación AB de elección AB alternativo IU en varones adultos No se necesita urocultivo Amoxacilina/acido clavulánico ( 500/125 mg) /8horas por 7 días Ciprofloxacina 500 mg/12 horas por 7 – 14 días. 2. IU en ancianos. Se necesita urocultivo. Igual al anterior Fosfomicina 3 gramos en 1 ó 2 dosis si es mujer

31 Dosis y vías de administración de los antibióticos
Quinolonas Dosis Vías a) Ácido pipemídico 400mg/12 horas Oral b) Pefloxacina 400mg/12horas c) Norfloxacina 400 mg/12horas d) Ciprofloxacina 250 – 500 mg 400 mg/12 horas EV

32 Dosis y vias de administración (2)
Aminoglucósidos Dosis Vías a) Gentamicina 3-5mg/kg/día en 1 – 3 dosis EV b) Amikacina 15mg/kg/día en 1- 2 dosis Aminopenicilinas a) Ampicilina 1 g/6horas b) Amoxacilina 500 mg/6-8 horas Oral c) Anoxacilina/ ácido clavulánico 500/125/8horas

33 Dosis y vias de administración ( 3)
Cefalosporinas Dosis Vías a) Cefalexina 500 mg/6horas Oral b) Cefradina c) Cefadroxil 1g/12horas d) Cefuroxima 500 – 750mg/ 8 horas EV e) Cefuroxima axetil 250 – 500 mg/12 horas f) Cefotaxime 1g/6horas g) Ceftriazone 2g/día h) Ceftazidime 1-2 g/8horas Otros a) TMT/SMX 160/800 mg/12 horas b) Fosfomicina 3 gramos dosis única

34 Bacteriuria asintomática
Se considera bacteriuria asintomática cuando hay >= 100,000 UFC/ml en 2 muestras diferentes de orina en ausencia de síntomas. No debe tratarse con antibióticos salvo en las siguientes situaciones: Se hayan realizado procedimientos invasivos como citoscopía o resección transuretral de prostata. Embarazadas. Trasplantado en período de trasplante temprano

35 Bacteriuria asintomática (2)
5. Granulocitopenia severa. 6. Discutido en el diabético. Se administrarán cursos cortos de tratamiento de 3 – 7 días.

36 Infección urinaria asociada al cáteter (1)
Si la bacteriuria asociada al cáteter es asintomática no se trata. Solamente se usarán antibióticos en las siguientes situaciones: Pacientes que requieran cirugía urológica o implantación de prótesis. Pacientes con granulocitopenia. Embarazadas. Trasplantado de órgano sólido.

37 Infección urinaria asociada al cáteter (2)
5. Presencia de bacterias urolíticas ( proteus mirabilis). 6. Alta incidencia en la institución de bacteriemia asociada al cáteter. 7. Cuando se quiere controlar un grupo de infecciones por un germen en particular en la unidad médica. Se tratan como una IU complicada. Se puede dar ciprofloxacina 500mg/12 horas por 7 días. Se debe cambiar o retirar el cáteter durante el tratamiento.