TREBALL DE PAIDOPSIQUIATRIA Juanfran Sales Bertuche 6é medicina - Vall d’Hebrón

Trastorns de l’alimentació 1. ANORÈXIA NERVIOSA 2. BULÍMIA NERVIOSA

Anorèxia nerviosa. Descripció clínica Negativa a mantindre un pes normal Desig intens de perdre continuament pes mitjançant: a. Dieta estricta b. Exercici excessiu c. Altres mesures extremes Alteració de la percepció del pes o la silueta corporal No hi ha pèrdua de l’apetença pel menjar.

Anorèxia nerviosa. Descripció clínica Símptomes psicològics i psiquiàtrics: 1. Irritables i associals. 2. Disminució de la líbido. 3. Baixa autoestima 4. Pot desencadenar una DEPRESSIÓ MAJOR 5. Pot acompanyar-se d’un TOC (rituals als menjars). 6. Pèrdua d’habilitats al colegi, en situacions socials o familiars

Anorèxia nerviosa. Epidemiologia >90% en sexe femení 1-2% dels adolescents en E.E.U.U Incidència major entre 15 i 24 anys Major prevalença en nacions industrialitzades

Anorèxia nerviosa. Etiologia ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL: 1. Causes genètiques i neurofisiològiques. 2. Causa hormonal ( encara que no hi ha estudis definitius que ho demostrin ) 3. Antecedent d’abús sexual (s’observa en alguns casos ). 4. Relacions familiars: Hi ha estudis com Minuchin et al. (1978) que relacionen el trastorn amb una relació familiar molt estreta, on no tenen suficient autonomia.

Anorèxia nerviosa. Evolució i pronòstic La primera evidència del trastorn és la preocupació pel seu pes i l’obsessió per fer dieta. Això continua amb moltíssims canvis socials i psicològics. Acaba provocant moltíssimes complicacions que requereixen hospitalització. La duració del trastorn és perllongat. I no remet sense tractament. El 50% tenen un bon pronòstic, 25% pronostic intermedi i l’altre 25% mal pronòstic. La mortalitat depén de la cronicitat. Risc de mortalitat associat a les complicacions médiques: 5-6%. Alta prevalença de suicidi. El pronòstic és pitjor si s’associa altres trastorns psiquiàtrics. ..: Següent diapositiva

Anorèxia nerviosa. Complicacions mèdiques-1 Cardiovasculars: Hipotensió postural Bradicàrdia (40-50 ppm) Arritmia (prolongació del QT) Prolapse de la vàlvula mitral ICC i miocardiopatia Neuroendocrines: Amenorrea Metabolisme basal disminuït Intolerància a la glucosa amb resistència a la insulina Hipotèrmia  cortisol i hormona del creixement Alteracions del son

Anorèxia nerviosa. Complicacions mèdiques-2 Òssies: Osteopènia i osteoporosis. Electrolítiques: Deshidratació Gastrointestinals: Estrenyiment Diarrea Hematològiques: Pancitopènia ( pot afectar qualsevol sèrie ) Dermatològiques: Pell seca i lànugo Orals, esòfag i gàstriques per vòmit: Pèrdua del esmalt dental Hipertròfia glàndules salivars Esofaguitis, gastritis i aument risc pancreatitis

Anorèxia nerviosa. Diagnòstic Anamnesis i exploració física completa. Exploració psicològica. Estudis rutinaris de laboratori. Estudi psiquiàtric de la pacient i dels familiars.

Anorèxia nerviosa. Diagnòstic diferencial Constitució normal Patologies amb disminució del pes: 1. Hipertiroidisme 2. Trastorns que provoquin vòmits o malabsorció 3. Càncers 4. Infecció crònica Trastorns psiquiàtrics amb disminució de la gana: 1. Depressió. 2. Trastorn secundari a TOC, esquizofrènia, fòbia o psicosis

Anorèxia nerviosa. Tractament Primer de tot: HOSPITALITZACIÓ. Dieta especial pels trastorns d’aquest tipus. Gran aport de calories per anar gradualment recuperant al pes, començar per 1 kg/setmana. Estan contraindicats els estimulants de la gana. És molt efectiu: TERÀPIA FAMILIAR sobretot en pacients menors de 18 anys. TERÀPIA INDIVIDUAL però no es recomana en una fase inicial.

Anorèxia nerviosa. Tractament farmacològic Els estudis no recomanen: ANSIOLÍTICS O NEUROLÉPTICS per disminuïr l’ansietat que presenten al inici del tractament per evitar l’adicció. Si s’usen en cas d’associar-se a algun altre trastorn psiquiàtric com TOC o Depressió. Els pacients al menjar més poden presentar molesties gàstriques i intestinals: poden beneficiar-se de FÀRMACS PROCINÈTICS com domperidona.

Bulímia nerviosa. Descripció clínica Episodis de ingesta “incontrolada” de gran quantitat d’aliments en poc temps (2 hores). Són episodis repetitius i crónics. Els pacients reconeixen que estan fora de control.

Bulímia nerviosa. Descripció clínica Métodes compensatoris: 1. Vómits (1/3 dels pacients). 2. Exercici intens. (+freqüent) 3. Llargs periodes sense menjar res. 4. Ús de laxants i diurétics (- freqüent en edat pediàtrica ).

Bulímia nerviosa. Epidemiologia. La bulímia és més freqüent que l’anorèxia. 50% abans dels 18 anys. 1-3% de adolescents noies i 0,2% de adolescents nois d’E.E.U.U tenen bulímia. El trastorn és més freqüent en esportistes d’élit. L’abús de drogues i alcohol és comú en els bulímics. Esta relacionat amb estatus económics elevats És un trastorn més típic en la raça blanca i hispànica.

Bulímia nerviosa. Evolució Un periode de dieta sol precedir a la bulímia. Debut a la restricció, comença l’adicció i compulsió pel menjar. Aixó desencadena un mal comportament, depressió i autocrítica. Llavors el pacient comença a aumentar els métodes compensatoris. Hi ha complicacions socials (ex. problemes escolars) Presenta les mateixes complicacions mèdiques que l’anorèxia.

Bulímia nerviosa. Pronòstic No hi ha estudis concluïents. Després de 6 anys de tractament:  60% bon pronòstic  29% pronòstic intermedi  10% pronòstic dolent Factors de mal pronòstic són: inducció del vómit i abús de drogues. Estudis situen la mortalitat al voltant del 5%. 

Bulímia nerviosa. Tractament El tractament comença amb rehabilitació nutricional. Els pacients que mantenen un pes normal no requereixem hospitalització. Hospitalització: 1. Risc de suicidi 2. Ingesta incontrolada i vómits provocats 3. Inestabilitat metabólica La teràpia en grup ajuda a pujar l’autoestima i trobar una motivació. La teràpia familiar és útil en pacients prepuberals i adolescents. El risc és major que el benefici en quant a l’ús de fàrmacs en la bulémia.

CANVIS FAMILIARS INTRODUCCIÓ: Típicament aquests nens són: + responsables + competents + independents + socials

DIVORCI-1 El divorci sol vindre precedit per discussions continues familiars (possiblement des de fa anys); aquest fet té majors conseqüències que el DIVORCI en si. El divorci reflexa als nens un fracàs. Tenen un gran SENTIMENT DE CULPABILITAT

DIVORCI-2 separació. socials. Sentiments de còlera i vergonya respecte Les reaccions davant un divorci són diferents depenent l’edat del nen... a. 2-6 anys: Ansietat i regressió b. 5-9 anys: Ansietat, tristesa i preocupació per la separació. c. 10-16 anys: Retràs escolar i pèrdua de relacions socials. Sentiments de còlera i vergonya respecte els pares. d. Adolescents: Depressió i abondó escolar.

DIVORCI-3 A part del divorci, s’uneix un altre factor negatiu: la lluïta per la custodia. La majoria dels nens tenen mala relació amb els pares que no obtenen la custodia del nen. La relació amb el pare que té la custodia també es perd perquè es veu com a CULPABLE de la separació. Si el pare amb custodia comença una nova relació, els trastorns dels nens encara són majors.

DIVORCI-4 INTERVENCIONS: Esta demostrada la utilitat de les: TERÀPIES DE GRUP Quan els símptomes o trastorns són significatius tant als pares com als nens pot valorar-se: EVALUACIÓ PSIQUIÀTRICA tant individual com familiar.

MALALTIA GREU EN FAMILIAR Quan un membre de la familia es troba seriosament malalt o crònicament, els nens poden creure que ells són els causants de la malaltia. Quan és un germà/na el malalt, al rebre aquest més atencions, pot aparèixer ENVEJA I GELOSIA. Això provoca al nen: - Agressivitat - Depressió - Aïllament social

MORT D’UN FAMILIAR-1 DEPRESSIÓ MAJOR I IDEACIÓ SUÏCIDA La mort d’un familiar sempre és traumàtica, i per un nen encara ho és més. Generalment provoca canvis d’humor, tristesa, depressió, pèrdua de la gana, irratibilitat i trastorns del son. Els 2 primers mesos desprès es pot desenvolupar DEPRESSIÓ MAJOR I IDEACIÓ SUÏCIDA

MORT D’UN FAMILIAR-2 S’han fet estudis que demostren que assistir al funeral no provoca majors trastorns als nens, sobretot si tenen el suport d’algun amic o altre familiar. El concepte de la “mort” com UNIVERSAL i IRREVERSIBLE va madurant amb el creixement. Nens de 2-3 anys: No entenen res. Només tenen ansietat per la saperació. Nens de 4-5 anys: Creuen que és reversible, com un llarg viatje. Pre-escolars: Pensen que al morir hi ha un “nou mon” on menjar, dormir i jugar. Nens de 10-11 anys: Tenen un concepte més real. Creuen que la mort és un càstig. Adolescent: Entenen la mort, i tenen por a la pròpia.

ADOPCIÓ 3% dels nens d’E.E.U.U són adoptats. Els adoptats presenten una major prevalença de trastorns psiquiàtrics. Això és així perquè: - Dificultats els primers anys de vida - Procés d’adopció - Llarga estància en llars d’acogida i orfanats. No hi ha consens en temes relacionats com: - Quan dir-li a un nen que és adoptat? Hi ha que dir-ho? És molt comú la reacció de BUSCAR els PARES BIOLÒGICS.

TREBALL DELS PARES-1 -- DEMOGRAFIA – Al 1998 va esser el primer cop que la familia amb dos pares treballadors eren majoria. Al 2000, mares amb fills menors d’un any que busquen treball es 55-59%.

TREBALL DELS PARES-2 -- GUARDERIA – L’efecte de la guarderia és difícil d’estudiar. Quan els nens van a la guarderia molt aviat i continuadament, dona lloc a una RELACIÓ POBRE amb els pares. El caràcter + freqüent és: + agressiu + desobedient Altres factors determinants són: 1. Estrés maternal 2. Tipus de treball maternal 3. Estatus econòmic familiar 4. Atenció paternal al fill El caràcter dels nens de guarderia és molt variable: + socials, + agressius, + ansiosos...

EMBARASSOS EN ADOLESCENTS

DEMOGRAFIA - L’any 2000, als E.E.U.U el 9% d’adolescents entre 15-19 anys van estar embarassades. - D’aquestos embarassos: 50% van ser nascuts vius, 25% van abortar i l’altre 25% van nèixer amb malformacions. - La majoria dels embarassos en adolescents no casades no eren planificats ni desitjats. - L’adopció és més freqüent en: bones estudiants, ambients amb alta educació i alt estatus socio-económic i en casos on els pares i amics estan a favor de l’abort. - La decissió és important sobretot pel: NEN

LA MARE No es troba un grup social que predomini. (Furstenberg et al. 1989) Si veïem que el més freqüent és: - No acaben l’etapa escolar. - No troben treballs estables. - Són dependents d’ajudes socials. - Dificultats per trobar parella estable. A més veïem que són més propenses a: - Anèmia i hipertensió

EL FILL/A En embarassades < 15 anys (sobretot) hi ha més risc de: - Prematuritat - Baix pes al nèixer - Mortalitat neonatal Els fills (sobretot nens) tenen desavantatges de desenvolupament i major risc de: - Problemes emocionals - Hiperactivitat - Caràcter agressiu - Fracàs escolar - Delincuència juvenil i encarcelament en centres de menors

INTERVENCIONS Quan una adolescent queda embaraçada és molt important assistir a una teràpia de suport i educacional. Això pot ajudar a prendre una decissió: donar en adopció, abortar o tindre el fill/a. Les mares joves es troben més animades i satisfetes de la decissió quan tenen el suport paternal. És important posar enfasis en L’EDUCACIÓ SEXUAL: evitarem així: embarassos no desitjats, transmissió de malalties sexuals...

OBESITAT EN EDAT PEDIÀTRICA

DESCRIPCIÓ CLÍNICA El trastorn ve determinat pel IMC (Índex de masa corporal). Un IMC elevat comporta: - Hipercolesterolèmia - HTA -  risc cardiovascular

EPIDEMIOLOGIA La prevalença de l’obesitat en edat pediàtrica esta augmentant dramàticament. Actualment pot valorar-se com “epidèmia”. Augmenta sobretot en nens Hispànics i Africans en E.E.U.U

ETIOLOGIA Factors genètics, médics i l’ambient familiar influeixen en l’obesitat. L’obesitat d’un dels pares aumenta x3 el risc. Nounats amb baix pes o nascuts de mare diabètica també tenen major risc. Actualment els factors més importants són: 1. Disminució de l’activitat física. 2. Mala alimentació

EVOLUCIÓ I PRONÒSTIC Els nens obesos tenen major risc patir obesitat al llarg de la seva vida. L’obesitat porta complicacions com: - Aumenta x2 el risc de malaltia cardiovascular. - Aumenta x3 el risc de diabetes. - Apnea del son: hipoxèmia, arritmia i fallo cardíac. L’obesitat és un ESTIGMA SOCIAL: - Dificultat en fer amics. - Baixa autoestima Pot portar a trastorns alimentaris, sobretot BULÍMIA.

EVALUACIÓ I Dx DIFERENCIAL És necessària fer una correcta exploració pediàtrica per descartar patologies que cursen amb obesitat: 1. Alt. Cromosòmiques: Sd.Klinefelter, Prader-Willi... 2. Alt. Endocrines: Hipotiroidisme, Malaltia de Cushing... S’han d’estudiar els hàbits alimenticis familiars, i si el problema està en aquests s’han de modificar però per a tots.

TRACTAMENT MULTIMODAL: teràpia nutricional, dieta controlada, exercici i col·laboració amb el pediatra. La psicoteràpia tradicional no és efectiva. L’educació nutricional és essencial, tant pels pares com pels nens. Les dietes extremes tenen més conseqüències negatives que beneficis. L’exercici és molt beneficiós: aument de gast calóric, disminueix la sensació de gana i redueix les complicacions médiques de l’obesitat.