Estudi del son en el TOC infanto-juvenil Núria Bassas, Marisol Prado, Adolfo Grisales, Sergi Valero, Dolores de la Calzada i Josep Tomàs Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil de l’Hospital Univ. Vall d’Hebron

Les obsessions es defineixen com a pensaments, imatges o impulsos recurrents que l’individu reconeix com a il·lògics o innecessaris i que arriben a la seva consciència involuntàriament, causant un malestar subjectiu en forma de por, disgust, dubte i angoixa.

Les compulsions són actes mentals privats o comportaments motors observables i intencionats que responen a una obligació percebuda internament de seguir certs rituals o regles, en un esforç per contrarestar l´ansietat generada per certs pensaments, impulsos i temors.

OBJECTIUS DE L´ESTUDI OBJECTIU GENERAL Analitzar la relació entre un grup de nens i adolescents amb TOC i les possibles alteracions en la PSG, comparant-la amb un grup control.

OBJECTIUS ESPECÍFICS Descriure les característiques del quadre clínic del TOC en el grup d´estudi. Determinar les característiques del son mitjançant l´anàlisi quantitatiu i qualitatiu de les PSG practicades en el grup d´estudi i en el grup control. Precisar les característiques del quadre clínic i les característiques del son obtingudes a través de la PSG en el grup d´estudi.

MATERIAL I MÈTODE SUBJECTES 20 nens i 6 nenes. Edat: 26 pacients del grup d’investigació de l’Hospital: 20 nens i 6 nenes. Edat: 6 - 18 anys, mitjana 12.92, desviació 3.29. Diagnosticats de TOC a la Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil. Se’ls hi va efectuar una PSG nocturna convencional. Grup control 23 nens: 15 nens i 8 nenes. 5 - 18 anys, mitjana 11.52, desviació 3.41. També se’ls hi va practicar una PSG.

CRITERIS DE INCLUSIÓ - Complir els criteris del DSM-IV-TR i la CIE-10 per a TOC. - Edat entre els 6 i els 18 anys. - Obtenir a l´escala de Yale-Brown (CY-BOCS) una puntuació, en quant a simptomatologia i severitat, igual o superior a 8, es a dir, de nivell lleu a superior. - Presentar simptomatologia obsessiu-compulsiva en el moment de l´estudi.

- Negativa, per banda dels pares, CRITERIS D´EXCLUSIÓ - Tenir un diagnòstic de qualsevol altra patologia de l´eix I del DSM-IV-TR. - Nivell intel·lectual clínic inferior al normal (QI igual o inferior a 70). - Negativa, per banda dels pares, a participar en l´estudi.

INSTRUMENTS Valoració clínica inicial, recollida de dades, mitjançant la història clínica de la Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil. Avaluació dels símptomes i la seva severitat. S´ha aplicat a cada pacient l´ Escala d´Obsessions i Compulsions de Yale-Brown per a Nens CY-BOCS. Valoració de la intel·ligència general: WISC-R o WAIS.

Atenció s´ha avaluat mitjançant la Prova Perceptiva d´Atenció de Tolouse-Pieron o, en els pacients de menor edat, el Test de Percepció de Diferències Cares de L.L. Thurstone. Presència de depressió mitjançant el Qüestionari Espanyol de Depressió Infantil CEDI-I o CEDI-II. Simptomatologia d´ansietat a través del qüestionari d´ansietat estat-tret STAIC o STAI.

La PSG és una tècnica neurofisiològica que està dirigida a l´estudi del son. Consisteix en el mesurament d´un registre simultani de diferents dades fisiològiques en un subjecte durant el son.

PROCEDIMENT Mitjançant l´entrevista i l´avaluació clínica amb els pares i el pacient s´ha fet el diagnòstic de TOC d´acord amb els criteris del DSM-IV-TR i de la CIE-10. Tots presenten obsessions i compulsions, de més de dues setmanes de durada (CIE-10), i en les quals ocupen més d´una hora diària (DSM-IV-TR). Preguntar per la presència de tics i tr. del son. Establir la severitat del TOC amb l´aplicació de l´escala Yale-Brown CY-BOCS.

Valoració neuropsicològica de la intel Valoració neuropsicològica de la intel.ligència i de la capacitat d´atenció amb el WISC-R o WAIS i el Tolouse-Pieron o Cares. Avaluar la presència de simptomatologia secundària depressiva i d´ansietat mitjançant el CEDI-I o CEDI-II i STAIC o STAI, per poder discriminar altres possibles causes d´alteracions de la PSG.

S´ha realitzat una PSG nocturna convencional, de vuit hores de durada. En el moment de la realització de la PSG vuit dels 26 nens amb TOC prenen medicació. Això es té en consideració a l´hora de fer l´anàlisi estadística.

VARIABLES DEL SON Temps total de registre Període total de son Temps total de son Latència de son Vigília intrason Eficiència del son Nombre de vigílies Nombre de canvis d´estadi Latència del son REM Durada dels estadis I, II, III, IV i REM Durada del son delta Nombre de cicles

RESULTATS L´anàlisi estadística revela que ambdós grups (TOC i control) no discrepen ni en edat (t= 0.864, p= 0.392) ni en sexe (X2 (g. ll.= 3)= 0.346, p= 0.556), cosa que assegura una correcta comparabilitat .

1. EDAT N MITJANA DESVIACIÓ TÍPICA 26 12.92 3.285 23 11.52 3.409 TOC CONTROL 23 11.52 3.409

2. SEXE Cal destacar un predomini de 3 a 1 dels nens respecte a les nenes tan en el grup TOC com en el grup control. Masculí Femení TOC 76.93% 23.07% Control 65.22% 34.78%

3. QUOCIENT INTEL.LECTUAL % Inferior 3 11.5 Normal-baix 2 7.7 Mig 14 53.8 Normal-alt Superior Molt superior S´han agafat 6 nivells de QI del WISC-R que van des de l’ inferior (borderline) al molt superior. El percentatge més alt es troba en el nivell mig.

4. SIMPTOMATOLOGIA SECUNDÀRIA Ansietat 69.2 % Depressió 65.4 % Tics 46.2 % Trastorns del son Trastorn d´atenció 42% Tant l´ansietat, com la depressió i els tr. del son estan presents en més de la meitat de la mostra.

5. OBSESSIONS MÉS FREQÜENTS Les idees obsessives més freqüents són les de contingut somàtic, agressiu i de contaminació. ”Altres” recull tota la resta d´obsessions més freqüents però que no arriben al 11.53% (col·leccionar, pensament màgic, religioses, etc.). Somàtiques 23.07% Agressives 19.23% Contaminació 15.38% Dir-recordar 11.53% Sexuals Altres 19.26%

6. COMPULSIONS MÉS FREQÜENTS Les compulsions predominants són les de: rentat-neteja, revisar-comprovar i dir-preguntar. ”Altres” són les compulsions restants més freqüents que no arriben al 7.69% (repetició, contar, acaparar/col·leccionar, etc.). Rentat-neteja 19.23% Revisar-comprovar 15.38% Dir-preguntar 11.53% Ordre-simetria 7.69% Fer bé Altres 38.48%

7. GRAU DE SEVERITAT DEL TOC 4 nivells de gravetat del Yale-Brown que van de lleu a molt greu. El major percentatge nivell moderat o greu. Els pacients amb nivell subclínic es van treure de la mostra (poc significatius). Lleu 3.8% Moderat 38.5% Greu Molt Greu 19.2%

la segona multivariant. ANÀLISI ESTADÍSTICA Valoració de les variables del son en dues fases consecutives, la primera bivariant i la segona multivariant. A la fase bivariant s´ha analitzat la relació entre cada variable del son i el grup clínic de pertinença (TOC i control).

Segons comparacions de mitjanes les variables que discriminen els dos grups, TOC i control, són: IC (95%) DE LA DIFERÈNCIA PROVA T SIGNIFICACIÓ Mitjana Desv. típica Nombre de cicles 2.08 1.09 3.39 0.78 0.76 - 1.87 4.78 0.0005 Durada son REM 32.19 20.93 58.04 16.58 14.81 - 36.89 4.71 Latència de son 61.62 46.70 21.04 12.45 60.04 - 21.10 4.26 Temps total de son 336.64 85.29 409.57 35.26 35.11 - 110.74 3.93 Vigília intrason 69.12 58.39 32.70 20.40 61.80 - 11.05 2.93 0.006 Durada son delta 91.69 36.45 113.84 26.90 40.90 - 3.40 2.38 0.022

Amb la Correcció de Bonferroni, la variable “Durada del son delta” perd la seva significació estadística. La variable “Latència de son” s´ha exclòs de l´anàlisi estadística de la fase multivariant, ja que estava desequilibradament disposada entre els nens que al moment de la realització de la PSG prenien psicofàrmacs i els nens que no, i podien influenciar els resultats de l´estudi del son.

Durada del son REM (odds ratio= 0.951) Segona fase d´estudi multivariant: anàlisi de regressió logística en la que s´han inclòs les quatre variables que en l´anàlisi bivariant han sorgit com a significatives. El model obtingut (X2 (g. ll.= 3)= 24.53, p= 0.0005) contempla la presència de dues variables: Durada del son REM (odds ratio= 0.951) Nombre de cicles (odds ratio= 0.349).

Aquest model detecta correctament al 80% dels TOC (IC 95%, 58. 7%-92 Aquest model detecta correctament al 80% dels TOC (IC 95%, 58.7%-92.3%) i al 82.6% dels controls (IC 95%, 60.5%-94.3%). No s´ha observat: Cap correlació positiva entre la gravetat del TOC i les variables del son estudiades. Tampoc entre la simptomatologia secundària d´ansietat i depressió i les variables del son.

DISCUSSIÓ L´anàlisi dels nostres resultats permet afirmar el predomini de la població masculina en els nens amb TOC (73.93% nens i 23.07% nenes) Coincidint amb els estudis de Ferrer i Tomàs (1984) amb una relació del 55% de varons, i Tomàs (1990) que observa una major incidència en varons (60%), relació de 2/1, en un estudi amb 73 nens TOC.

Tant les obsessions com les compulsions estan presents en la majoria dels pacients i molt rarament es presenta un dels dos símptomes sol. (Swedo i Rapoport 1989) Aquest estudi corrobora que la totalitat de la mostra presenta, a la vegada, obsessions i compulsions.

Obsessions relacionades amb la contaminació són les que més freqüentment predominen en cada pacient (Swedo i Rapoport, 1989; Honjo et al., 1989). Les obsessions de tipus somàtic i agressiu es consideren molt comuns (Honjo et al., 1989). En el nostre estudi coincidim al trobar que les obsessions més freqüents descrites pels nens com a predominants són les de contingut somàtic, agressiu i de contaminació.

Els tres tipus de compulsions predominants en el present estudi, són les relacionades amb el rentat i la neteja, les comprovacions i les de dir o preguntar. Semblant a les troballes dels estudis clínics amb major nombre de pacients infantils que s´han realitzat fins ara, on el 75% dels pacients amb TOC passen, en algun moment de l´evolució del seu trastorn, per rituals de neteja o rentat excessiu (Rapoport, 1990).

La meitat de la mostra presenta simptomatologia associada d´ansietat (69.2%) i de depressió (65.4%). Tomàs et al. (1990), observa alteracions d´ansietat en un 88% i depressives en un 56.16%. Swedo i Rapoport (1989) van descriure que entre un terç i la meitat dels nens amb TOC han tingut algun episodi ansiós. En quant a la depressió, diferents estudis situen la seva prevalença de tipus comòrbid entre un 20% i un 73% (Flament et al., 1988; Riddle, 1998; Geller et al., 1996).

En el nostre estudi els tics el presenta el 42.2% de la mostra. Tomàs et al. (1990) aprecia tr. del son en el 66% dels casos infanto-juvenils. En el nostre estudi trobem tr. del son en un percentatge similar del 65.4%, amb el insomni com a símptoma predominant en el 50% dels casos. L´associació entre el TOC i els tics en nens i adolescents oscil·la entre el 13% (Honjo et al., 1989), el 27.39% (Tomàs et al., 1990), i el 59% (Leonard et al., 1993). En el nostre estudi els tics el presenta el 42.2% de la mostra.

Insel et al. (1982), en els seus estudis amb pacients adults comparats amb subjectes normals, va trobar una latència REM més curta. Rapoport et al. (1981) la va detectar en 9 adolescents amb TOC. Towbin i Riddle (2002) afirmen que els pacients amb TOC presenten una latència REM més curta i una densitat REM normal. Nosaltres no hem detectat cap alteració significativa en la latència REM dels nens amb TOC i la densitat REM no la hem investigada.

Diferències metodològiques Insel et al. (1982) va calcular el marcador promig entre les tres nits de PSG per a cada variable de son, per així eliminar “l´efecte de la primera nit”. Robinson et al. (1998) va comparar dades de la segona nit dels seus pacients adults i dels controls, tot i que no va observar diferències entre els dos grups. En el nostre treball, en canvi, només s´ha fet la PSG una sola nit.

Petit nombre de subjectes Insel et al. (1982) 14 pacients adults, Hohagen et al. (1994) 22, Arriaga et al. (1995) 16, Robinson et al. (1998) 13 i Bobdey et al. (2002) 24. Rapoport et al. (1981) 9 pacients adolescents, Tomàs et al. (1990) 23 nens i Verdes et al. (1998) 10. En el nostre estudi la mostra és major, 26 nens TOC i 23 nens controls, augmentant així la potencialitat de l´anàlisi estadística.

Heterogeneïtat biològica dels pacients amb TOC Rapoport et al. (1981), Tomàs et al. (1990) i Verdes et al. (1998), al igual que nosaltres, van estudiar un grup de nens i adolescents, mentre que la resta d´autors van ser adults. La nostra mostra de pacients en estudi consisteix en pacients externs, majoritàriament amb un TOC moderat o sever, mentre que Insel et al. (1982) va estudiar pacients interns d´un programa d’investigació.

La mostra estudiada per Insel et al La mostra estudiada per Insel et al. (1982) contenia un gran percentatge de pacients amb símptomes afectius. Bobdey et al. (2002) va estudiar 24 adults, amb i sense depressió comòrbida. Els patrons de son dels pacients amb TOC i depressió comòrbida eren similars als dels pacients amb depressió major. No va trobar patrons de son diferents en pacients amb TOC sense símptomes depressius i subjectes normals. Els adolescents de Rapoport et al. (1981) presentaven història de tr. depressiu major. En el nostre estudi no s´han verificat diferències en els patrons de son de nens amb TOC, amb i sense simptomatologia secundària de depressió, al igual que Verdes i Tomàs (1998).

Considerant la latència REM, els resultats dels estudis de Walsleben et al. (1990), Hohagen et al. (1994), Arriaga et al. (1995), Robinson et al. (1998) i Bobdey et al. (2002) en adults, i Verdes i Tomàs (1998) en nens i adolescents, suggereixen, al igual que nosaltres, que els pacients amb TOC tenen una latència REM similar a les dels subjectes normals.

Insel et al. (1982) també observa un descens del temps total de son amb més despertars, menys nombre d´estadis IV i descens de l´eficiència REM. Hohagen et al. (1994) troba un descens de l´eficiència del son i un augment del nombre de despertars. Rapoport et al. (1981) una disminució del temps total de son i un augment del percentatge de son delta. En el nostre estudi no es detecta cap alteració en les altres variables significatives d´aquests autors, excepte, i coincidint amb Hohagen, un descens de l´eficiència del son, encara que no és significativa. Cal tenir en compte que l´eficiència REM no la hem investigada.

En el nostre treball la variable latència de son va ser retirada per problemes derivats de la pressa de medicació d´alguns pacients de la mostra, potser aquesta retirada voluntària va impedir veure en tota la seva veritable magnitud el canvi d´aquesta variable.

Les variables que mostren una diferència significativa entre el grup TOC i el grup control són la disminució de la durada del son REM i la disminució del nombre de cicles, que no han estat trobades en altres estudis amb excepció de Verdes i Tomàs (1998) i només respecte el nombre de cicles.

CONCLUSIONS El TOC infanto-juvenil afecta majoritàriament a la població masculina respecte a la femenina. Tots els pacients del grup d´estudi presenten tan obsessions com compulsions, trobant-se, en ambdós casos, els símptomes relacionats amb la contaminació com un dels més freqüents. L´ansietat i la depressió és la simptomatologia associada més freqüent, i l’insomni està present en el 50% dels casos.

La durada del son REM i el nombre de cicles estan disminuïts en el grup TOC de manera significativa respecte al grup control: alteració estructural del son. Aquestes dues variables són factors neurofisiològics objectius de TOC en nens de 6 a 18 anys. Si trobem una de los dues variables alterades en la PSG tenim més probabilitat de TOC, i si trobem les dues variables alterades, encara més.

5. No s´ha observat cap correlació positiva entre la gravetat del TOC i les variables del son estudiades. 6. Tampoc s´ha observat cap correlació positiva entre la simptomatologia secundària d´ansietat i depressió i aquestes variables del son.

El reduït tamany de la mostra analitzada suposa una limitació per la correcta generalització dels resultats, per tant, creiem que fóra important la continuïtat d´aquesta investigació. Moltes gràcies