En la diversitat de l’escola,

hi ha nens i nenes que tenen dificultats per aprendre,

que els costa escoltar….

Que estan en moviment constant...

Que sovint actuen abans de pensar…..

Que sovint es posen en situacions de risc….

Anna Farré i Riba. EAP Sant Vicenç dels Horts. rastorn per T D A H èficit d’ tenció amb iperactivitat Anna Farré i Riba. EAP Sant Vicenç dels Horts.

TDAH Descripció Incidència Etiologia Evolució Identificació Semiologia Tipus de TDA Trastorns associats Incidència Etiologia Evolució Identificació Vies Procés Instruments

SEMIOLOGIA Hiperactivitat Dèficit d’atenció Impulsivitat

SEMIOLOGIA Hiperactivitat Dèficit d’atenció Impulsivitat

Hiperactivitat Concepte Indicadors DESCRIPCIÓ

Concepte Excés de moviment sense fi intencional Evolució: de més global a més “subtil” Context : hiperactivitat situacional hiperactivitat massiva

Indicadors Es mou contínuament per l’aula No para a la cadira: s’aixeca sovint Es mou a la cadira No para de parlar Fa moviments amb el cos Fa sorollets amb les mans, els estris, la boca

Dèficit d’atenció Factors que intervenen en l’atenció Tipus d’atenció Indicadors del dèficit d’atenció

d’estímuls rellevants Selecció d’estímuls rellevants Factors interns Manteniment en el temps Estratègies d’abordatge de la informació

Novetat Factors Externs Intensitat Tipus de presentació

Tipus d’atenció: Atenció bàsica o alerta (vigília) Atenció de focalització Estímuls rellevants en primer pla Processament d’altres estímuls en segon pla Atenció dividida(dues coses alhora) Atenció sostinguda (manteniment en el temps)

Indicadors: No atén. Es distreu Dificultat per seleccionar el que és rellevant No es concentra No acaba les feines/ va d’ una cosa a l’altra No té el material necessari: llibres, llibretes Dificultats amb l’agenda

Indicadors: Dificultats per organitzar-se Dificultats per seguir instruccions Es perden al mig d’una activitat Obliden les consignes Fan moltes errades No escolten Mala presentació dels treballs

Impulsivitat Àmbits Indicadors

Àmbits relació social Conducta Estil cognitiu aprenentatges

Indicadors Amb la paraula, el gest Amb el comportament Actuació sense reflexió prèvia: Amb la paraula, el gest Amb el comportament Amb els aprenentatges En la resolució de conflictes

TIPUS DE TDA I. Trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat predominantment hiperactiu-impulsiu II. Trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat predominantment inatent III. Trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat de tipus combinat Segons DSM-IV, APA

TRASTORNS ASSOCIATS Trastorns de conducta Trastorns emocionals Alteracions perceptivo- motrius Dificultats d’aprenentatge Percentatges de comorbiditat

TRASTORNS DE CONDUCTA Conducta desafiant Agressivitat Dificultats de relació C. Desafiant. Desobediència, desacatament de les normes ---->subjectivitat o relativisme----llligat al nivell de disciplina, tolerància……. Actitud de portar la contrària als adults. Amb erls companys: no vol atendre a les normes de l’equip, del joc, no vol esperasr el torn... A l’aula, marca la dinàmica. Agressivitat. Auto i hetero: tendència a accidents …, agressions als altres o als objectes. Mentides Relacionat amb la impulsivitat

Conducta desafiant - S’enfada, perd els nervis - Discuteix contínuament - Es nega a complir les normes - Molesta a la gent - Culpa als altres dels seus errors o del mal comportament - Es irritable amb repercussions en la vida acadèmica i/o social Epidemiologia: 3/10 % dels nens. Nen/nena 2-3:1 Etiologia - Disciplina erràtica (molt flexible/molt rígida) sense estructura - pares impulsius i oposicionistes, sense temps per als fills - Problemes de parella (causa o efecte?) - Factors genètics, neurobiològics - Factors culturals (explicar Brian …pel.-lícules W. Disney)

Comportament Agressiu Agressions a persones o animals Físiques o verbals Destrueix coses Enganya amb freqüència Autoagressions (accidents ?) Robatoris

Dificultats de relació Incapacitat per captar les demandes socials de l’entorn Rigidesa en les respostes. Poca capacitat d’adaptació als canvis Dificultats per captar els estímuls no-verbals Poca capacitat d’empatia Poca acceptació al grup Dificultats en el joc

TRASTORNS EMOCIONALS Inestabilitat afectiva Autoimatge negativa Depressió Ansietat i estrés

ALTERACIONS PERCEPTIVO-MOTRIUS - Motricitat grossa - Motricitat fina - Seqüenciació espacio-temporal molt relacionada amb la possible organicitat de la síndrome, sovint, en el TDAH trobem torpesa motriu o dispràxia del desenvolupament. M. Grossa. Caminen amb poca gràcia, poc harmònics…poc hàbils en l’esport. Xoquen amb les coses . Cauen….Descoordinació de moviments M. Fina. Poc control dee la força, de latensió, de la veu, del to, del moviment….Dic¡ficultats psicomotrius: coordinació, precisió Pbs.d’orientació espacial i temporal: conceptes D-E, abans….pbs d’integració perrceptiva….(gnosopràxica) Veurem a l’avaluació la importància de valorar aquest apartat, valor neuropsicològic que pot informar de la possible organicitat.

DIFICULTATS APRENENTATGE Conseqüència de: - Falta d’atenció: insuficient informació Selecció errònia - Impulsivitat: estratègies ineficaces Rendiment insuficient - A. Perceptives dificultats d’escriptura Habilitats plàstiques Orientació/seqüenciació

Tipus de dificultats Lectura Escriptura: Errors: canvis, omissions Comprensió Manca de concentració, cansament Escriptura: Tensió Desorganització Descoordinació… Errors

Tipus de dificultats Matemàtica: Distraccions en càlcul: col·locació xifres, deixar-se la que “porta” Resolució de problemes: Dificultats comprensió text Dificultats en la selecció de dades rellevants Estratègies poc eficaces No verificació d’hipòtesis

Tipus de dificultats Altres àrees (general): Agenda: control dels deures, exàmens Manca de treball a casa Poca atenció a les explicacions Presentació de treballs (forma i contingut) Actitud respecte al professor i a l’àrea Actitud del professor respecte a ell Llibretes i arxivadors sense ordre… Dificultats per localitzar informació Falta de material

PERCENTATGES DE COMORBIDITAT

INCIDÈNCIA EN LA POBLACIÓ - Variabilitat de dades: 1% - 20 % criteris diagnòstics instruments entorn normatiu/clínic entorn sociocultural - Diferència entre sexes: 3/1 -10/1(V >D) Causes de la variabilitat: - variació històrica dels criteris diagnòstics - diversitat d’instruments (i de punts de tall) - manca d’instruments objectius (sempre hi ha apreciacions subjectives) -mostres que a vegades provenen de la clínica - referències socioculturals de cada país, zona…entorn Estudis: Gillberg (98): estudi a Suècia amb nens de 7 anys..3,7 % Utilitzant escales,`per a mestres i pares, entrevista nen i pares i avaluació neuropsicològica i neurològica. Quasi el 50 % tenien trastorns de coordinació. Alemanya: DSM-III-R: 9,6 %; DSM-IV: 17,8 % Espanya: Sevilla, amb els questionaris de Conners+ DSM_III-R+ entrevsita clínica…..6%, Pamplona: Farré y Narbona. 5% 1 solo criterio. 0,8- los dos criterios.(pares i professors) 20 % nenes i 80 % nois. Barcelona, Garcia Tornel : 14 % (6 a 10 anys)

CONSEQÜÈNCIES : Sobrediagnòstic Sobremedicació Factors de pronòstic (CI, entorn,…) Manca d’espera Ambient - Falsos diagnòstics, o es diagnostiquen casos que no tenen cap alteració funcional - sobremedicació: estudi de Zito i al. Seguiment de 5 anys (91-95) de la medicació que es prescriu a menors de 6 anys: ES TRIPLIQUEN LES DADES. I a més, 1/10 part es donaven a nens entre 2 i 4 anys. La medicació per al TDA també es triplica en escolars de 5 A 9 anys. Està receptant el generalista i el pediatra de capçalera. S’obliden factors de pronòstic Manca d’espera de resultats, de canvis… els nens tampoc en tenen, exigeixen realutats ràpids, les coses van ràpioes (videojocs. Pel.lic..…) Es l’ambient, que potser els trastorna. Leibson et al: Use and costs of medical care for Children and adolescents TDA/no TDA. Jama 285: 60-66. Clínica Mayo. 2001 Anàlisi dels costos mèdics del TDAH a USA. Es segueixen els nens nascuts entre 76 i 82, durant els anys 87 a 95 (N=4880) i comparen TDA i no TDA. Els costos en $ són: TDA 4314 (entre 2331 i 7092) i no TDA 1926 (entre 847 i 4124). Rellevància a nivell clínic i a nivell polític.

ETIOLOGIA : -Factors genètics Agressions al sistema nerviós Factors ambientals Previs: canvis de nom LCM DCM SHI TDA-H DAMP (Deficit in atention, motor control and perception) F. Genètics: herència. Estudis entre bessons, adoptats. S’han començat a fer troballes a dos gens (DAT i DRD4) que estan relacionats amb el transport de la dopamina )(encara no replicats). Agressions al SNC: embaràs, periode perinatal… i ponatal. Poc concluients. Factors ambientals: augmenten les possibilitats der trastorns associats. /emo i conducta.

BASES NEUROBIOLÒGIQUES. FISIOPATOLOGIA : Sistema executiu cerebral (executive system) Lòbuls frontals (connexions fronto-estrio-límbico-tàlamo-reticulars)) Sigui per la causa que sigui, hi ha alguna cosa que funciona malament, i que fa que el nen no pugui atendre bé, faci respostes impulsives, no pari….. Sembla que hi ha un sistema concret al cervell que s’encarregaria d’aquesta funció atencional, que permet atendre amb efectivitat uns estímuls, inhibir-ne uns altres … Aquest sistema s’anomena sistema directiu, i estaria situat en unes xarxes funcionals fronto-estrio-límbico-tàlamo-reticulars

DADES NEUROANATÒMIQUES DADES CLÍNIQUES: signes neurològics lleus DADES NEUROANATÒMIQUES - diferències en la regió frontal anterior DADES NEUROMETABÒLIQUES - diferències en el fluxe cerebral - millora amb el metilfenidat A partir dels 80 es comença a sentir la hipòtesi bde la hipofunció del sistema directiu. - dificultats en tests on es medeix la flexibilitat cognitiva (Wisconsin Card sorting test, Stroop…) - no hi ha alteracions neurològiques importants -apareixen alguns signes neurològics lleus: sincinèsies, impersistència motriu, dific de marxa en tàndem… NEUROANATOMIA: - Absència o inversió de l’asimetria que generalment mostra la població “control” a favor del costat dret, en la regió frontal anterior Neurometabolisme: En mesures del metabolisme cerebral s’ha vist que pot haver-hi una manca de dopamina en les sinapsis que tenen lloc en la part frontal, i que millora amb l’efecte de la medicació estimulant (tècniques PET) Molts estudis amb animals.

EVOLUCIÓ Lactància: irregularitat d’hàbits intolerància als canvis irritabilitat repercussions en la relació No es diagnostica en aquest periode, sempre es fa a posteriori i se sap aquesta informació per l’anamnesi

EVOLUCIÓ PRIMERA INFÀNCIA deambulació: torpesa i descontrol tendència a patir accidents poca atenció a jocs o activitats reaccions i rabietes impredictibles

EVOLUCIÓ ETAPA ESCOLAR - context normatiu en conducta - Aprenentatges progressivament més complexos - Importància del grup Edat més trascendent per al TDA. En el nostre estudi, el 50 % dels nens estaven entre 7 i 8 anys (importància dels aprenentatges)

EVOLUCIÓ ETAPA ESCOLAR S’evidencien les dificultats d’aprenentatge Sorgeixen o s’agreugen les dificultats de relació Sorgeixen o s’agreugen les dificultats amb les normes Repercussions directes en l’estat emocional

EVOLUCIÓ ADOLESCÈNCIA - disminució de la hiperactivitat - persistència dels problemes d’aprenentatge - Agreujament del trastorn de conducta - Dificultats de cohesió al grup - Major fragilitat emocional.

EVOLUCIÓ EDAT ADULTA -dificultats de concentració -personalitat impulsiva: accidents, canvis - nivell escolarització inferior - baix nivell d’autoestima i d’integració social - més incidència de psicopatologia (no greu) - dificultats de concentració

EVOLUCIÓ FACTORS DE PRONÒSTIC: - factors intel.lectuals - personalitat - història familiar - conducta antisocial - Educació i valors - disciplina

2.Identificació Vies de detecció Procés Instruments d’avaluació

Detecció: Vies Professor Família Altres professionals (llars, S.S, CDIAP) Observació sistemàtica Metge

Detecció: Procés Indicadors: alerta Demanda Entrevista professor Entrevista família Presa de decisions respecte a l’avaluació

Fases Detecció escola Informació casa Derivació per a diagnòstic Ámbit escolar: Psicopedadog Ámbit mèdic: Neuropediatra Psiquiatra Infantil Proposta de tractament escola casa Tot i que els pares sovint han detectat que el seu fill pot ser especialment mogut. Inatent…. Generalment és a l’escola on es detecten els problemes, a vegades des de l’etapa infantil, però sobre tot en els primers cursos de la Primària, perque el trastorn afecta ja seriosament al rendiment. Es important que parlem amb la familia i contrastem informació, per descartar que pugui ser un tema situacional: es comporta així al supermercat, a casa, a casa dels avis….Les recomsnscions de l’Assoc Amer de Pediatria (2000) recomana: 1. Que en els nens de 6 a 12 que presentin DA, HA, I, Dif apr i Tr. Cond s’inicii estudi de TDA-H 2. Que es cumpleixin els criteris de DSM-IV 3. Informació dels pares sobre els símptomes centrals, edat d’inici, durada i grau d’alteració funcional i símptomes associats. 4. Idem dels professors 5. Avaluar també els trastorns associats: TC, TE i Dif Apre 6. No són necessàries altres proves diagnòstiques (cost, poc valor) Podem fer una ullada als criteris DSM-IV

Instruments d’avaluació Observació:diferents contextos i activitats Entrevistes: pares Edat d’inici Evolució Comportament en diferents entorns Grau d’exigència i tolerància Criteris diagnòstics: DSM-IV. APA Informació de l’escola: rendiment, actitud... Escales estandaritzades: EDAH

: Instruments d’avaluació: atenció Factors d’atenció de WISC-R Claus (*) Dígits Aritmètica Test de percepció de diferències cares . Thurstone i Yela (*)

INSTRUMENTS D’AVALUACIÓ IMPULSIVITAT: WISC-R: Laberints Matching Figures Test, de Kagan Stroop, test de paraules i colors (*)

Instruments d’avaluació: T.Emocionals Escales específiques: CDI Kovacs Tests projectius: HTP Família Situació E-A

Instruments d’avaluació: Trastorns de conducta Escales específiques: Achenbach, Quay i peterson Conners /EDAH

Instruments d’avaluació: A. perceptivo-motrius REY: còpia i memòria(*) Bender Reversal Besmen (signes lleus)

Instruments d’avaluació: Aprenentatge: Valoració escriptura: control, errors, organització espai Valoració lectura: estil, comprensió, tipus d’errors Matemàtica: numeració,resolució de problemes Proves estandaritzades: Canals Munné i montesinos

EDAH Farré i Narbona

Claus A. WISC R

Claus B. WISC R

Thurstone i Yela Test de percepción de diferencias. Caras

Thurstone i Yela Test de percepción de diferencias. Caras

Temps: 45 segons (total 5 minuts) Edat: A partir de 7 anys (persones lectores) Barems de Paraules, Colors i P+C. També es calcula la puntuació d’interferència. Segons edat s’apliquen correccions a les puntuacions de la taula. Pot discriminar alteracions en el lòbul frontal Medeix la capacitat de separar els estímuls Full 1. Noms de colors. 45 ‘, va llegint en veu alta, per coluimnes, de dalt a baix, 1r la 1a columna, després la 2a…Als 45´ se l’atura i se li fa encerclar la darrera paraula llegida. Si s’equivoca jo li dic “no” i torna a llegir. Si acaba la plana torna a començar.

Ha d’anar dient tots els colors per ordre. 45 ´

S’ha de dir el color de la tinta, no el nom escrit. 45’

Per edat s’han d’aplicar uns factors correctius, sumant als resultats unes xifres més petites a més edat.