INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Concepto: La Infección Urinaria es el proceso patológico resultante de la invasión y desarrollo de bacterias en los tejidos del Tracto Urinario.

INFECCIONES URINARIAS Potencialmente todas las estructuras del aparato urinario desde el meato uretral hasta la corteza renal son susceptibles de ser afectadas. Poseen elevada incidencia. Aparecen como la complicacion mas frecuente de cuadros obstructivos del aparato urinario.

INFECCIONES URINARIAS Afectan a ambos sexos a cualquier edad. Patologia infecciosa prevalente en el ambiente hospitalario. Son causa del 15% de insuficiencia renal. Algunas cepas bacterianas con capacidad para producir ureasa son causa de calculos urinarios.

Infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) en la mujer son un frecuente motivo de consulta. Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres de entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de IU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales. Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de desarrollar IU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan, especialmente entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres. Los hombres mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de sufrir IU debido a la hiperplasia prostática, equilibrándose el riesgo durante la tercera edad.

c- Clasificación: 1- Localización 2- Germen Causante 3- Evolución Clínica

Infecciones urinarias Según su Localización Alta: Riñones y Uréteres Baja: Vejiga, Próstata y Uretra

Según su Presentacion Clinica Abacteriana sintomática (Síndrome uretral Agudo) Infección urinaria no complicada. Infección urinaria complicada. Bacteriuria asintomática.

INFECCIONES URINARIAS Bacteriuria: Es la presencia de bacterias en la orina. Su significado patológico esta en función del tipo de bacteria, el numero de especies existentes y su cuantía. Bacteriuria significativa: Es la presencia de mas de 100.000 bacterias por mililitro de orina. Bacteriuria asintomatica: Es la presencia de bacteriuria significativa sin síntomas clínicos. Infeccion urinaria: Es la colonización, desarrollo y multiplicación de los microorganismos en el tracto urinario. La cuantificación de estos microorganismos sirve para diferenciar la contaminación de la autentica bacteriuria. Infeccion urinaria aislada: Es aquella infección que se produce por primera vez o con un intervalo mínimo de 6 meses. Su prevalencia es alta afectando del 25-45% de las mujeres entre 30-40 anos.

INFECCIONES URINARIAS Infección urinaria no resuelta: Es cuando al final del tratamiento de una infección urinaria persiste la orina infectada. Recidivas de infección urinaria: Pueden ser de 2 tipos: Recaidas: Es cuando la infección se produce por el mismo germen que origino el episodio anterior y cuando el paciente no tiene alteraciones en su aparato urinario. Reinfección: Es cuando la infección se produce por un germen distinto al inicial y cuando el paciente presente alteraciones o patologías subyacentes en su aparato urinario.

INFECCIONES URINARIAS FORMAS DE PRESENTACIÓN Las IUs comprenden una gran variedad de entidades clínicas cuyo común denominador es la invasión bacteriana del parénquima renal y/o sus vías de excreción. La infección puede manifestarse por compromiso de la vejiga (cistitis), del riñón (pielonefritis) o puede estar limitada sólo a la presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas (bacteriuria asintomática).

INFECCIONES URINARIAS Infección urinaria no complicada: En una infección urinaria en un paciente con un tracto urinario anatómico y funcionalmente normales, sin causa subyacente que lo justifique. Son infecciones típicamente agudas, siendo mas frecuentes en mujeres jóvenes sexualmente activas. Son producidas por gérmenes irradicables con tratamiento oral de corta duración. Infección urinaria complicada: Es una infección urinaria en un paciente con anomalías estructurales o funcionales que disminuyen la eficacia de los tratamiento antimicrobiano. Son anomalías que favorecen la infección y/o predisponen a la repetición del proceso. Se debe pensar siempre en estos factores cuando la infección no responde de forma adecuada a un tratamiento correcto. En este tipo de infección urinaria el E. Coli puede que no sea el germen responsable, debiendo pensar en gérmenes como Pseudomona, Enterobacter, Serratia, Acinobacter y Enterococo.

INFECCIONES URINARIAS Causas predisponentes de las infecciones urinarias complicadas Sistemicas: Diabetes. Inmunodepresión. Rasgo drepanocitico. Anatomo-morfologicas: Uropatia obstructiva superior (litiasis, tumores). Uropatia obstructiva inferior (litiasis, estenosis de uretra, adenoma y/o cancer de próstata). Divertículo vesical y/o uretral. Reflujo vesicouretral. Duplicación ureteral y uréteres ectópicos. Cuerpos extraños (catéteres). Funcionales: Vejiga neurogena. Inestabilidad vesical. Incontinencia urinaria.

INFECCIONES URINARIAS La correcta categorización de las IUs es la clave del manejo de las mismas. La IU se define como no complicada cuando no existen condiciones que predisponen a la misma o a la falla del tratamiento (3). La diferenciación entre episodios de IU complicada y no complicada tiene importantes implicancias en la evaluación inicial del paciente, en el tratamiento y su duración, y en la evaluación de la vía urinaria postratamiento. Sin embargo, a veces no es sencillo realizar esta distinción.

c-2. Según Germen Causante: a- Inespecíficas: Gérmenes Gram (-), etc. b- Específicas: Bacilo de Koch, Gonococo, etc.

Instrumentaciones Urológicas Etiología: a- Gérmenes Gram (-) negativos: 80% Escherichia coli ------- 80 % Proteus Klebsiella Enterobacter Serratia Pseudomonas b- Gérmenes Gram (+) positivos: 10 % Estafilococo aureus (Absceso Renal ó Ántrax) Estreptococo Grupo B y D c- Gérmenes Anaeróbicos Instrumentaciones Urológicas

Fisiopatología: Vías de Invasión Bacteriana: 1- Ascendente. 2- Hematógena. 3- Linfática.

Vías de Invasión Bacteriana Vía Ascendente (la mas frecuente) -Bacterias periuretrales. -Reflujo Vesicoureteral. -Reflujo Pielointersticial. Vías de Invasión Bacteriana Uréter URETRA

Hematógena: Linfática: Instrumentaciones Quirúrgicas Poco Frecuente. Foco séptico ( piel, garganta, boca, pulmón) Instrumentaciones Quirúrgicas Linfática: Poco Frecuente. Vía Entero-Renal: estreñimiento.

Consideraciones sobre la Infección Bacteriana a- Número y Virulencia del Germen. b- Factores del Huésped: I- Mecanismos Naturales de Defensa II- Factores Predisponentes o de Riesgo

a- Número y Virulencia del Germen: Serotipos de E. coli Fimbrias Antígeno K. Bacilo toxinas Resistencia Bacteriana

b- Factores del huésped: b-I. Mecanismos Naturales de Defensa del Huésped: A nivel de Uretra: - Altas presiones del esfínter - Secreciones Prostáticas A nivel de Vejiga: - Vaciado Vesical - Actividad antibacteriana de la mucosa vesical (pH orina, fagocitosis leucocitaria)

A nivel de Riñón: Corteza Renal -Mayor Flujo Sanguíneo. -Mayor migración leucocitos + -Fagocitosis.

-- Menor Flujo Sanguíneo. A nivel de Riñón: -- Menor Flujo Sanguíneo. -- Menor migración de leucocitos -- Menor Fagocitosis. -- Menor Actividad Inmunológica Médula Renal

Generales: b-II. Factores Predisponentes de la Infección: Enfermedades Sistémicas Debilitantes Enfermedades Metabólicas: DM-gota- Diabetes Mellitus: -Hiperglucosuria -Lesiones Neurológicas -Lesiones Vasculares

Tracto Urinario: b-II. Factores Predisponentes de la Infección: a- Obstrucción de vías urinarias. Alta o baja. b- Reflujo Vesicoureteral. c- Litiasis: renal, ureteral y vesical. d- Instrumentaciones Urológicas.

a- Obstrucción de vías urinarias. Alta o baja. Estenosis Uretra Anterior Estenosis Pieloureteral

Litiasis renal, ureteral y vesical. Litiasis Vesical y Ureteral Inferior Litiasis Renal y Ureteral Superior- Medio e Inferior

Instrumentaciones Urológicas. Dilatadores Sonda UretroVesical Equipo de Endourología

INFECCIONES URINARIAS DIAGNÓSTICO El sedimento urinario orienta al diagnóstico y el urocultivo lo confirma. Estos son los métodos habitualmente utilizados para el diagnóstico de IU. También se han desarrollado tests rápidos en orina que contribuyen al diagnóstico precoz.

DIAGNOSTICO Sedimento urinario Las muestras deben ser obtenidas por la técnica del “chorro medio”. La presencia de leucocitos en orina sugiere el diagnóstico de IU . . El límite superior normal de glóbulos blancos en orina es de 10 a 50 por mililitro, que equivalen a 10 leucocitos por campo . El término “piocitos”, comúnmente utilizado en referencia a leucocitos con ciertas características morfológicas, no posee valor alguno en el diagnóstico de IU

DIAGNOSTICO Pruebas de nitrito y de esterasa leucocitaria (Tiras reactivas o Dipstick) Las enterobacterias producen nitrito a partir de nitrato, por lo que la presencia de nitritos en la orina sugiere bacteriuria. La detección de actividad esterasa en orina sugiere la presencia de leucocituria. Las tiras reactivas no reemplazan al estudio habitual del sedimento debido a que brindan diferente información (ej, no permiten evaluar la celularidad de la muestra).

DIAGNOSTICO Gram de orina La detección de bacterias puede realizarse con examen microscópico directo de orina no centrifugada . El gram de orina es sensible para detectar altos recuentos de colonias (>105), pero la sensibilidad disminuye en IU con menores recuentos de colonias .

DIAGNOSTICO Obtención de la muestra: La recolección de la orina la realizan los mismos pacientes, mediante la técnica del “chorro medio”. Esta consiste en colocar un tampón vaginal, realizar higiene de la zona perineal con jabón común eliminar el primer chorro de orina y recoger la siguiente porción de la micción (“chorro medio”) en un frasco colector estéril.

DIAGNOSTICO Interpretación: Si bien originalmente se consideró un recuento de 105 u.f.c./ml como punto de corte para discriminar IU de contaminación, actualmente se considera que recuentos menores también pueden representar verdaderas IU.

DIAGNOSTICO Las pacientes con recuentos de 103 ufc/ml y síntomas urinarios deben ser consideradas como IU y tratadas en consecuencia, pues en los días sucesivos se incrementa el recuento de colonias. La Sociedad Americana de Infectología (IDSA) considera 103 ufc/ml como recuento significativo para las formas no complicadas, con una especificidad del 90%.

DIAGNOSTICO Causas de falsos positivos y falsos negativos de los urocultivos Falsos positivos Contaminación con secreción vulvovaginal. Orina no refrigerada. Contaminación de los antisépticos utilizados. Errores de laboratorio. Falsos negativos Tratamiento antibiótico previo. “Arrastre” de antisépticos utilizados en la higiene. Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías). Lesión renal localizada y no comunicante. Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH 5 o 8,5). Baja densidad urinaria (1.003). Microorganismos inusuales que requieren medios especiales. Insuficiente retención, menor a las 3 horas

Pielonefritis Aguda Concepto: Infección aguda y supurante del Riñón, la Pelvis y los Cálices. Cualquier edad de la vida. Vía ascendente o hematógena. Curso benigno, excepto complicadas con litiasis, obstrucción, anomalías congénitas, etc.

Cuadro Clínico: Aparición brusca de fiebre 38 a 40 0C con escalofríos y sudoración profusa. Toma del estado general: cefaleas, nauseas, vómitos, y en casos más severos Shock Séptico e I. R. A. Dolor lumbar uni o bilateral, espontáneo o a la percusión. Un 50% presentan un síndrome urinario bajo: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, micción imperiosa. Orina turbia y fétida. Hematuria macroscópica.

Examen Físico: Temperatura de hasta 40 °C con escalofríos Riñones  de tamaño y dolorosos a la palpación bimanual. Maniobra Puño Percusión (+) positiva, uni o bilateral. Taquicardia, hipotensión, labios secos, lengua saburral, y en los casos más severos Shock Orina turbia, rojiza.

Diagnóstico: Examen de Orina: Leucocituria Hematuria Cilindros leucocitarios (80%) + Proteinuria ligera. Eritrosedimentación: acelerada Glóbulos Blancos: (20 a 40.000 leucocitos + desviación Izquierda) Imagenología: US, UIV o TAC para descartar obstrucciones, litiasis u anomalías congénitas. Urocultivo

Complicaciones: Cronicidad. Pionefrosis. Absceso Renal y Perirrenal. Shock Séptico. Perdida de la Función Renal.

Tratamiento : Medidas Generales Reposo. Hidratación. Analgésicos, Antiinflamatorios. Antibióticos: Ciprofloxacina, Aminopenicilinas, Inhibidores de la B lactamasa, Cefalosporinas de 2da. Y 3ra. generación, Imipenen. Modificado según Cultivo y Antibiograma. Corrección Trastorno Metabólico.

Cistitis Aguda Concepto: Causada principalmente por bacterias coliformes (E. coli) y en menor frecuencia por aerobios gram positivos (Staphylococcus saprophyticus y enterococos). La infección asciende generalmente de la uretra a la vejiga Es más frecuente en niñas y mujeres

Cuadro Clínico Síntomas: Irritativos de la micción: polaquiuria urgencia nicturia ardor al orinar Dolor en región suprapúbica Incontinencia de urgencia Hematuria En mujeres suele iniciarse después de la práctica del acto sexual (“cistitis de la luna de miel).

Diagnóstico Diferencial: Laboratorial: Orina: piuria y bacteriuria hematuria macro o microscópica Cultivo: aislamiento del patógeno infectante Diagnóstico Diferencial: ETS, Vaginitis, Tumor de vejiga, cistitis intersticial, litiasis vesical, etc.

Complicaciones: Es un cuadro benigno autolimitado, que excepcionalmente desarrolla una pielonefritis aguda. Los niños con reflujo vesicoureteral y las mujeres embarazadas son propensos a esta complicación.

Tratamiento: a- Medidas Específicas: b- Medidas Generales: Medicación antimicrobiana por corto tiempo (1 a 3 días) en mujeres con cistitis aguda no complicada Debe elegirse guiado por el cultivo y el antiobiograma b- Medidas Generales: Anticolinérgicos Analgésicos urinarios

Bacteriuria Asintomatica Hallazgo de bacterias en orina igual o superior a 100.000 UFC/ml. En ausencia de síntomas clínicos. Común en niñas y 1 a 7 % de mujeres adultas. Importante su tratamiento en personas embarazadas

Infecciones urinarias en el Embarazo Es la infección bacteriana mas común en la gestación. Diversas alteraciones fisiológicas durante el embarazo la facilitan. (por ejemplo dilatación del sistema colector). La pielonefritis aguda es la complicación mas importante en bacteriuria no tratada sobretodo en el 3er trimestre. Tratamiento Antibiótico respetando el cultivo y el estadio de gestación y las características del antibiótico y su eventual riesgo teratogenico. Se prefiere la Amoxicilina, Nitrofurantoina, Cefalosporinas.

Infecciones urinarias en el Paciente añoso La bacteriuria aumenta con la edad pudiendo llegar al 50% en personas de mas de 65 años. Causa multifactorial. Echericha coli es el germen mas común. La infección por agentes múltiples es común. Síntomas urinarios poco evidentes. Fiebre y leucocitosis pueden estar ausentes en ITU superior, requiere examen físico minucioso. Diagnóstico es confirmado por urocultivo.

Infecciones Urinarias en la infancia Infección sistémica más común en infancia en menores de 2 años de edad. Mas frecuente en niños en relación 3:1 en el primer año, pero es 4 veces mas común en niñas después de los 2 años de edad. Cuadro clínico varia con la edad: en neonatos FIEBRE, manifestaciones inespecíficas como Vómitos, Diarreas, Irritabilidad. En Niños mayores síntomas urinarios, constipación etc.

Diagnostico Pensar siempre en ITU en niños con Fiebre de origen indeterminado. El urocultivo define la infección y orienta el tratamiento. La recolección debe ser hecha a partir del chorro medio en niños con control esfinteriano y por cateterismo vesical o punción suprapubica en los demás. Por encima de 5000 UFC/ml en el cateterismo vesical y la presencia de 1 UFC/ml en la punción suprapubica es criterio de positividad. Echericha coli es el microorganismo gram negativo mas frecuente y el estafilo y enterococo los gram positivos los más prevalentes.

Diagnostico por Imágenes La investigación es altamente recomendable en todos los menores de 2 años de edad independientemente del sexo y en niños de cualquier edad. ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL para investigar reflujo vesico ureteral y anomalías infravesicales. ESTUDIO CON RADIOISOPOTOS para investigar integridad de parénquima renal y eventual obstrucción del Flujo. UROGRAMA EXCRETOR. URODINAMIA.

Tratamiento Tratar el cuadro agudo, evitar infecciones recurrentes y lesiones renales a mas de corregir el habito miccional e intestinal es el principal objetivo. Recién nacidos y neonatos antibióticos parenterales 10 a 14 días. Por encima de 2 años de edad antibióticos por vía oral excepto si hay vómitos o alteración del estado general por 10 a 14 días.

Infecciones urinarias asociadas a catéteres urinarios Más del 25% de pacientes hospitalizados tienen sonda vesical y de ellos 10-30% desarrollan ITU. EL riesgo de adquirir infección urinaria depende del método de la cateterización, la calidad del catéter y la susceptibilidad del huésped. Las ITU asociadas a catéteres son benignas, generalmente se resuelven de manera espontánea, en ocasiones lleva a complicaciones tales como Prostatitis, Epididimitis, Pielonefritis, Uretritis.

Diagnóstico: Puede hacerse el diagnostico de ITU asociado a catéter cuando el urocultivo muestra 100 o más UFC/ml de orina en un paciente sintomático cateterizado. Tratamiento: La bacteriuria sintomática en pacientes con sonda en permanencia debe se tratada con antibióticos que cubran los potenciales uropatógenos. No se recomienda tratamiento antibiótico en pacientes cateterizados con bacteriuria asintomático excepto en pacientes inmunodeprimidos, posterior a un trasplante renal, con alto riesgo de endocarditis y en los que van a ser sometidos a instrumentación urológica.