Coordinación de la gestión clínica entre primero y segundo nivel en la red de Servicios de Salud de la ciudad de Rosario. Presentación de resultados del estudio cualitativo [ Argentina] J. Puzzolo Co-autores: D. Amarilla – A. Huerta – C. Muruaga Colaboradores: C. Alonso - M. Colauttti – C. Giribone Filiación CEI UNR - I. Lazarte – Maestría en Salud Pública Montevideo, Junio de 2017

1. Objetivo Analizar la coordinación de la gestión clínica entre el primero y el segundo nivel de atención en la red distrito Noroeste (RI) y en la red distrito Sur (RC) a partir de los profesionales, mandos medio y gestores de la red municipal de Rosario.

2. Métodos Diseño: entrevistas en profundidad Área de estudio: Red Distrito Noroeste (RI) Red distrito Sur (RC) Población de estudio: profesionales, mandos medio y gestores de ambas redes Muestra: 6 entrevistas a mandos medio y gestores de ambas redes / 15 entrevistas a trabajadores del primer nivel / 6 entrevistas a trabajadores del 2º nivel / 1 grupo focal conformado por cuatro médicos especialistas de consultorio externo (Oftalmología, Clínica, Cardiología y Tocoginecología) trabajadores de uno de los efectores de segundo nivel de la Red de intervención Distrito Noroeste.   Dimensiones de análisis: Seguimiento de pacientes / Coherencia de la atención / Accesibilidad entre niveles Análisis: Análisis temático del contenido. Segmentación de los datos por red, grupos de informantes y temas.

3. Resultados

Principales resultados seguimiento de pacientes Médicos de ambos niveles de la RI y algunos médicos de 1° nivel de la RC coinciden en que el rol de médico responsable del seguimiento corresponde a los profesionales del 1° nivel y en señalar que los médicos de 2° nivel tendrían intervenciones puntuales a demanda del 1° nivel. Trabajadores de 1° nivel de la RI señalan la necesidad de realizar un seguimiento compartido entre profesionales de ambos niveles. Mandos medio y especialistas de la RC reconocen dificultades para asegurar el seguimiento en el 1° nivel vinculado a la sobredemanda de atención con priorización de problemas agudos, que obstaculizaría la planificación de controles de seguimiento. Trabajadores de 1° nivel de la RC, aseguran que el seguimiento de los pacientes, tiene carácter artesanal por inexistencia de canales formales y sistemáticos de comunicación entre profesionales. Profesionales de 1° nivel de la RI señalan como dificultades contra un buen seguimiento: la ausencia de contrarreferencia, problemas de acceso a turnos con algunos especialistas y en el acceso a estudios complementarios, exceso de demanda en el primer nivel. En ambas redes se registra una valoración positiva, entre profesionales de 1° nivel, sobre la utilización del fichero calendario, puesto que permite a cada profesional contar con información organizada del paciente y facilita su seguimiento. Aun así, en ambas redes se plantea como dificultad el hecho de disponer de escaso tiempo para revisarlo y actualizarlo

Principales resultados Coherencia de la atención En la RI algunos médicos de 1° nivel refieren no tener discrepancias con los profesionales de 2° nivel en cuanto a criterios diagnósticos. Algunos profesionales de 2° nivel de esta red consideran adecuadas las derivaciones, sin embargo otros señalan que se producen derivaciones sin diagnóstico preciso y también mencionan déficits por derivaciones fuera de tiempo. Médicos de 1° y 2° nivel de la RC manifiestan no tener inconvenientes en cuanto a la existencia de objetivos clínicos, pruebas diagnósticas y tratamientos compartidos, por acuerdos previos de trabajo personales con los especialistas. En contrapartida, otros profesionales de 1° y 2° nivel de la misma red, señalan discrepancias que motivarían actitudes de desvalorización del especialista hacia el médico del primer nivel delante del usuario. Médicos de 1° nivel de la RC, mencionan que las dificultades de acceso a estudios complementarios generan discrepancias en diagnóstico con profesionales del otro nivel. Para los trabajadores de ambas redes no constituye un problema la duplicidad en los estudios de diagnóstico. Diversos factores operarían para evitarlo: el Laboratorio Central y las Áreas de Auditoría de Procesos de Atención, que funcionan en los efectores hospitalarios y en la Dirección de APS, que dependen de Auditoría Central.

Principales resultados Accesibilidad Un aspecto reconocido como crítico por todos los actores de ambas redes, tiene que ver con las dificultades que generan los extensos horizontes de turnos para algunos estudios complementarios y para las interconsultas/prestaciones de algunas especialidades que garanticen una atención oportuna y sin interrupciones. Profesionales de 1° nivel de la RI observan como problemático el traslado de las situaciones de urgencia que se presentan en los CS, debido a las prolongadas demoras para la llegada de ambulancias. Refieren además que en ocasiones las ambulancias se niegan a ingresar en ciertos barrios considerados “zona roja”. Profesionales de 1° y 2° nivel de la RC señalan como dificultad la falta de acceso de los pacientes diabéticos a los dispositivos que les permiten el control de su glicemia. Especialistas de 2° nivel de la RC, remarcan la situación de pacientes que cuentan con cobertura social pero se atienden en el sector público. Si al momento de requerir estudios de alta complejidad, el sector público no se los brinda el paciente debe continuar su atención en su Obra social poniendose en riesgo la continuidad de atención.

Conclusiones Gestores y profesionales de ambas redes coinciden en la función de médico de referencia y responsable del seguimiento que atañe a los profesionales del primer nivel. Gestores y trabajadores de 1° nivel, expresan que los pacientes con patologías crónicas son o deberían ser una responsabilidad compartida. Se constata diversidad de opiniones en ambas redes respecto de posibles contradicciones en los diagnósticos y en cuanto a la adecuación clínica de las derivaciones. En ambas redes, la duplicación de estudios y tratamientos no constituye un problema frecuente para los trabajadores. Se reconoce una labor artesanal para construir vínculos entre profesionales; sin embargo se destaca la necesidad de sistematizar espacios de encuentro. Los actores coinciden en la identificación de obstáculos para acceder a la consulta en algunas especialidades y estudios complementarios. Los desacuerdos entre profesionales de los niveles generan tensiones en la relación médico-paciente en el primer nivel, si su trabajo fue descalificado por algún especialista. La ausencia de protocolos clínicos compartidos entre niveles y las disrupciones en el proceso de referencia y contrarreferencia afectan al seguimiento y atención integral.

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