Factores que influyen en la coordinación entre niveles y consecuencias para la calidad: análisis de los estudios cualitativos en México 29 de septiembre 2015

Contenidos Factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención en las redes de intervención y control Consecuencias de la (in)existencia de coordinación para la calidad Conclusiones

Factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención Relacionados con las características del sistema de salud Relacionados con el ámbito interno de las redes Organizativos Relacionados con los profesionales

Factores relacionados con el sistema de salud I Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Sistema de salud establecido (Seguro Popular) Genera dificultades en la coordinación clínica al ser un plan de beneficios limitado Facilita la coordinación al contar con un medio de planificación de las intervenciones que delimita las que deben ser atendidas en cada nivel, así como las que están incluidas (CAUSES) Financiamiento insuficiente Recursos insuficientes en ambos niveles que afectan la coordinación clínica (humanos, insumos, equipo) Referencias al ME o a urgencias, no siempre justificadas clínicamente Tiempos de espera prolongados para las citas con el ME

Factores relacionados con el sistema de salud II Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Financiamiento insuficiente Deficiencias en el seguimiento por el MG, por personal insuficiente Falta de oportunidad para en la atención por falta de insumos o equipo para realizar algunas pruebas diagnósticas Falta de oportunidad en las intervenciones quirúrgicas, (por insumos, camas disponibles, personal) No apego al circuito de geo- referenciación Dificulta la consulta de las GPC y las NOM por falta de equipo de cómputo Limita la posibilidad de instrumentar mecanismos de coordinación automatizados por falta de equipo y tecnología (expediente clínico electrónico)  Deficiencias en el seguimiento por el MG, por personal insuficiente Deficiente registro de la información por falta de personal No se pueden aplicar las GPC y NOM por escases de insumos o medicamentos

Factores relacionados con el sistema de salud III Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Intereses Políticos (utilización del financiamiento para otros fines) Recursos insuficientes en ambos niveles que afectan la coordinación clínica Referencias al ME o a urgencias, no siempre justificadas clínicamente Tiempos de espera prolongados para las citas Promoción de intervención específica (Programas verticales: salud materna) La no promoción de intervenciones específicas o planificación inadecuada de intervenciones (EPOC) El envío del formato de contrarreferencia en las pacientes es más frecuente Mejora el seguimiento del MG a los pacientes Puede generar inexistencia de coordinación (EPOC no se considera para atención del primer nivel)

Factores relacionados con el contexto Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Violencia e inseguridad Impide hacer visitas domiciliarias y con ella garantizar el seguimiento

Factores internos: organizativos I Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Existencia de mecanismos de coordinación Referencia y contrarreferencia Facilita cuando se sigue con lo establecido en el manual de Referencia y Contrarreferencia Dificulta cuando no se aplica la norma y/o se aplica de manera deficiente Referencias que se realizan sin justificación Escasas contrarreferencias por su poca elaboración Mal registro de datos en las Contrarreferencias. Registro por Residentes. Genera rechazos al M. Especialista Referencias innecesarias satura la agenda del M. Especialista. Lleva a problemas de oportunidad con el M. Especialista. Médicos no tienen en cuenta la información psicosocial del usuario para su tratamiento

Factores internos: organizativos II Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Referencia y contrarreferencia Reuniones de comité de RyCR GPC y NOM Uso de pacientes, recetas y tarjetas de citas como mecanismo de transferencia de información Baja calidad de la información para contactar a los pacientes en los formatos. Problemas para hacer seguimiento Limitada participación de directivas y operativos en los mecanismos. Dificulta la eficacia de las reuniones de RyCR No se percibe contribución significativa Se reconoce como información para normar la atención intranivel pero no siempre se reconoce como mecanismo de coordinación entre niveles No siempre se usa para acordar tratamientos entre niveles, para justificar las referencias y/o acodar la información a transferir

Factores internos: organizativos III Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Enlaces administrativos Filtros Supervisión de la coordinación. (equipos zonales y otras formas de supervisión) Manual de RyCR Deficientes valoraciones del filtro producen rechazos al ME Sin supervisión los médicos no elaboran el formato de contrarreferencia Baja calidad del registro del formato de referencia y contrarreferencia Estimula la consulta y uso de GPC y NOM Sin seguimiento a los acuerdos de las reuniones de RyCR no se aseguran los cambios Deficiente divulgación de los circuitos de referencia a los pacientes, usuarios asisten a cualquier hospital o a urgencias Para algunos la Jurisdicción como enlace administrativo de las referencias facilita el acceso, para otros entorpece el acceso al ME Cuando no existe se producen referencias innecesarias

Factores internos: organizativos IV Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Otros mecanismos que influyen Visitas domiciliarias en los CS Procesos de acreditación Mejoran el seguimiento al contactar a los pacientes después de asistir al hospital Mejoran el seguimiento al contactar a los pacientes después de asistir al hospital Promueven la elaboración de los formatos de RyCR

Factores internos: organizativos V Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Condiciones de trabajo. Tiempo disponible para la coordinación. Falta de tiempo /carga de trabajo y de actividades administrativas de MG y ME) Genera una menor elaboración del formato de contrarreferencia Produce una baja calidad del registro de las referencias y contrarreferencias Los filtros clínicos en hospitales no pueden hacer bien la evaluación de las referencias Dificulta la consulta de las GPC y NOM Genera una menor elaboración del formato de Contrarreferencia Filtros clínicos en hospitales no pueden hacer bien la evaluación de las referencias Impide la reconciliación de diferencias clínicas entre médicos Genera un seguimiento inadecuado Sanciones hacia la práctica médica profesional Genera referencias injustificadas del MG al ME como prevención de posibles errores y sanciones

Factores internos: de los profesionales I Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Sistema de Valores: Influye en el interés de los profesionales por colaborar y comunicarse con los otros niveles Desprecio de los ME hacia el MG No uso de información de la referencia por ME Incertidumbre en el paciente por opiniones del ME acerca del MG y/o la opinión sobre el diagnóstico Desinterés del MG para coordinarse con el ME ME valoran de manera equivocada las referencias como innecesarias y las rechazan Desinterés al trabajo de coordinación Poca elaboración de contrarreferencias Deficiente calidad en la elaboración de las referencias ME y MG no usan las GPC y NOM para coordinarse Los ME prefieren generar citas subsecuentes por facilidad sobre las de primera vez (saturación)   Los ME prefieren generar citas subsecuentes por facilidad sobre las de primera vez (saturación) Se le da mala información al paciente sobre el sistema de RyCR

Factores internos: de los profesionales II Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Formación y actualización del MG para ser resolutivo Referencias injustificadas o inoportunas La formación estimula el uso de las GPC y NOM La formación estimula el uso de las GPC y NOM La baja formación genera no apego al manual de RyCR.

2. Consecuencias de la (in)existencia de coordinación para la calidad Coordinación de información Coordinación de la gestión clínica Coordinación administrativa

Consecuencias (in)existencia coordinación información Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación información Consecuencias Transferencia de información Existencia de mecanismos Centrado en la referencia y contrarreferencia Escasa contrarreferencia Registro de información Deficiencias en el llenado de formatos Dificultad del MG para dar seguimiento a los problemas de salud del paciente Afecta la oportunidad en la atención y por tanto la continuidad de la misma Genera mecanismos informales de coordinación como el uso del paciente como informante, con el riesgo que ello implica en la transferencia de información Rechazo de pacientes falta de oportunidad en la atención. Gasto del paciente al tener que dar dos vueltas o mas Afecta la oportunidad en la atención y por tanto la continuidad de la misma

Consecuencias (in)existencia coordinación información Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación información Consecuencias c) Uso de la información El ME no siempre usa la información del MG Pérdida de tiempo para el paciente y el médico al tener que iniciar nuevamente sin considerar antecedentes

Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias Coherencia de la atención No siempre hay un plan de atención compartido La repercusión es principalmente para el 2° nivel mas que para el paciente Saturación de hospitales por referencias poco justificadas o por las citas subsecuentes en hospitales El MG generalmente respeta el tratamiento del ME Seguimiento adecuado No existencia de un responsable que actúa como coordinador No siempre hay comunicación oportuna No siempre hay consulta oportuna con responsable - Es el propio paciente quien en los hechos realiza la coordinación y no siempre el MG, lo que genera incertidumbre al transitar entre niveles Falta de oportunidad en la atención

Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias No siempre hay accesibilidad sin interrupciones Genera gasto de bolsillo o complicación del padecimiento o abandono temporal del tratamiento Aumenta la incertidumbre médica

Consecuencias (in)existencia coordinación administrativa Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación administrativa Consecuencias Si existencia de circuitos administrativos. Rechazo a pacientes que no corresponden por regionalización. Nuevos desplazamiento para los usuarios. Para el sistema favorece la organización de la atención No siempre la referencia es a unidades adecuadas. (capacidad resolutiva) Falta de oportunidad en la atención Interrupción del tratamiento Programaciones de consultas con antelación Se le evita al paciente tiempo y gasto por motivos administrativos

Conclusiones Principales Factores que influyen en la coordinación Del sistema: El seguro popular en sentidos contrarios: Por un lado limita la coordinación al ser un plan de beneficios limitados A la vez tiene como fortaleza el aspecto de planeación al contar con la formalidad de un catálogo de servicios que orienta lo que corresponde a cada nivel La deficiencia de recursos por baja inversión y por desvío de los mismos por razones políticas que repercute en la falta de recursos humanos, insumos y equipo necesarios para garantizar una atención sin interrupciones

Conclusiones Principales Factores que influyen en la coordinación Contexto: Emerge como categoría la inseguridad que limita el seguimiento a través d visitas domiciliarias Organizativos: Destaca la existencia de mecanismos, principalmente el de referencia y contrarreferencia pero su debilidad en el uso parcial del mismo. Así como la falta de tiempo de los profesionales para la coordinación por la carga laboral En los profesionales: El sistema de valores y actitud entre los ME que obstaculiza la coordinación

Conclusiones Principales consecuencias de la (in)existencia de coordinación para la calidad Interrupción o falta de oportunidad en la atención, rechazo de pacientes en hospitales, abandono parcial del tratamiento, gasto de bolsillo del paciente, pérdida de tiempo del paciente y de las institución, saturación de hospitales, incertidumbre del MG para realizar un seguimiento adecuado

¡MUCHAS GRACIAS! Obrigado! www.equity-la.eu www.equity-la.eu