TALLER C – APRENDIZAJE BASADO EN CASOS (ABC) - EL ARTE DIAGNOSTICO Autores: Olavegogeascoechea P*; Buseta G** Escuela de Medicina – Universidad Nacional del Comahue *Especialista en Medicina Interna; Jefe Trabajos prácticos Medicina I; Coordinador Taller C de Integración-Escuela de Medicina. **Especialista en Clínica Médica; Coordinadora de Talleres de Integración A,B,C- Escuela de Medicina INTRODUCCION En el taller de C de integración nos propusimos introducir a los alumnos en la metodología del Arte del diagnóstico utilizada frecuentemente en las residencias médicas para la resolución de casos; esto es trabajar con una metodología de Aprendizaje Basado en Casos. Para aplicar a taller C, los alumnos deben tener aprobadas las asignaturas de 1º, 2º año y estar cursando Medicina I. Esta metodología fue desde 1870 la forma de enseñanza en la Escuela de leyes de Harvard y luego se introdujo en la enseñanza médica, alrededor de La formación de pregrado en medicina adolece en general de espacios para la integración y el razonamiento médico como tal. Tradicionalmente los alumnos son instruidos en el manejo de las enfermedades pero no sobre el enfoque del paciente en su presentación, que es a través de un síntoma o síndrome. En general el razonamiento médico en la resolución de casos se puede sintetizar en un estudio de probabilidades, lo cuál es sumamente difícil de aplicar dado que no se conocen probabilidades de enfermedad/síntoma o síntoma/enfermedad de todas las afecciones conocidas. OBJETIVO Introducir en el pregrado una metodología de Aprendizaje Basado en Casos (ABC) siguiendo las pautas del razonamiento médico escalonado METODOS En una primera reunión se expone la metodología que se empleará, es decir ABC, marcando el orden cronológico y la importancia del análisis de cada paso. Se realizó el seguimiento de un grupo de 31 alumnos separados en 2 grupos de 10 y uno de 11, con un tutor cada grupo con un rol orientador, sin intervenir en la discusión de las hipótesis. Se evaluaron a lo largo del análisis de 3 casos (extractados de casos reales con modificaciones para facilitar su comprensión) en forma cuantitativa y cualitativa, por el Coordinador de Taller, quien evalúa en los plenarios la aplicación de la metodología ABC, no el diagnóstico final. Se tienen en cuenta los aspectos actitudinales, procedimentales y conceptuales. La evaluación fue grupal y se clasificó en tres categorías: aplicación metodológica correcta; aplicación metodológica parcialmente correcta (cuando no se aplicaron los pasos correctamente ya sea en el orden o en la cantidad) y aplicación metodológica incorrecta. Se realizaron evaluaciones individuales escritas, sobre aspectos de la metodología. Los casos se resolvían es 4 fases, cada caso tuvo cuatro semanas para elaboración: Fase 1: Presentación del caso por parte del tutor con la totalidad de la información en el primer caso; en los restantes casos se da una parte de la información y el resto se da en la fase 2, dependiendo de la solicitud fundamentada de los alumnos. Se plantean hipótesis iniciales. Fase 2: Consultas sobre metodología y entrega de datos faltantes. Fase 3: Discusión metodológica con el tutor: se presenta el caso y se estimula el grupo para el desarrollo, análisis, corrección o interpretación de las hipótesis planteadas. El estímulo es en base a preguntas de razonamiento. Fase 4: Plenario: Los alumnos presentan el caso con la presencia del Coordinador y en algunos casos Especialistas. Se plantea el debate, que en general se da con los restantes grupos. Se evalúa la aplicación de la metodología. Examen individual escrito. MODELO METODOLOGICO: Recolección de información: En esta etapa los alumnos reciben la información por parte del tutor, haciendo hincapié en el diseño de la historia clínica. En el 2º y 3º caso esta primera etapa se completa en la fase 2. Ejemplo: En este momento reciben a la siguiente paciente: Una paciente de 38 años consulta por disnea y edemas en MMII. Cuatro semanas antes de esta consulta la paciente refiere desarrollar disnea a grandes esfuerzos que evoluciona rápidamente a pequeños esfuerzos y edemas en MMII. Dos semanas antes de la consulta le realizaron una Rx de tórax que mostró una opacidad reticulonodulillar bilateral a predomino de bases con líneas B de Kerley y borramiento del seno costofrénico derecho, y cardiomegalia. Un Médico le prescribió Furosemida con lo que mejoró parcialmente. Al ingreso se encontraba lúcida con 110 latidos por minuto, TA: 170/110 mmHg, FR: 22 x min. y Temp. Axilar: 37 ºC. En el examen físico se encontraba con evidencias de adelgazamiento, con ortopnea, no se apreciaba rash, petequias, hemorragias subungueales, adenomegalias. Las conjuntivas se encontraban coloreadas. Fondo de ojo grado III Selección de hallazgo (signo/síntoma) cardinal: El alumno trabaja sobre un hallazgo sobresaliente con el que se presenta el caso. Respecto al caso anterior, podría ser: disnea –edemas en MMII – hallazgo radiológico Generar la lista de causas: Como en raras ocasiones hay hallazgos patognomónicos se debe trabajar sobre una lista de causas que expliquen los hallazgos, en primera instancia y en forma temporaria el alumno se centra en el hallazgo que seleccionó como pivote y confecciona una lista de causas que lo expliquen. Tamizaje de lista: El alumno comienza a integrar los restantes hallazgos de la historia clínica comparando con los signos y síntomas que caracterizan a las causas de la lista. Se capacita para sumar o restar probabilidad. Ejemplo: Respecto a características en la forma de aparición: la disnea fue de comienzo brusco.....; son poco probables causas como la ICC, derrame pleural, derrame pericárdico, TBC, etc ya que suele ser de instalación progresiva, y son mas probables causas como: neumotórax, TEP, asma, cuerpo extraño en vía aérea, etc. Selección de un diagnóstico clínico y validación: En este último paso el alumno debe llegar con dos o tres causas posibles y como éstas pueden explicar todos los hallazgos del caso; es capaz de validar la que cree más probable mediante una prueba semiológica o complementaria fundamentada. RESULTADOS: En esta experiencia nos hemos enriquecido al ver la actitud de los alumnos frente a un desafío que requirió integrar conocimientos y analizar hallazgos de un paciente semejante a una situación real. Al exponer el primer caso; evaluación: Resultados Cualitativos: La metodología se utilizó correctamente en los tres casos. Además se observó como interesante: Cada grupo expuso el mismo caso pero de diferentes abordajes respecto entre otras cosas a la elección del hallazgo pivote. Se originó un interesante debate entre los grupos sin prácticamente intervención de tutores y coordinador. Resultados Cuantitativos: Se realizó estadística inferencial con utilización de ANOVA (Bonferroni) de mediciones múltiples a los datos cuantitativos de las evaluaciones escritas individuales: Se demostró una diferencia estadísticamente significativa en mejoría en el promedio de calificaciones con una p< 0.05 respecto a la diferencia entre el 1º examen y el 3º examen. Resultados encuesta a los alumnos al terminar Taller C. Sobre 25 encuestados Aporte de la Metodología para la integración de conocimientos teóricos. Porcentaje de respuestas favorables: 92% Opinión sobre los plenarios. Porcentaje de respuestas favorables: 84% Opinión sobre la metodología de la evaluación. Porcentaje de respuestas favorables: 84% DISCUSION Se concluye que la metodología una vez incorporada se aplicó correctamente a pesar que con el transcurso de los casos, la información que se brindaba espontáneamente era sensiblemente menor (pero representativa para que sea didáctica) y el resto se brindaba de acuerdo a lo solicitado por el grupo. Los resultados indicarían que la aplicación de esta metodología, aún en períodos breves durante la carrera sería de utilidad para el alumno. Creemos muy importante la introducción de esta metodología en el pregrado para el desarrollo del razonamiento médico a través del ABC escalonado. BIBLIOGRAFÍA: Eddy DM, Clanton ChH. The Art of Diagnosis. N Engl J Med. 1982;306: Orlowski JP. Are the Case Records obsolete?. N Engl J Med. 1980;302: Kraytman M. The complete patient history. New York: McGraw-Hill, Hinojosa Campero WE. Fisiopatología Clínica. BsAs: Grupo Guía SA, Venturelli,J. ¨Desarrollo de una unidad educacional en el contexto del Aprendizaje Basado en Problemas¨.2001.