TDAH síndrome conductual con bases neurobiológicas y un fuerte componente genético. Es un trastorno muy prevalente que, según estimaciones, afecta a entre un 5% y un 10% de la población infanto-juvenil, siendo unas 3 veces más frecuente en varones. No se han demostrado diferencias entre diferentes áreas geográficas, grupos culturales o niveles socioeconómicos. Representa entre el 20% y el 40% de las consultas en los servicios de psiquiatría infanto-juvenil.2

EVOLUCIÓN HISTORICA DEL CONCEPTO Siglo XIX “ Insania Impulsiva” “Inhibición Defectuosa” 1902 : Still “Defectos mórbidos en el control moral” 1917 : Strauss “Daño Cerebral Mínimo” (sugiere una base orgánica, apoyado en las secuelas de la Encefalitis Letárgica)

EVOLUCIÓN HISTORICA DEL CONCEPTO 1962 “Disfunción Cerebral Mínima” 1965 – 1968 : CIE9, DSMII “Sndrome Hiperkinético de la niñez” 1980: DSMIII “Déficit Atencional con o sin Hiperactividad” 1987: DSMIII-R “Trastorno Déficit Atencional Hiperactivo” 1991: CIE10 “Trastornos Hipercinéticos”

EVOLUCIÓN HISTORICA DEL CONCEPTO 1994 – 2000 : DSMIV, DSMIVTR “Trastornos por Déficit Atencional /Hiperactividad” 2014: DSM 5 F 90 “Trastornos por Déficit Atencional con Hiperactividad”

CURSO 2-6% de los alumnos (edad 6 – 16) muestran síntomas de AD/HD Inicialmente se pensaba que se curaba con la llegada de la pubertad. Actualmente se sabe que muchos persisten durante la adolescencia y aún después. 30 – 80% de niños diagnosticados con TDAH persistirán en conservar características clínicas en la adolescencia. En general hacia la vida adulto 1/3 mejora 1/3 persiste con síntomas de Déficit Atencional solamente 1/3 se agrava con otra psicopatología (T. Personalidad, abuso de sustancias)

Impacto del TDA Socialización Pérdida del autoestima Problemas legales Accidentes Fracaso laboral Pérdida del autoestima Problemas legales Accidentes Trastornos de conducta Escuela Primaria Preescolar Adolescente Juventud Vida adulta Trastornos de conducta Dificultades académicas Problemas de interrelación Dificultades académicas Dificultades laborales Pérdida del autoestima Abuso de sustancias Accidentes

GENOTIPO síndrome conductual con bases neurobiológicas y un fuerte componente genético. Los estudios de concordancia genética para el diagnóstico en gemelos revelaron tasas de concordancia de un 25 a 40% para gemelos dicigóticos (DC o "mellizos") y de un 80% para gemelos monocigóticos (MC o "idénticos"). Los distintos estudios familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80%.

FENOTIPO Neuroquímica y neuroanatomía: El cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atípica, lo cual se ha demostrado utilizando tomografía PET. Se observa un déficit en la acción reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores (dopamina y noradrenalina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado).

FENOTIPO El neurotransmisor serotonina también estaría implicado, sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje meso límbico-cortical. En adultos con TDAH, se encontró una disminución del 8,1% en el metabolismo cerebral de la glucosa en relación a los controles, sobre todo a nivel de la corteza pre frontal y áreas pre motoras.

Criterios del DSM- 5 para diagnosticar TDAH .

TDAH Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados

INATENCION A) Seis o más de los siguientes síntomas de inatención que hayan estado presentes en la persona por lo menos durante 6 meses al punto de que sean inadecuados para el nivel de desarrollo

INATENCION Inatención 1) A menudo no presta la debida atención a los detalles o, por descuido, comete errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades. 2) A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos. 3) A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente. 4) A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conducta oposicionista ni por no entender las instrucciones).

INATENCION 5) A menudo le cuesta organizar actividades. 6) A menudo evita, rechaza o se niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental por un periodo largo (como tareas escolares o quehaceres de la casa). 7) A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej. juguetes, trabajos escolares, lápices, libros, o herramientas). 8) A menudo se distrae fácilmente. 9)Tiende a ser olvidadizo en sus actividades cotidianas

HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD B) Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad con impulsividad que hayan estado presentes en la persona al menos durante 6 meses, al punto de que sean inadecuados y tengan un efecto perturbador para el nivel de desarrollo:

HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD 1)A menudo juguetea con las manos y los pies o se retuerce cuando está sentado. 2) A menudo se levanta de la silla cuando debe permanecer sentado.. 3) Con frecuencia corre o trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que los adolescentes y los adultos se sientan muy inquietos). 4) A menudo se le dificulta jugar o disfrutar tranquilamente de las actividades recreativas 5) A menudo "está en constante movimiento " o parece que le hubieran dado “cuerda”. Hiperactividad

HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD 7) A menudo suelta una respuesta sin haber oído toda la pregunta. 8) A menudo le cuesta esperar su turno. 9) A menudo interrumpe al que esté hablando o se entromete con los demás (p. ej., irrumpe bruscamente en las conversaciones o los juegos).

TDAH II. Algunos de los síntomas que causan alteraciones se presentaron desde antes de los 7 años de edad. (DSM 5: 12 años) III. Algunas alteraciones producidas por los síntomas ocurren en dos o más entornos (p. ej., escuela o trabajo y casa). IV. Debe haber clara evidencia de una alteración clínicamente considerable en el funcionamiento social, escolar o laboral.

CARACTERISTICAS CLÍNICAS ADICIONALES Larga duración de la sintomatología Dificultades conductuales: falla en acatar normas, constantes olvidos, asociación a T. Disocial Problemas académicos; tendencia al trabajo desorganizado, falta en la organización Dificultades de relación con otros Baja autoestima Agregación Familiar Alta comorbilidad Otras dificultades madurativas (enuresis, EEG alterados, dislexia)

Imágenes ambiguas Rostros ? Jarrón?

Imágenes ambiguas Rostro? Cuerpo desnudo?

FONDO-FIGURA La dificultad para discriminar fondo-figura (Gestalt). Ambigüedad en la percepción. Al niño con TDA le resulta muy dificultoso, sino imposible, mantener la figura discriminada del fondo. (recordar el ejemplo del grabador en clase).

Imágenes ambiguas Cuerpo joven y cascada? Rostro anciano?

Imágenes ambiguas Calavera? Dos damas con ventana de fondo?

TRATAMIENTO (GENERALIDADES) Debe ser multimodal e incluir trabajo con el menor, el sistema educacional, los padres y, eventualmente, el uso de fármacos Las medidas de apoyo psicosocial son indispensables, incluso cuando se usan fármacos Muchos jóvenes que requirieron fármacos cuando niños, seguirán beneficiándose de éstos en la adolescencia Algunos niño no tendrán necesidad del uso de fármacos Cada caso requiere un esquema individualizado

TRATAMIENTO MEDIDAS PSICOSOCIALES FORMACIÓN A LOS PADRES Entregar información. Técnicas de manejo conductual. (Refuerzos positivos, sistema de fichas, metas ignorar conductas negativas, sanción eficiente). Apoyo Académico Fomentar Autoestima.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO Los Psicoestimulantes siguen siendo de primera elección. Se debe discutir y explicar al menor el tratamiento farmacológico, sus objetivos, implicancias y riesgos.

PSICOESTIMULANTES * Persisten como primera elección * Su uso es seguro en niños y adolescente * No inducen posterior abuso de sustancias * Tienen ciertas limitaciones que a veces hacen plantearse otras alternativas. * Riesgo de mal uso, uso recreacional por el paciente y especialmente su entorno. * Algunos efectos adversos. * Dificultad en cubrir muy temprano en la mañana y las últimas horas del día * Esquema de dosificación a veces incomodo. Biedermann et als: Int Journ of Neuropsychopharm, 2004, 77-97. Faraone et als J. Clin Psychiatry 2003 (suppl 11) 9-13. Fischer and Russell J. Clin Psychiatry 2003 (suppl 11) 19-23 Wilens et als: Pediatrics, 2003, 179-189.

METILFENIDATO Ritalina - Concerta El de más uso en el sistema privado. Su efecto a través del bloqueo de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina al unirse al transportador y bloquear su función Efectos adversos: cefaleas, dolor abdominal, taquicardia, baja de peso, problemas de sueño, irritabilidad, “efecto rebote”, agitación, somnolencia, lentitud psicomotora. Precaución: pacientes con tics, riesgo de abuso y tráfico, pacientes con riesgo de psicosis. AACAP: JAACAP, 2002, 26S-49S. Wilens and Spencer: Child and Adoles Psy. Clin. N.A, 2000, 573-603. AACAP: JAACAP, 1997, 085S-121S.

ATOMOXETINA Potente inhibidor específico de la recaptación de Noradrenalina En una serie de estudios ha demostrado ser superior a placebo para el tratamiento del TDAH tanto en niños, adolescentes como en adultos (1) (2). Su eficacia Clínica para el tratamiento del TDAH es comparable a la del metilfenidato (3) La dosis recomendada es de 1,2 mg/Kg día y es posible su uso en una toma diaria (4) (5) Biederman et als: Int. Journ. of Neuropsychopharm, 2004, 77-97. Wilens and Spencer: Child and Adolesc Psyc. Clin. N.A., 2000, 573-603 Kratochvil et als: JAACAP, 2002, 776-784 Michelson et als: Am. J. Psychiatry, 2002, 1896-1901 Michelson et als: Pediatrics, 2001, E83.

TRATAMIENTO MEDIDAS PSICOSOCIALES INTERVENCIONES EDUCACIONALES Mejorar rendimiento (Sentarlo adelante, más tiempo, evaluación diferencial, etc.) Disminuir problemas conductuales. Mejorar integración con los Pares. TRATAMIENTO MEDIDAS PSICOSOCIALES

INTERVENCIONES CON EL JOVEN Técnicas de estudio Compromiso y motivación (“Coaching”) Apoyo a autoestima Prevención de conductas de riesgo

FUNCIONES EJECUTIVAS El concepto de FE define a un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, la formación de planes y programas, el inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulación de las tareas y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente.

FUNCIONES EJECUTIVAS Este concepto define la actividad de un conjunto de procesos cognitivos vinculada al funcionamiento de los lóbulos frontales cerebrales del ser humano. Se encuentran alteradas en diversas patologías (depresión, t. ansiedad).

Imágenes ambiguas