EL PEDIATRA GENERAL Y LA URGENCIA METABOLICA Dra. Marcela B. García Alvarez Consultorio Neurometabolismo FLENI

CASO CLINICO Lactante de 3 meses de edad Sin antecedentes PRE-perinatales Alimentación pecho exclusivo Cursando CVAS presenta: CTC generalizada- Febril, irritabilidad Laboratorio Inicial: Glucemia 10 Mg./dl, Leucocitosis PCR- Intubación

CASO CLINICO Laboratorio Ingreso: HTO. 24%, Plaquetas 45.000 mm3, Creatinina , Acidosis metabólica grave (Ph 6.80, CO3H 2.8), Calcio y Glucemia  Pobre respuesta a las correcciones rápidas con Dx. Nuevo PCR Correcciones repetidas CO3H: Ph 7.10, CO3H 8.9 Persiste glucemia , TGP 890, TGO 1300, Bi  a predominio directo, T. Protrombina  GAP 

CASO CLINICO Encefalopatía Tóxica Aguda TAC Cerebro con edema cerebral difuso con colapso parcial del sistema ventricular Encefalopatía Tóxica Aguda

PRESENTACION NEONATAL Síntomas inespecíficos: trastornos FR, hipotonía, succión pobre, vómitos, DH, letargo, convulsiones Subtipo “intoxicación metabólica” con período inicial libre de síntomas, deterioro posterior progresivo Subtipo “deficiencia energética” presentación más severa, en ausencia de intervalo libre de síntomas, en ocasiones asocia malformaciones y dismorfias

PRESENTACION NEONATAL CON CETOSIS Ejemplo clásico: LEUCINOSIS Intervalo libre de 4-5 días Trastornos en la alimentación Coma Acidosis Metabólica, en ocasiones NH4 Dx: AA plasmáticos (cuantitativos) ( AA ramificados, Leu, Val, Isoleu, presencia Aloisoleu)

PRESENTACION NEONATAL CON CETOACIDOSIS E NH4 Ejemplo clásico: Acidemias Orgánicas Neonato aguda y gravemente enfermo, DH y acidosis metabólica,  anión GAP, hipotermia En ocasiones neutropenia y trombocitopenia Hiperglucemia y glucosuria  NH4 Dx: Acil carnitinas en GSPF, AO urinarios AA frecuentemente normal o con alteraciones inespecíficas.

PRESENTACION NEONATAL ACIDOSIS LACTICA Presentación clínica variable (malformaciones) RNM cerebro: trastornos estructurales Buena tolerancia clínica a la acidosis pH normal con láctico menor a 5 mmol/l En ocasiones Cetosis asociada Determinación actividades enzimáticas en tejidos : Fibroblastos vs. Músculo

PRESENTACION NEONATAL NH4 SIN CETOACIDOSIS Trastornos del Ciclo de la Urea Hipotonía global, coma, alteración hemodinámica Hepatomegalia, incremento TGO-TGP, depleción factores coagulación, alcalosis respiratoria Ausencia de cetosis Dx: AA exceptuando la deficiencia de CPS y OTC Para OTC niveles cuantitativos de ácido orótico urinario Para CPS biopsia hepática para ensayo enzimático

PRESENTACION NEONATAL DETERMINACIONES BIOQUIMICAS ESPECIFICAS Con Acidosis Metabólica (S) AA, acil carnitinas (GSPF), (O) AO Sin acidosis Metabólica: (S) AA, (O) A.Orótico, en ocasiones biopsia hepática para estudio específico

PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIO En un tercio de los pacientes,período libre de síntomas , en ocasiones hasta infancia tardía EpisodioS de descompensación de curso rápido hacia mejoría espontánea o muerte inexplicable Ataques recurrentes frecuentes Entre episodios paciente impresiona normal

PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIO Encefalopatía con signos focales ACV (homocistinuria, OTC, acidemias orgánicas, MELAS) Compromiso agudo extrapiramidal (GA, AMM) Con hemorragia Cerebral (AMM,AP, AIV)

PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIO SIN SIGNOS FOCALES CON ACIDOSIS Y CETOSIS Acidosis Lácticas (Múltiples Carboxilasas) Trastornos AA ramificados Defectos cetotiolisis Defectos gluconeogénesis (Hipoglucemia)

PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIO SIN SIGNOS FOCALES CON ACIDOSIS SIN CETOSIS Defectos oxidación ácidos grasos Acidosis Láctica (PDH) Defectos Cetogénesis Síndrome Epema( encefalopatía, petequias, acidemia etilmalónica, lesión bilateral GB)

PRESENTACION AGUDA E INTERMITENTE DE COMIENZO TARDIO CON SIGNOS FOCALES SIN ACIDOSIS METABOLICA CON NH4 Trastornos ciclo Urea (OTC)

PRESENTACION DE COMIENZO TARDIO CASO CLINICO 1 Niña 17 meses de edad con desarrollo normal hasta los 15 meses Vómitos recurrentes, estancamiento curva ponderal, pérdida progresiva lenguaje y de la marcha independiente Durante proceso infeccioso: coma, insuficiencia hepática

PRESENTACION DE COMIENZO TARDIO CASO CLINICO 1 RNM cerebro con lesiones múltiples corticales y subcorticales A.F: Madre con episodios cefaleas post ingesta comidas ricas en proteínas en especial carnes rojas

PRESENTACION DE COMIENZO TARDIO CASO CLINICO 1 LCR  amonio (triplicado valor normal) con incremento de glutamina y descenso de citrulina Ac. Orótico urinario 627 mg/gr creatinina (VN hasta 10 mg/gr creatinina) Secuencia em el gen OTC : Deleción de 4 nt en el área de splicing del ARN mensajero (intrón 1, unión IE: Mutación caracterizada como IVS2+3-6)

PRESENTACION DE COMIENZO TARDIO DEFICIENCIA OTC Trastorno ligado al X- Fenómeno Inactivación X Mujeres heterocigotas sintomáticas Lesiones radiológicas: lesiones hipodensas con efecto de masa, infartos isquémicos, lesiones difusas de sustancia blanca

PRESENTACION DE COMIENZO TARDIO SINDROME HHH Niño 4 años de edad Primera evaluación 17 meses Desarrollo normal 10 meses con cambio de leche (maternizada a común) vómitos y somnolencia

PRESENTACION DE COMIENZO TARDIO SINDROME HHH 16 meses en proceso infeccioso sensorio alternante DH Ataxia con lateralización a izquierda TAC cerebro normal, LCR normal Medio Interno normal con excepción de ácido láctico incrementado Alto flujo de glucosa, L-carnitina

PRESENTACION DE COMIENZO TARDIO SINDROME HHH 4 años nuevo episodio de deterioro conductual, TOMA DE MUESTRAS AA en orina presencia homocitrulina en cantidades masivas  NH4  A.Orótico cuantitativo en orina Síndrome HHH (Trastorno en el transporte a través membrana mitocondrial)

SINDROME DE REYE Encefalopatía aguda no inflamatoria (ausencia pleocitosis en LCR,con edema sin inflamación meníngea o perivascular) Degeneración grasa microvesicular hepática Incremento significativo transaminasas-amonio Etiología heterogénea Fisiopatología: Pérdida generalizada función mitocondrial

SINDROME DE REYE Trastornos en la oxidación ácidos grasos (Deficiencia de MCAD) Deficiencia Parcial OTC Defectos en la cetogénesis Acidemias orgánicas (GA tipo I) Muestras: Sangre, GSPF, orina Determinaciones: Básicas: Glucemia, amoniemia, TGO-TGP, EAB Específicas: acil carnitinas, ácidos orgánicos, aminoácidos, ácido orótico

SINDROME DE MUERTE SUBITA Muerte inesperada de un lactante mayor al mes de vida, aparentemente sano y sin causa determinable incluso por estudio post-mortem específico Defectos en la oxidación de ácidos grasos En otros trastornos metabólicos tales como acidosis lácticas, acidurias orgánicas y defectos en ciclo de la urea desarrollan enfermedad aguda con síntomas obvios que preceden a la muerte del paciente por horas o días

SINDROME DE MUERTE SUBITA Acidos orgánicos en orina, LCR y humor vítreo Acil carnitinas en GSPF, plasma Cambios grasos en hígado, músculo esquelético y cardíaco En muerte súbita frustra: ácidos orgánicos urinarios y acil carnitinas en GSPF

SINDROME DE MUERTE SUBITA ESTUDIOS EN HERMANOS Antecedente de muerte súbita en un hermano menor de un mes Más de un hermano fallecido por esta causa Padres consanguíneos Cambios difusos en los tejidos o anormalidades bioquímicas sugestivas en el caso índice Episodio agudo inexplicable desencadenado por fiebre, ayuno o inmunización en un hermano Síntomas sugestivos de compromiso hepático, muscular o cardíaco en el examen clínico de un hermano