Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar

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1 Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar
Sección 4 | Parte 2 de 2 Módulo III-6 del currículo | Complicaciones a corto plazo La cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) son dos complicaciones agudas de la diabetes. El SHH solía llamarse síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (SHHNC). Kitabchi et al, en Diabetes Care 2001 han publicado una revisión integral sobre este tema. Diapositivas vigentes hasta 2008

2 ¿Qué es la CAD? Alto nivel de glucosa en sangre, de cetonas, de acidosis y deshidratación Deficiencia absoluta o relativa de insulina Aumento de hormonas contrarreguladoras Descomposición de grasas y músculo Tríada bioquímica: hiperglucemia cetoácidos acidosis metabólica La CAD se produce cuando una deficiencia de insulina (ya sea absoluta o relativa) impide que la glucosa entre en las células, lo cual genera un aumento de la hiperglucemia. La secreción de hormonas contrarreguladoras (glucagón, epinefrina, hormona del crecimiento y cortisol), que genera la liberación masiva de glucosa en el hígado, contribuye con esta hiperglucemia. Ésta va seguida de la descomposición incontrolada de los tejidos adiposo y muscular (catabolismo). Se liberan ácidos grasos y se metabolizan rápidamente en cetonas, que tienen una potente acidez, y actúan como fuente de energía alternativa ante la ausencia de glucosa e insulina. La producción excesiva de cetonas hace que descienda el PH de la sangre y genera acidosis metabólica. La CAD se caracteriza por la tríada bioquímica, que consiste en: Hiperglucemia – glucosa en sangre normalmente por encima de los 11mmol/L (191mg/dL) Exceso de cetoácidos en sangre y orina Acidosis metabólica – pH por debajo de 7,3 Diapositivas vigentes hasta 2008

3 Incidencia de CAD Varía Muerte principalmente por edema cerebral
Es más frecuente al inicio de la diabetes tipo 1 Episodios recurrentes Puede ocurrir en la diabetes tipo 2 La incidencia de CAD varía de una comunidad a otra, dependiendo hasta cierto punto del medio ambiente y de cómo entiende la gente la diabetes. En los EEUU, hay entre cinco y ocho episodios por cada personas con diabetes. La incidencia varía geográficamente y en distintas poblaciones étnicas. En algunas áreas, la incidencia general parece estar en aumento, especialmente en las comunidades de ingresos bajos. Se cree que la mortalidad por CAD, normalmente por edema cerebral, es inferior al 5%, pero podría ser superior en algunas áreas. La CAD suele producirse en personas con diabetes tipo 1 ya sea al principio (hasta un 40% de los casos de diabetes tipo 1 recién diagnosticada tiene CAD) o en personas con diabetes ya establecida. La media de edad de las personas con CAD se encuentra entre los 40 y los 50 años; en el 15% de los casos, hay episodios recurrentes. Cuando éstos se produzcan, se deben buscar las causas subyacentes. La CAD se puede producir en personas con diabetes tipo 2, a veces en el momento del diagnóstico. Una persona con diabetes tipo 2 y CAD se puede tratar inicialmente igual que en la diabetes tipo 1 hasta que los niveles de glucosa en sangre bajen y sea obvio que la persona podrá controlarse mediante dieta y ejercicio y/o medicación oral. La CAD en personas con diabetes tipo 2 ya manifiesta suele producirse coincidiendo con una infección u otro tipo de enfermedad. Las personas dejan de ser capaces de controlar la creciente hiperglucemia y poliuria; podría desarrollarse deshidratación y CAD. Kitabchi et al 2001, Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

4 CAD – causas o desencadenantes
Incidencia Diabetes reciente 5-40% Enfermedad aguda 10-20% Omisión de la insulina/no observancia 33% Infección 20-38% Infarto de miocardio, derrame cerebral, pancreatitis <10% Tal y como mencionamos anteriormente, la mayoría de casos de CAD se produce al aparecer la diabetes tipo 1. Al aumentar rápidamente la hiperglucemia, escala el catabolismo y se desarrolla acidosis. En algunos países, la incidencia podría ir de tan sólo un 5% a un 10% de las personas con diabetes tipo 1 recién desarrollada; en otras comunidades puede superar el 50%. Es importante buscar las causas subyacentes o los desencadenantes de la CAD. Por ejemplo, si la causa subyacente es una enfermedad o infección, ésta debe tratarse. La omisión de la insulina o la falta de observancia del régimen de insulina se reconocen hoy como causas comunes de CAD, especialmente cuando se producen múltiples ingresos hospitalarios. Esto podría ser debido a la falta de recursos económicos, a la incapacidad de adquirir insulina o a no entender que la insulina es críticamente necesaria. La omisión de la insulina también podría ser intencionada, con más frecuencia entre mujeres jóvenes que intentan perder peso. Los niveles inadecuados de insulina generan glucosuria (excreción de glucosa en sangre con la orina) y en consecuencia pérdida de peso. Prestar atención al estatus psicosocial es una de las claves del diagnóstico y se debe tratar rápidamente antes de que la situación se complique más. Un importante porcentaje de personas mayores podría tener CAD como complicación de un ataque de corazón o un infarto o cualquier otra enfermedad grave. Diapositivas vigentes hasta 2008 Booth 2001, Joslin 2005

5 Cetoacidosis diabética
Deficiencia de insulina Lipólisis Absorción de glucosa Glicerol Ácidos grasos libres Hiperglucemia Gluconeogénesis Cetogénesis Glucosuria Cetonemia Depleción electrolítica Cetonuria Diuresis osmótica Pérdida urinaria de agua Este diagrama muestra las vías de desarrollo de CAD. No se muestra la influencia de las hormonas contrarreguladoras sobre la gluconeogénesis y la cetogénesis, pero es importante. Observen la diuresis osmótica que promueve el alto grado de depleción electrolítica y deshidratación. La CAD es una combinación de deshidratación y acidosis; ambas requieren tratamiento. Deshidratación Acidosis Adaptado de Davidson, 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

6 Cetonas Se utilizan como fuente de energía cuando se restringen las calorías Cetosis fisiológica cuando se ayuna o se hace ejercicio prolongado Deficiencia de insulina  lipólisis y producción de cetonas  acidosis betahidroxibutirato acetoacetato acetona Es importante reconocer la diferencia entre cetosis sicológica leve y producción patológica de cetonas de la CAD, más grave . Todos nosotros tenemos cetosis en momentos de ayuno o cuando estamos perdiendo peso. De hecho, algunos programas de dieta requieren que las personas se analicen para detectar posibles cetonas en la orina y así determinar si están quemando grasas. Esta cetosis es fisiológica, no representa un problema y no causa enfermedad. Nota: el nivel normal de cetonas en sangre está por debajo de los 0,5mmol/L. En la CAD, la deficiencia de insulina genera hiperglucemia y la liberación de ácidos grasos procedentes de la descomposición (lipólisis) de los depósitos grasos. Esto produce exceso de cetonas que son acídicas, de ahí la cetoacidosis. Las tres cetonas que se producen son: El betahidroxibutirato, que es la principal cetona de la sangre (hay nuevos métodos de cabecera para medir esto) La acetona (que se huele en el aliento y está presente en la orina) El acetoacetato (también excretado con la orina). Diapositivas vigentes hasta 2008

7 Cetonas Predomina el betahidroxibutirato; no lo detectan las tiras reactivas ni las tabletas de acetona Podría haber cetoacidosis presente sin que haya cetonas detectables en la orina El análisis de cetonas en orina podría ayudar a la identificación precoz de la CAD La práctica habitual es analizar la orina para detectar cetonas (acetona y acetoacetato). Los análisis de orina no reconocen el betahidroxibutirato, que es el principal cetoácido de la CAD. Para cuando los análisis de orina dan positivo en cetonas, el nivel de betahidroxibutirato podría ser bastante alto. Por lo tanto, es posible que una persona tenga CAD aunque su orina dé negativo en cetonas. Deberíamos recordar que la cetonuria lleva muchas horas para eliminarse y que no es un buen indicador del bienestar de la persona en la fase de recuperación de la CAD. Al cambiar más rápidamente las cetonas en sangre, éstas permiten la detección precoz de CAD y, en comparación con la cetonuria, podría ser un mejor indicador de progreso clínico al recuperarse una persona de una CAD. Los análisis de sangre son caros y no están disponibles en todas partes. Diapositivas vigentes hasta 2008

8 Síntomas y signos clínicos precoces de CAD
Poliuria Polidipsia Polifagia Cansancio Calambres musculares Enrojecimiento de la cara Los síntomas precoces de CAD son los mismos que los del aumento del nivel de hiperglucemia (aumento de la sed y la micción y, con frecuencia, aumento del apetito), para afrontar la fase catabólica de la diabetes. En el caso de la CAD, sin duda más vale prevenir que curar. El reconocimiento precoz de estos síntomas debería alertarnos para diagnosticar inmediatamente y aplicar un tratamiento preventivo con urgencia. Diapositivas vigentes hasta 2008

9 Síntomas y signos clínicos tardíos de CAD
Pérdida de peso Náuseas y vómitos Dolor abdominal Deshidratación Aliento acidótico Hipotensión Estado de choque Alteración de la consciencia Coma Si se ignoran los signos precoces, el aumento de la lipólisis y la deshidratación generarán una rápida pérdida de peso (con frecuencia de más de 5 Kg.). Para cuando se desarrollan náuseas y vómitos o dolor abdominal, es necesario el asesoramiento médico, ya sea para adaptar inmediatamente el control diabético en alguien con diabetes ya establecida, o el tratamiento hospitalario, si se sospecha que hay diabetes recién desarrollada. El aliento acetónico (con olor a acetona) se produce con la acumulación de CO2 debido a los cambios de ácido-base (pH y bicarbonato en sangre muy bajos). En esta fase, se requiere con urgencia un tratamiento hospitalario. Diapositivas vigentes hasta 2008

10 CAD – analítica Inmediata para realizar un diagnóstico:
Glucosa en sangre capilar, glucosa en orina y cetonas Urgente para la evaluación y el tratamiento: Glucosa en sangre Gases en sangre Electrolitos, urea, creatinina Leucocitos Nos plantearemos: Monitorización cardiaca Cultivo sanguíneo, cultivo urinario Rayos-X de la caja torácica Éstas son las pruebas de laboratorio y otras evaluaciones que deberían llevarse a cabo. Debido a la acidosis metabólica, el K+ intracelular pasa al fluido extra-celular. La diuresis osmótica genera una pérdida de potasio. Por lo tanto, las personas con CAD suelen tener un déficit generalizado de potasio. La monitorización cardiaca es importante en caso de CAD grave, para evaluar la posibilidad de infarto de miocardio, así como los cambios del ECG en caso de hipoglucemia o hipercalemia (exceso de potasio). Deberían realizarse cultivos sanguíneos para descartar una infección subyacente. Diapositivas vigentes hasta 2008

11 CAD – resultados de laboratorio
Glucosa en sangre >14mmol/L (252mg/dL) Cetonas Orina: nivel moderado a alto Sangre: >3mmol/L Osmolalidad Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de urea/creatinina, deshidratación Electrolitos Bajo/normal Na+ y Cl- Bajo/normal/alto K+ (a menudo confunde) Bajo HCO3 (normal 23-31) Anión gap >10 leve >12 de moderado a grave Gases en sangre pH <7,30, HCO3 <15 (leve) pH <7,00, HCO3 <10 (grave) Éstos son los resultados de los análisis clínicos que se pueden observar en una persona con CAD. Aunque podría haber cetoacidosis presente con unos niveles de glucosa en sangre dentro del intervalo normal, la glucosa en sangre suele estar por encima de los 14 mmol/l. Tal y como mencionamos anteriormente, hay un déficit total en el organismo de potasio (K+). El sodio (Na+) también estará bajo. Sin embargo, los resultados de laboratorio pueden llevar a confusión, porque los altos niveles de lípidos en sangre en una persona con diabetes no controlada podrían reducir falsamente los niveles de sodio. La deshidratación vascular, unida al escape de potasio desde las células, suele aumentar los niveles de potasio. El tratamiento con insulina tiene como resultado el rápido movimiento de potasio y glucosa desde el fluido extra-celular de vuelta hacia las células, pudiendo provocar por lo tanto bajadas peligrosas de los niveles de potasio. En el tratamiento, por lo tanto, es de máxima importancia corregir el estado de choque y la deshidratación grave (con trastornos renales en personas mayores) antes de añadir potasio y después insulina. El bicarbonato (HCO3) en suero será bajo. Cuanto más baje el HCO3 o el pH sanguíneo, más grave será la cetoacidosis. Diapositivas vigentes hasta 2008

12 CAD – tratamiento Rehidratación
1. Corregir el estado de choque con solución salina en bolus 2. El índice de rehidratación dependerá del estatus clínico, la edad y la función renal Solución salina normal (0,9%) para la reanimación y la rehidratación iniciales Solución de glucosa/salina cuando la glucosa está en torno a los 14 mmol/L (252mg/dL) Rehidratar constantemente durante 48 horas 3. Plantearse una sonda nasogástrica Potasio Esencial tras la reanimación y cuando se confirma la salida de orina Se ha demostrado que el pronóstico mejora si se tiene a mano un protocolo escrito y se sigue meticulosamente. Los fluidos son esenciales al comienzo del tratamiento de la CAD. Esto ayuda a revertir la deshidratación, que a su vez reduce la producción de hormonas contrarreguladoras. También hace descender la glucosa en sangre, mejorando la perfusión renal. Primero se deben corregir el estado de choque y la deshidratación grave con una solución salina normal (0,9%). El primer litro de fluido suele administrarse durante los primeros 30 minutos. Tras esta fase de reanimación, el volumen de fluido y la velocidad a la que se administre dependerá del estatus clínico de la persona, así como de su edad y osmolalidad general: cuanto más alta sea su osmolalidad, mayor será la necesidad de tener cuidado durante la rehidratación. Hoy en día se admite que debería llevarse a cabo una rehidratación total y constante durante 48 horas. Si persisten los vómitos (especialmente si se ve afectada la consciencia), es recomendable una sonda nasogástrica (NG) para vaciar y sacar los líquidos del estómago. Tal y como mencionamos anteriormente, el reemplazo de potasio es esencial para reducir el riesgo de hipocalemia y arritmia cardiaca. Kitabchi et al 1976 Diapositivas vigentes hasta 2008

13 CAD – tratamiento Insulina
Infusión: 0,1 unidades/Kg./hora tras la reanimación, solución salina estable y glucemia en descenso El ritmo debería aumentarse en un 10-20% si la glucosa no desciende 2-3 mmol/L (45-54mg/dL) durante la primera hora Monitorización Glucemia, tensión arterial, salida de orina y estatus neurológico cada hora Gases en sangre y electrolitos cada 2 horas inicialmente Hoy día está ampliamente aceptado que una infusión lenta y estable de insulina es lo ideal, incluso en adultos, tras un bolus de entre 0,1 a 0,2 unidades/Kg. de peso corporal. Si no fuese posible, administrar pequeñas inyecciones de insulina de acción corta es igualmente eficaz. La dosis recomendada de infusión de insulina es de 0,1 unidades/Kg. por hora. Debería monitorizarse con frecuencia la glucosa en sangre. Si los niveles no descienden en 2,5-3mmol/L (45-54mg/dl) durante la primera hora, el ritmo de infusión deberá aumentarse. Una bajada rápida de la glucosa en sangre (superior a los 5mmol/L) va asociada a un aumento del riesgo de edema cerebral. Por lo tanto, es esencial una monitorización frecuente, estrecha y experta y debería incluir la evaluación de la sobrecarga de fluidos, las cefaleas y los cambios de la función cerebral. Diapositivas vigentes hasta 2008

14 Hipoglucemia +/- hipocalemia
CAD – complicaciones Hipoglucemia +/- hipocalemia La acidosis no mejora – posibilidad de deshidratación continua o una infección Neumonía aspirativa Cefalea +/- nivel de consciencia en descenso – posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol Aunque las complicaciones no son frecuentes, si éstas se producen suelen ser graves y potencialmente fatales. Con infusiones más lentas de insulina, la hipoglucemia es hoy mucho más rara; con una estrecha monitorización del potasio, las arritmias cardiacas con hipoglucemia o hipercalemia deberían evitarse. La inserción de una sonda NG para vaciar los contenidos del estómago es muy importante para prevenir que continúen los vómitos y la neumonía aspirativa, especialmente en personas ancianas o en quienes tengan alterado su nivel de consciencia. Si se sospecha que hay edema cerebral, se recomienda una infusión inmediata de Manitol antes de plantearse un escáner cerebral. Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

15 CAD – recuperación Rápida mejoría
Continúe con insulina IV mientras haya cetosis presente Ingesta oral cuando sea posible Insulina de acción rápida entre 30 y 60 minutos antes de interrumpir la insulina IV Régimen habitual de insulina Plantearse bebida y comida con un alto contenido en potasio Una vez se ha completado el tratamiento, las personas podrían mostrar una mejora rápida, especialmente los niños pequeños. Es importante mantener el tratamiento mientras siga la cetoacidosis. Una vez despiertas, debería empezar a administrárseles fluidos y alimentos por vía oral. Una vez reducida la cetosis al mínimo, es seguro comenzar con dosis s.c. de insulina de acción corta/rápida, que se deben administrar de 30 a 60 minutos antes de interrumpir la infusión de insulina IV, de modo que la dosis s.c. tenga tiempo de absorberse desde el lugar de inyección. Después de unas pocas inyecciones de esta insulina, el paciente podría pasar al régimen preferido de insulina. Las bebidas con un alto contenido en potasio podrían ayudar a completar el proceso para reemplazar totalmente el déficit, especialmente si ha habido algún tipo de malnutrición previa. Diapositivas vigentes hasta 2008

16 ¿Qué es el SHH? Podría haber cetosis presente No siempre hay coma
Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2 Siempre va asociado a una deshidratación grave y un estado hiperosmolar Se desarrolla en semanas Tal y como mencionamos en la diapositiva 1, el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) solía denominarse síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico (SHHNC). Se le ha cambiado el nombre porque podría haber cetosis presente hasta cierto punto. Más bien se trata de un estado de alteración de la consciencia cuando no hay coma presente. El SHH es otra complicación de aumento constante de la hiperglucemia y la poliuria, con frecuencia coincidiendo con una infección. Éste suele producirse en personas mayores, que a menudo no pueden mantenerse bien hidratadas y van desarrollando progresivamente confusión y deshidratación. La glucosa en sangre aumenta rápidamente porque disminuye la perfusión renal y no se puede excretar el exceso de glucosa. Kitabchi et al 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

17 SHH – incidencia y características
0,5% de los ingresos hospitalarios por diabetes Índice de mortalidad ~15% Puede producirse en la diabetes tipo 1 y en jóvenes El SHH es menos frecuente que la CAD, pero el índice de mortalidad es muy superior. A menudo se tarda en reconocer el SHH porque los síntomas precoces podrían ser leves. Las personas no llegan al hospital hasta que ya se ha producido un grave deterioro mental. El SHH se puede producir en personas con diabetes tipo 1 y en personas más jóvenes si hay suficiente insulina para prevenir la cetosis pero no para prevenir la deshidratación. El SHH se produce más raramente en jóvenes, pero tiene implicaciones igual de graves debido a la hiperosmolalidad. Kitabchi et al 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

18 SHH – características principales
Marcada hiperglucemia Hiperosmolaridad Ausencia de cetosis grave Alteración de la consciencia mental Los niveles de glucosa en sangre a veces son muy altos. Esto, unido a una deshidratación grave, hace que la sangre se espese y la osmolalidad en suero se eleve peligrosamente. Las cetonas en orina suelen dar negativo o sólo ligeramente positivo. Una elevación grave de la osmolalidad deshidratará el cerebro marcadamente y causará importantes cambios de la función mental. Son estos cambios y el tratamiento con fluidos lo que hacen que el “síndrome” sea tan peligroso. Joslin 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

19 SHH – causas o desencadenantes
Incidencia Infección 40-60% Diabetes reciente 33% Enfermedad aguda 10-15% Medicinas, esteroides <10% Omisión de la insulina 5-15% El SHH va principalmente asociado a una infección (a veces se ha observado en personas recién diagnosticadas), especialmente en la diabetes tipo 2. Esto sucede con más frecuencia en personas mayores que se van mostrando cada vez más cansadas y confusas; se suele confundir con los signos del proceso de envejecimiento. Otras enfermedades y el uso de medicamentos, como esteroides, diuréticos y antipsicóticos, se han asociado con casos de SHH. En algunas comunidades, la omisión de insulina en la diabetes tipo 2 ha precipitado el SHH, al producirse hiperglucemia progresiva sin la hidratación adecuada. Booth 2001 Diapositivas vigentes hasta 2008

20 Signos y síntomas del SHH
Inicialmente poliuria y polidipsia Alteración del estado mental Deshidratación profunda Factores desencadenantes Los síntomas iniciales incluyen poliuria y polidipsia. La salida de orina desciende al irse deshidratando más la persona. La capacidad de reconocer la sed podría también descender al alterarse el estatus mental. Esto puede hacer que sea difícil obtener la historia de la persona. La familia y los amigos podrían ser importantes a la hora de proporcionar información acerca de la historia de la persona durante las últimas semanas. La deshidratación profunda genera hipotensión y taquicardia. Es importante reconocer el deterioro mental y la deshidratación en personas mayores con diabetes tipo 2. Podría haber factores precipitantes que necesiten tratamiento, como: Infección Infarto de miocardio Derrame cerebral Pancreatitis. Diapositivas vigentes hasta 2008

21 SHH – resultados bioquímicos
Glucosa en sangre >33mmol/L (600mg/dl) Cetonas Orina: negativo – bajas Sangre: <0,6 mmol/L Osmolalidad >320mOsm/Kg. - (alto nivel de Na, glucemia, urea) Electrolitos Alto nivel de Na, glucemia, creatinina, urea Anion gap <12 Gases en sangre pH >7,30 HCO3 normal o elevado Éstos son los graves resultados bioquímicos que uno podría esperar en una persona con SHH. Aunque la acidosis no es una característica típica, a veces podría producirse. Diapositivas vigentes hasta 2008 Jones 2001

22 Tratamiento Rehidratación Potasio Insulina Monitorización ¡Atención!
Solución salina normal 1 l / hora inicialmente Plantearse solución salina normal ½ concentración Potasio Sólo si las funciones hipocalémica y renal son adecuadas – administrar antes de la insulina Insulina Podría ser necesaria en forma de infusión lenta 0,1 unidades/Kg./hora que se aumentará con cuidado si la glucemia es baja y va cayendo Monitorización Glucemia, tensión arterial, función neurológica cada hora hasta estabilizarse electrolitos cada 2 horas Monitorización cardiaca o de la PVC En el SHH, la primera y principal terapia es el reemplazo de fluidos, debido a la grave deshidratación. Sin embargo, la velocidad de rehidratación ha sido objeto de intenso debate; por lo general se cree que el proceso debería ser lento y estable, probablemente con una solución salina normal, para evitar que el exceso de fluidos cruce la barrera sangre-cerebro, causando un edema cerebral. También existe el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. Por lo tanto, se debe prestar atención al reemplazo de los fluidos y se debe monitorizar meticulosamente. Podría ser necesaria una solución salina normal a la mitad de concentración si se elevan los niveles de sodio. Normalmente se necesita potasio e insulina (aunque no siempre), al conseguir que baje la glucosa en sangre y mejorar la hidratación. La tensión arterial y el pulso deberían monitorizarse cada hora para evaluar la hidratación. También podría resultar de ayuda monitorizar la presión venosa central (PVC). Diapositivas vigentes hasta 2008

23 SHH – complicaciones Complicación Prevención Hipoglucemia
Prevenir añadiendo una infusión de glucosa cuando la glucosa <14mmol/L (250 mg/dL) Hipocalemia Reemplazo y monitorización precoz del potasio Sobrecarga de fluidos Estrecha monitorización clínica y de la línea media según sea necesario Vómitos/aspiración Sonda nasogástrica y posible vigilancia intensiva Edema cerebral Evitar las caídas abruptas de glucosa en sangre (debería estar en <4mmol/L (72mg/dL) por hora; tratamiento agresivo con Manitol si hay signos precoces de edema cerebral El tratamiento tanto de la CAD como del SHH tienen complicaciones similares. La hipocalemia es más probable en personas mayores mal nutridas, y cuando se administra insulina. El edema cerebral es un mayor riesgo en el SHH que en la CAD y acarrea un mayor riesgo de muerte. La monitorización clínica es de máxima importancia cuando se comprueba la existencia de deterioro mental continuado y signos de edema cerebral, como un aumento de la tensión arterial, pulso lento, irritabilidad y cefalea. Podría ser necesario administrar Manitol con urgencia. Diapositivas vigentes hasta 2008 Meltzer 2004

24 CAD y SHH – la prevención es fundamental
Identificar y tratar las causas subyacentes Se puede prevenir mediante: una mejor concienciación pública mejora del acceso a la atención médica mejora de la educación para el tratamiento de la hiperglucemia durante una enfermedad comunicación urgente con el proveedor sanitario La incidencia de CAD y SHH se puede reducir mediante la mejora de la conciencia de la diabetes y sus síntomas precoces, y la intervención precoz. Se debería enseñar a todas las personas con diabetes cómo controlar un episodio de enfermedad y buscar ayuda si no pueden controlar sus niveles de glucosa en sangre. Se debería enseñar a los familiares de las personas mayores con diabetes a reconocer los síntomas del deterioro del control diabético y a buscar ayuda si están preocupados, especialmente si se producen cambios de comportamiento. Éstos podrían deberse a una subida o una bajada del nivel de glucosa en sangre. Diapositivas vigentes hasta 2008

25 Control diabético durante una enfermedad
Cuando una persona con diabetes desarrolla una enfermedad, el metabolismo de la glucosa en sangre cambia y existe riesgo de que se produzcan las graves complicaciones que acabamos de explicar. Por lo tanto, es muy importante que las personas con diabetes estén bien preparadas para afrontar una enfermedad. Diapositivas vigentes hasta 2008

26 Diabetes y enfermedades
Las personas con un control glucémico adecuado podrían no correr un mayor riesgo de infección Un mal control metabólico aumenta el riesgo - disminuye la inmunidad - genera glucosuria persistente y deshidratación Si las personas con diabetes controlan su diabetes adecuadamente, no tienen más probabilidades de caer enfermas que el resto de la población. Sin embargo, si su diabetes está mal controlada, su inmunidad descenderá. Los leucocitos no funcionan con la misma eficacia en la presencia de altos niveles de glucosa en sangre, haciendo que las personas sean propensas a sufrir infecciones. Por lo general, si los niveles de glucosa en sangre son reiteradamente altos, es probable que esto provoque algún grado de poliuria y probablemente niveles persistentes de deshidratación leve, haciendo que algunas personas con diabetes sean más propensas a una CAD o al SHH en presencia de un aumento del estrés, como una infección. Diapositivas vigentes hasta 2008

27 Impacto de las enfermedades
Enfermedad infecciosa: aumento de las hormonas del estrés  gluconeogénesis + insensibilidad a la insulina  hiperglucemia + cetonas Náuseas, vómitos, diarrea mal vaciado gástrico + tránsito intestinal rápido + mala absorción de los alimentos  hipoglucemia Enfermedades leves poco o ningún efecto Cuando una persona con diabetes enferma, se pueden producir tres efectos distintos sobre su metabolismo de la glucosa: Con algunas enfermedades infecciosas, especialmente las que son sistémicas y causan fiebre (como la neumonía, la gripe, la amigdalitis), se liberan hormonas del estrés, y aumenta la gluconeogénesis. Esto hace que aumenten las necesidades insulínicas y genera un cierto grado de insensibilidad a la insulina. Como resultado, se produce hiperglucemia y se puede desarrollar cetosis. Las enfermedades que provocan náuseas, vómitos y/o diarrea, como la gastroenteritis, pueden hacer que se ralentice el vaciado gástrico (aunque aceleran el tránsito intestinal), que la absorción de nutrientes sea insuficiente y que se produzca hipoglucemia. Algunas enfermedades más leves, como los resfriados, la varicela sin fiebre, etc. podrían influir poco o nada sobre el control de la glucosa en sangre. Diapositivas vigentes hasta 2008

28 Control erróneo de las enfermedades
El control erróneo de enfermedades es una causa frecuente del aumento de la hiperglucemia y la cetoacidosis La omisión de insulina porque no se ha comido o se ha vomitado Hidratación inadecuada durante una hiperglucemia, poliuria o fiebre Ingesta insuficiente de glucosa durante una gastroenteritis que causa hipoglucemia Educación y instrucciones de control por escrito inadecuadas El control erróneo es frecuente, pero por lo general la CAD y otras complicaciones se pueden prevenir. Si las personas no saben cómo controlar su diabetes durante una enfermedad, podrían encontrarse con problemas en algún momento. Muchas personas han aprendido a comer siempre tras la administración de insulina. Por lo tanto, cuando no se encuentran bien y no pueden comer, piensan que deberían omitir la insulina. La mayoría de las enfermedades causan estrés metabólico y aumentan los niveles de glucosa en sangre. En consecuencia, a menudo se necesita más insulina. La prevención de la deshidratación es igualmente importante. Durante una enfermedad, debería enseñarse a las personas a beber más de lo habitual, lo ideal sería consumir una cantidad concreta de bebida sin azúcar cada hora. Si no pueden retener fluidos, deberían acudir en busca de asistencia médica. Por el contrario, la gastroenteritis podría causar hipoglucemia. En este caso, en el que la ingesta de alimentos se vuelve insuficiente, debería recomendarse reemplazar las calorías consumiendo bebidas azucaradas. También podría ser necesario reducir las dosis de insulina. Diapositivas vigentes hasta 2008

29 Enfermedad e hiperglucemia Control general
Identificar y tratar la causa de la enfermedad Tratar los síntomas, como la fiebre con paracetamol Cantidad adecuada de fluido: consumir con frecuencia bebidas sin azúcar Aumentar la frecuencia de análisis de glucosa en sangre Revisar si hay cetonas en orina Realizar análisis de cetonas en sangre si es posible Es importante identificar la causa de la enfermedad, como una infección viral (gripe), una infección del tracto urinario, etc. Ésta podría requerir un tratamiento específico, como antibióticos. Los síntomas como la cefalea o la fiebre se podrían aliviar con un tratamiento específico, como el paracetamol. Los fluidos son especialmente importantes si hay poliuria, fiebre, vómitos o diarrea. Para evitar las náuseas y los vómitos, podría ser necesario beber con frecuencia líquidos claros y sin azúcar. Las personas con diabetes tipo 1 necesitan analizar su glucosa en sangre con más frecuencia en busca de cetonas. Laffel et al 2005 Diapositivas vigentes hasta 2008

30 Control insulínico Nunca hay que interrumpir la insulina (la fiebre y el estrés aumentan los requisitos insulínicos) Continúe con insulina intermedia o de acción prolongada La insulina de acción corta (soluble o de acción rápida) debería ajustarse según los valores de glucosa en sangre Las personas con diabetes tipo 2 podrían necesitar un tratamiento transitorio con insulina en caso de enfermedad grave Tal y como mencionamos previamente, jamás se debe interrumpir la insulina. A menos que haya una hipoglucemia grave asociada a una afección gastrointestinal grave, se continuará con la insulina de acción prolongada o intermedia en las dosis habituales o a veces más altas. La insulina de acción corta, ya sea soluble o de acción rápida (lispro o aspart) debería ajustarse según los valores de glucosa en sangre. En las próximas diapositivas encontrará algunas sugerencias sobre cómo hacer esto. Una persona (por ejemplo, con diabetes tipo 2) podría necesitar un tratamiento temporal con insulina si hay una enfermedad grave presente y los niveles de glucosa en sangre están inadecuadamente controlados mediante la medicación hipoglucemiante por vía oral. Hanas 2004 Diapositivas vigentes hasta 2008

31 Algoritmos orientativos
Desayuno Comida Cena Hora de acostarse Dosis habitual (ejemplo) 10 de soluble 8 de soluble 12 de soluble 24 de NPH Si la glucosa en sangre está... Unidades de insulina restadas (-) o añadidas (+) a la dosis habitual <4 (72) - 5 unidades - 4 unidades - 6 unidades continuar 4,1-6,0 (73-108) - 2 unidades - 2 unidades 6,1-10,0 ( ) Dosis habitual Dosis habitual 10,1-12,0 ( ) + 2 unidades + 2 unidades 12,1-14,0 ( ) + 4 unidades + 4 unidades 14,1- 18,0 ( ) + 8 unidades + 6 unidades + 10 unidades >18,1 (325) + 12 unidades Éste es el primer método que podría sugerirse para tratar el control de la glucosa en sangre durante distintos tipos de enfermedad. Éste es un conjunto de recomendaciones sugeridas para resolver problemas en donde la dosis habitual de insulina de acción corta se aumenta o disminuye según la medida de glucosa en sangre. Si los niveles de glucosa en sangre son bajos (quizá cuando hay vómitos y diarrea con la gastroenteritis), será necesario reducir la insulina de acción corta, a veces en un 50%. Por otra parte, si hay hiperglucemia, la dosis de insulina se aumentará. La dosis exacta podría variar, pero podría ser de ayuda entregar una guía de este tipo por escrito a las personas con diabetes tipo 1. Verá que, si la glucosa en sangre está por encima de los 18 mmol (325 mg/dl) podría haber un aumento del 100% de la dosis de insulina para algunas comidas concretas, pero esto variará según cuánta comida se ingiera durante la enfermedad. Diapositivas vigentes hasta 2008

32 Dosis de insulina de corrección
Glucosa en sangre >15mmol/L (270 mg/dL), cetonas presentes Insulina habitual MÁS Insulina de acción corta o rápida, 10-20% de la dosis total diaria cada 2-4 horas (insulina de acción corta) o cada 1-2 horas (insulina de acción rápida) Análisis de glucosa cada 1-2 horas Ejemplo: glucosa en sangre 20 mmol (360 mg/dL) Dosis normal de insulina de acción rápida= NPH = 22 Total = 52 unidades/día Administrar 20% ~10 unidades de acción rápida Otro método es sumar la dosis total diaria de insulina y administrar alrededor de un 10-20% del total de dicha dosis como dosis extra de insulina de acción corta o rápida. En este ejemplo, la dosis total diaria es de 52 unidades. El 20% serían unas 10 unidades. Debería administrarse 10 unidades de insulina de acción rápida cada 1 ó 2 horas, dependiendo de la gravedad de la cetosis, hasta que los niveles de glucosa en sangre caigan por debajo de 12 y las cetonas vayan disminuyendo. Si se utiliza insulina de acción corta, estas dosis adicionales deberían administrarse cada 2 a 4 horas. En el momento de una inyección rutinaria, añada las 10 unidades a la dosis habitual. En otras palabras, la persona de nuestro ejemplo utiliza normalmente 8 unidades de insulina de acción rápida. En este caso, le inyectarían 18 unidades. Aunque éste pueda parecer un gran aumento de la dosis de insulina, con frecuencia es necesario para reducir el riesgo de CAD. Podría ser necesario añadir dosis extra de insulina de acción rápida o corta cada 1 a 4 horas con análisis frecuentes de la glucosa en sangre para hacer que desciendan los niveles de glucosa y evitar una cetosis. Este método se podría utilizar para una persona que siga un régimen de sólo insulina. Por ejemplo, si utiliza una dosis premezclada de 70/30 dos veces al día, una persona podría utilizar este método siempre que tenga a mano algo de insulina de acción rápida o soluble. Administrar dosis adicionales de insulina cada 1 a 4 horas hasta que la glucosa en sangre <12mmol/L (216mg/dL) y bajen las cetonas (en orina o sangre <1,0mmol/L) Diapositivas vigentes hasta 2008

33 Días de enfermedad y tratamiento con bomba
Insulina de acción rápida; no de acción prolongada Si hay problemas con la bomba, no administrar insulina tras 3 horas Se enferma muy rápidamente Necesita llevar encima o tener acceso permanentemente a un nuevo equipo de infusión y a una pluma de insulina Necesita poder analizarse las cetonas Las personas que utilizan bombas de insulina no tienen grandes depósitos subcutáneos de insulina de acción prolongada, como quienes utilizan un enfoque de insulina basal. Debido al perfil de acción de la insulina de acción rápida que se utiliza en el tratamiento con bomba, las personas no tendrán insulina circulante a las 3 horas. Por lo tanto, corren el riesgo de sentirse mal rápidamente si el tratamiento con bomba se interrumpe. Debería enseñarse a las personas, por lo tanto, a llevar un nuevo equipo de infusión para permitir una reubicación rápida, si fuese necesario, de la cánula de insulina. También deberían llevar un mecanismo de administración de insulina alternativo, como una pluma de insulina, en caso de que la bomba fallase. También podría ser necesario inyectar más insulina por vía subcutánea si la absorción de insulina desde el lugar donde está la cánula de la bomba es insuficiente. Es esencial que las personas que utilicen un tratamiento de bomba puedan analizarse las cetonas en todo momento para que las necesidades insulínicas se determinen adecuadamente cuando hay hiperglucemia grave o enfermedad presentes. Diapositivas vigentes hasta 2008

34 Tratamiento con bomba de insulina
 basal (25% al 100%) Conocer el efecto de una unidad de insulina sobre la glucosa en sangre Dosis de corrección para las cetonas hasta del doble de la corrección habitual Analizar en 1 hora y cada 1–2 horas a partir de ese momento Si no hay cambios, posibilidad de problemas con el lugar de inyección Utilice una pluma Cambie la cánula de sitio Durante períodos de estrés o enfermedad, el ritmo de insulina basal se puede aumentar (frecuentemente de un 25% a un 100%). Los factores de corrección se pueden calcular utilizando la dosis total diaria de insulina para determinar cuánto bajará o aumentará los niveles de glucosa en sangre la suma o la resta de una unidad de insulina. En caso de enfermedad, este factor de corrección debería utilizarse para administrar dosis bolus de insulina a fin de corregir los altos niveles de glucosa en sangre. Si hay cetonas presentes, la dosis de corrección deberá duplicarse. Las dosis de corrección se deberían repetir cada 1 a 3 horas mientras persistan la hiperglucemia y las cetonas. Por lo tanto, es necesaria una estrecha monitorización de la glucosa y las zcetonas en sangre. Si persiste la hiperglucemia, podría ser que la absorción de insulina se viese reducida debido a una inflamación local. Por lo tanto, debería reubicarse la cánula. Diapositivas vigentes hasta 2008

35 Tolerancia alimentaria
Debe administrarse insulina pero podría tener que reducirse Ejemplo: glucosa en sangre 10-12mmol/L ( mg/dL) Alrededor de 150 ml de fluido azucarado cada hora para hidratar y evitar una hipoglucemia Si hay fiebre, podría ser necesario añadir 150 ml de fluido hipocalórico cada hora para rehidratar Es importante insistir en que nunca se debe omitir la insulina, incluso cuando no se tolera la comida. Si las personas no pueden tolerar la comida y los niveles de glucosa en sangre están por debajo de los 12mmol/L (216mg/dl) se les debería administrar unos 150 ml de fluidos azucarados cada hora para evitar una hipoglucemia. Podría ser necesario que beban a pequeños sorbos si sienten náuseas. Además, si hay fiebre o diarrea, podría ser necesario más fluido sin azúcar para reemplazar los fluidos perdidos. Diapositivas vigentes hasta 2008

36 Tolerancia alimentaria
Si no puede tolerar la comida Ejemplo: glucosa en sangre >15mmol/L (270mg/dL) (necesario añadir insulina tal y como se describió anteriormente) Administrar entre 150 ml y 300 ml de fluido hipocalórico cada hora para hidratar y ayudar a que baje la glucosa en sangre Monitorizar la glucosa en sangre cada 1-2 horas Los fluidos azucarados no son necesarios si los niveles de glucosa en sangre están por encima de los 15 mmol/L (216 mg/dl). Deberían beber fluidos hipocalóricos (sin azúcar) para reemplazar la pérdidas de fluido, normalmente entre 150 ml y 300 ml por hora. Diapositivas vigentes hasta 2008

37 Enumere una lista de bebidas fáciles de conseguir en su comunidad que sean aptas para una persona enferma con diabetes que sienta náuseas y no pueda comer Diapositivas vigentes hasta 2008

38 Cuándo buscar ayuda profesional
Recomiende que se llame al médico o al enfermero si... No está seguro del diagnóstico Hay vómitos o diarrea persistentes (3 episodios o más en 6 horas) No se siente bien durante 2 días y no mejora La glucosa en sangre se mantiene por encima de los 15 mmol/L (270 mg/dL) a pesar de añadir fluidos e insulina Persiste un nivel de cetonas de moderado a alto, a pesar de añadir fluidos e insulina Todas las personas con diabetes deberían tener instrucciones para saber cuándo acudir en busca de asistencia profesional. Diapositivas vigentes hasta 2008

39 Transferencia a un hospital
Transfiera al paciente a un hospital si... Empeora el dolor abdominal Tiene dificultades respiratorias o hiperventilación Coexisten enfermedades graves Empeora el aspecto de la persona o parece exhausta Sus cuidadores están exhaustos o no están seguros del diagnóstico Es importante mencionar que debería facilitarse el acceso a una atención especializada en el hospital si se producen ciertas complicaciones de una enfermedad. El dolor abdominal leve puede ser común a varias enfermedades. Sin embargo, si se hace más intenso, podría ser un signo de que la persona está desarrollando CAD (gastritis/inflamación del hígado/obstrucción intestinal) y podría ser urgentemente necesaria la hospitalización. De modo similar, si ha cambiado la respiración, la persona podría estar desarrollando neumonía o, aún más importante, el aliento de acetona de la cetoacidosis, que exigiría atención inmediata. Si la enfermedad se prolonga, es probable que tanto la persona con diabetes como quienes la atienden acaben exhaustos. En esta situación, el paciente debería ser hospitalizado. Diapositivas vigentes hasta 2008

40 Sr. M: 20 años, diabetes tipo 2
dosis máxima de sulfonilureas y metformina insulina de acción intermedia dos veces al día Se presenta con diarrea durante las últimas 12 horas, náuseas o falta de apetito ¿Usted qué haría? ¿Interrumpir las pastillas y seguir con la insulina o interrumpir la insulina y seguir con las pastillas? Debería utilizarse el estudio de este caso para fomentar un debate. Diapositivas vigentes hasta 2008

41 Diabetes tipo 2 La metformina puede agravar los problemas intestinales
A menudo es más fácil interrumpir la medicación y seguir con la insulina Es más fácil controlar los niveles de glucosa mediante insulina; podría necesitar reducir la dosis Reintroduzca la medicación oral cuando la ingesta de alimentos sea normal y remitan los síntomas Las náuseas y las molestias gastrointestinales son un conocido efecto secundario de la metformina. Por lo tanto, está contraindicado su uso en caso de enfermedad gastrointestinal. Podría ser necesario un tratamiento transitorio con insulina si la persona desarrolla hiperglucemia grave. La metformina sólo debería volver a introducirse una vez que la persona pueda tolerar una dieta normal. Diapositivas vigentes hasta 2008

42 Interrúmpala 24 horas antes de una operación quirúrgica
Diabetes tipo 2 Metformina Interrúmpala 24 horas antes de una operación quirúrgica ¡Vuelva a tomarla! Debería interrumpirse el tratamiento con metformina 24 horas antes de una operación quirúrgica debido al riesgo de acidosis láctica. Sin embargo, es importante garantizar que se vuelve a comenzar tras la cirugía y se vuelven a consumir alimentos. Diapositivas vigentes hasta 2008

43 Desarrollar planes claros para los días de enfermedad
Entregue una guía por escrito y revise los planes con todas las personas con diabetes con regularidad Determine cuándo debería ponerse en contacto o alertar al proveedor sanitario Establezca objetivos de glucosa en sangre para los días de enfermedad Debería hablarse con las personas sobre el control durante una enfermedad antes de que enfermen y, si fuese posible (especialmente en personas que utilicen insulina), darles instrucciones por escrito. Éstas deberían incluir orientación sobre cuándo ponerse en contacto con un profesional sanitario en caso de enfermedad. Las instrucciones deberían incluir la importancia de realizarse análisis de orina y sangre con regularidad mientras se está enfermo y de los objetivos en glucosa y cetonas sangre (orina o sangre). Se debería dar a las personas instrucciones claras y por escrito sobre suplementos de insulina si hay cetonas presentes, qué fluidos beber si no se puede comer y qué equipo deberían tener a mano (por ejemplo, fluidos calóricos, insulina de acción corta o rápida, métodos de análisis para detectar glucemia y cetonas, etc.). Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1 Diapositivas vigentes hasta 2008

44 Desarrollar planes claros para los días de enfermedad
Defina cómo utilizar la insulina suplementaria de acción corta Explique cómo utilizar una dieta de fluidos cuando no se puede comer Explique qué equipo se necesita Diapositivas vigentes hasta 2008

45 Consejos educativos Los días de enfermedad no tratados son causa común de cetoacidosis diabética y hospitalización En cada evaluación anual de las complicaciones, pida a sus pacientes que resuelvan una situación hipotética de enfermedad Acceso a una línea telefónica las 24 horas Diapositivas vigentes hasta 2008

46 Resumen: diabetes y enfermedades
Nunca interrumpa la insulina Haga más análisis de glucosa en sangre un alto nivel de glucosa en sangre significa más insulina En caso de pérdida de apetito, coma alimentos fáciles de digerir y beba fluidos sin azúcar En caso de vómitos, beba con frecuencia pequeñas cantidades de fluido carbohidratado Diapositivas vigentes hasta 2008

47 Resumen: diabetes y enfermedades
Pida ayuda en caso de: vómitos persistentes o graves sentirse exhausto o confuso respirar agitadamente que empeore el dolor abdominal no estar seguro Diapositivas vigentes hasta 2008

48 Pregunta de repaso ¿Cuál de las siguientes es la cetona más importante en caso de CAD? Acetona Acetoacetato Betahidroxibutirato Ninguna de las anteriores Diapositivas vigentes hasta 2008

49 Pregunta de repaso ¿Qué rasgo es más indicativo del SHH que de la CAD?
Hiperglucemia extrema Deficiencia de insulina extrema Gran anión gap Aliento de acetona Diapositivas vigentes hasta 2008

50 Pregunta de repaso 3. ¿Cuál de las siguientes estrategias debería ser siempre parte del plan de tratamiento de una persona con CAD? Terapia de insulina y reemplazo de magnesio Posible terapia de insulina y rehidratación Terapia de insulina y rehidratación Posible terapia de insulina y reemplazo del bicarbonato sódico Diapositivas vigentes hasta 2008

51 Pregunta de repaso 4. ¿Cuál de las siguientes estrategias debería siempre formar parte del plan de tratamiento de una persona con SHH? Terapia de insulina y reemplazo de magnesio Terapia de insulina y rehidratación Posible terapia de insulina y reemplazo de bicarbonato sódico Posible terapia de insulina y rehidratación Diapositivas vigentes hasta 2008

52 Pregunta de repaso 5. ¿Qué electrolito, cuya monitorización es fundamental durante la CAD para corregir la acidosis metabólica, puede producir arritmias cardíacas y debilidad muscular? Sodio Potasio Acetoacetato Betahidroxibutirato Diapositivas vigentes hasta 2008

53 Respuestas c a d b Diapositivas vigentes hasta 2008

54 Bibliografía – CAD y SHH
Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes (EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 26(S1): S Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management; Clinical support for primary care physicians 5th ed. Canadian Diabetes Association, Canada, 2004. Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; 23. Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; 53. En términos generales, hay muy buena información sobre CAD y SHH en los principales libros de texto sobre diabetes, como el Joslin, pero estas otras fuentes resultarán de ayuda. Diapositivas vigentes hasta 2008

55 Bibliografía – control de enfermedades
Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1). Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition Publ Class Publishing, London Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005. La mayoría de la bibliografía relativa a los días de enfermedad se encuentra en los libros de texto principales o más prácticos (especialmente en los que tratan sobre niños) o en los paquetes de información al paciente publicados por la ADA, la CDA, DUK y las compañías farmacéuticas. Sería un buen ejercicio diseñar sus propias recomendaciones para su uso práctico y local. Diapositivas vigentes hasta 2008