TDAH M. Castro-Gago. Servicio de Neuropediatría, Departamento de Pediatría, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela.

TDAH: Prevalencia y Etiología Factores genéticos: En 55-92% de los afectados; incidencia en casi el 100% de gemelos monocigotos. Patología adquirida en períodos prenatales, perinatales y postnatales: prematuridad, bajo peso para edad gestacional, hipoxia perinatal de grado leve a moderado, consumo de tabaco, alcohol o drogas por la madre, traumatismos craneoencefálicos, parto complicado o prolongado, meningoencefalitis, índice de Apgar bajo, exposición al plomo, adversidades psicosociales, etc.

TDAH: Otras posibles bases etiológicas Defecto en la migración neuronal postnatal (primeros meses y años de la vida) desde la zona subventricular a la corteza prefrontal, fundamental para procesos de aprendizaje y memoria “Sanai N, et al. Nature 2011; 478:382-387”. Deficiencia en neuronas dopaminérgicas del cerebro medio en Guanilil Ciclasa-C (GC-C), que normalmente  respuesta excitatoria mediada por receptores de glutamato y acetilcolina vía actividad de guanosina 3’.5’ monofodfato-dependiente proteína kinasa (PKG). La deficiencia en GC-C induce hiperactividad y defecto de atención, reversible con el tratamiento para TDAH y un activador de PKG “Gong R, et al. Science 2011; 333: 1642- 1646”.

TDAH: Genética molecular Genes que codifican para el transportador de dopamina “DA” (genes DAT1 y DAT5). Genes que codifican para los receptores de dopamina “DA” (genes DRDA4 y DRDA5). Gen del transportador de noradrenalina “NA” (gen NAT). Gen para el receptor adrenérgico CL2A (ADRA2A). Gen para el transportador de Serotonina (SLC6A4). Gen para el receptor 1B de serotonina (HTR1B). Gen codificante de latrofilina 3 (LPHN3). Gen que codifica para la proteína asociada al sinaptosoma de 25 kDa (SNAP-25). Otros genes: COMT, CYP2D6, CEST, OPRM1. Sánchez-Mora C, et al. Rev Neurol 2012; 55: 609-618.

Cíngulo parte anterior Cuerpo calloso Corteza Cíngulo parte anterior Cuerpo calloso Corteza prefrontal Amígdala Hipocampo Área tegmentaria ventral Cerebelo Formación reticular Locus caeruleus Estructuras del cerebro implicadas en las funciones ejecutivas. La memoria de trabajo radica fundamentalmente en la corteza prefrontal. En el hipocampo se convierte la memoria de trabajo en memoria a largo plazo. Los riesgos y recompensas se identifican a través de la amígdala y los circuitos de dopamina, que se originan en el área tegmentaria ventral. El estado de alerta se apoya en circuitos que proceden de locus caeruleus y de la formación reticular, y los circuitos procedentes del cerebelo dirigen el “ajuste” de la cognición. Estos circuitos interaccionan con muchos otros.

Área tegmentaria ventral Región límbica Sustancia negra Corteza prefrontal Área tegmentaria ventral Cerebelo Vías principales del sistema dopaminérgico. Estas vías fundamentales para desarrollar las funciones ejecutivas se originan principalmente en el área tegmentaria ventral y se extienden por toda la corteza prefrontal y entran en los centros límbicos para liberar dopamina en respuesta a un posible peligro o una posible recompensa.

Tálamo Corteza prefrontal Locus caeruleus Cerebelo Vías principales del sistema noradrenérgico. Estas vías se originan en el locus caeruleus y se extienden ampliamente por el cerebro, cerebelo y descienden por la médula espinal. La noradrenalina inicia la vigilancia y mantiene el estado de alerta. Durante el sueño desciende su concentración.

Asociación Americana de Psiquiatría, 1994. Tipos de TDAH Predominantemente con déficit de atención. Predominantemente hiperactivo-impulsivo. Combinación de ambos: Déficit de atención con hiperactividad y/o impulsividad. Asociación Americana de Psiquiatría, 1994.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TDAH El diagnóstico requiere evidencia de los tres signos fundamentales del síndrome: 1. Déficit de atención. 2. Hiperactividad. 3. Impulsividad. Asociación Americana de Psiquiatría, 1994.

Asociación Americana de Psiquiatría, 1994. Criterios diagnósticos del TDAH: Déficit de atención (Seis o más de los siguientes síntomas, al menos durante seis meses) Fallo para prestar atención profundamente a los detalles. Dificultad para sostener la atención en las actividades. No escucha cuando se le habla directamente. No sigue las instrucciones que se le dan. Dificultades para seguir conversaciones. Evita las conversaciones que requieren esfuerzo mental sostenido. Pierde u olvida cosas necesarias para las actividades. Se distrae fácilmente por estímulos externos. Es olvidadizo en las actividades diarias. Asociación Americana de Psiquiatría, 1994.

Asociación Americana de Psiquiatría, 1994. Criterios diagnósticos del TDAH: Hiperactividad e impulsividad (seis o más de los siguientes síntomas, al menos durante seis meses) Hiperactividad: 1. Es intranquilo. 2. Se levanta del asiento cuando debería permanecer sentado. 3. Va de un sitio para otro en situaciones en las que debería estar quieto. 4. Tiene dificultades para jugar sosegadamente. 5. Actua como si “estuviera movido por un motor”. 6. Habla excesivamente. Impulsividad: 1. Contesta las preguntas antes de serle formuladas. 2. Tiene dificultades para esperar su turno. 3. Interrumpe o molesta a los otros niños. Asociación Americana de Psiquiatría, 1994.

Factores familiares y psicosociales que pueden desequilibrar al niño y originar un cuadro similar al TDAH Muerte de un familiar o amigo muy querido. Madre con trastorno mental. Familia numerosa. Padre alcohólico, drogadicto, delincuente o en paro. Peleas de los padres. Clase social baja con ambiente poco afectuoso. Vivir en un barrio conflictivo. Vivir fuera del hogar y sin afecto. Cambio brusco de mejor a peor nivel económico y social.

TDAH: Trastornos comórbidos Muy frecuentes (> 50%): 1) trastornos de la conducta: conductas inadaptadas que violan las normas, reglas y los derechos de los demás; 2) trastorno negativista desafiante: desobediencia y hostilidad a figuras de la autoridad. Frecuentes (hasta el 50%): 1) trastornos específicos del aprendizaje: dislexia, disgrafia, discalculia, problemas del lenguaje con pocas habilidades narrativas; 2) trastorno por ansiedad: por separación, por estrés psicosocial, fobias; 3) trastorno en la coordinación del desarrollo: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina por impulsividad, inhabilidad para el deporte.

TDAH: Trastornos comórbidos Menos frecuentes (del 20%): 1) trastorno de tics (algunos autores estiman que el 60% de los tics tienen TDAH); 2) trastorno depresivo y trastornos afectivos: se manifiesta con baja autoestima, irritabilidad, falta de energía, somatizaciones y problemas del sueño. Infrecuentes: 1) trastornos del espectro autista; 2) retraso mental.

Diagnóstico diferencial del TDAH Alteraciones de la conducta. Problemas de aprendizaje. Actitudes contestatarias y desafiantes. Síndrome de Gilles de la Tourette. Alteraciones del lenguaje. Trastornos de ansiedad “por separación, Super-ansiedad, etc”. Trastornos del humor “manía, depresión, tras afectivos mayores”. Abuso de drogas. Esquizofrenia o psicosis. Resistencia generalizada a hormona tiroidea, hipertiroidismo. Asociación Americana de Psiquiatría, 1994.

Diagnóstico diferencial del TDAH Variantes de la normalidad. Trastornos médicos: 1) déficit sensorial: visual, auditivo; 2) déficit nutricional: anemia ferropénica; 3) trastornos neurológicos: epilepsia (ausencias), secuelas de infecciones o traumatismos del SNC, procesos expansivos, procesos neurodegenerativos, tics y síndrome de Gilles de la Tourette; 4) trastornos tiroideos; 5) consumo de sustancias: alcoholismo fetal, tabaco, Pb, cannabis, enfetaminas; 6) efectos secundarios de fármacos: antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiazepinas, fenobarbital; 7) trastornos del sueño: apnea, hipersomnia; 8) trastornos genéticos: cromosoma X frágil, fenilcetonuria, síndrome de Turner.

Diagnóstico diferencial del TDAH Trastornos del desarrollo: 1) déficit cognitivo; 2) inteligencia superior; 3) trastorno del aprendizaje; 4) trastornos neuro-psico-madurativos. Trastornos emocionales, afectivos, conductuales: depresión, ansiedad, conducta disocial, estrés postraumático. Trastornos ambientales: estrés mantenido, educación inadecuada (consentidos), maltrato, abuso, psicopatología en padres y maestros, diferencias socioculturales.

TDAH: Exploraciones complementarias Exploraciones neurofisiológicas “EEG, Mapeo de EEG, Potenciales evocados”: La mayoría de las ocasiones son normales. Exploraciones neuroradiológicas “TAC, RM”: La mayoría de las ocasiones son normales; SPECT: hipoperfusión estriatal reversible con metilfenidato. Estudios bioquímicos específicos: Suelen carecer de valor en la mayoría de los casos. Están descritas alteraciones en los niveles de monoaminas endógenas.

Frank Y, Pavlakis SG, Pediatr Neurol 2001; 25: 278-287. Algunos hallazgos descritos en la Neuroimagen en los trastornos del desarrollo TDAH: Atrofia frontal anterior; cerebelo pequeño; cuerpo calloso pequeño “región posterior”; alteraciones a nivel del estriado; hipometabolismo en ciertas áreas “región frontal, núcleos estriados”. Resultados en muchas ocasiones contradictorios. Frank Y, Pavlakis SG, Pediatr Neurol 2001; 25: 278-287.

Factores favorables para la evolución de los sujetos con TDAH Trastorno poco severo. Buen nivel intelectual. Familia de clase media y bien avenida. Colegio en el que sepan o puedan acoplarlo. Toda la paciencia del mundo con ellos. Buen entendimiento de padres y profesores. No darles ni exigirles más de lo razonable. Evitar compañías poco recomendables. No fumar, no beber alcohol, no consumir drogas. No sobrepasar su nivel de competencia. Adecuado encauzamiento profesional. Buena elección de pareja.

Factores desfavorables para la evolución de los sujetos con TDAH Afectación severa. Nivel mental bajo. Familia de clase muy baja o muy alta. Problemas familiares, (puede haber otros también). Crianza mal orientada. Rotación por muchos colegios. Demasiada libertad y/o descontrol. Consumo de alcohol, tabaco y/o drogas. Excesiva agresividad. No encauzamiento profesional. Mala elección de pareja. Muchos trastornos comórbidos. Mal control de la impulsividad.

* 0.3-1.8 mg/kg/día; ** inicial: 0.5 mg/kg/día, mant: 1.2 mg/kg/día. Tratamiento del TDAH Fármacos estimulantes : Metilfenidato (Rubifén, Medikinet, Concerta)*, Anfetaminas “Dextroanfetamina”, Pemolina, Guanfacina, Modafinilo, Adderall. Fármacos no estimulantes: Atomoxetina**, Antidepresivos tricíclicos “imipramina, desipramina, nortriptileno, amitriptileno”. No tricíclicos: Bupropión, Fluoxetina, Sertralina, Fluvoxamina. Agonistas noradrenérgicos alfa-2: Clonidina. Fármacos antipsicóticos: Risperidona, Olanzapina, Quetiapina. Psicoterapia. Apoyo escolar. Apoyo psicosocial. * 0.3-1.8 mg/kg/día; ** inicial: 0.5 mg/kg/día, mant: 1.2 mg/kg/día.

Orientación sobre dosis inicial de metilfenidato “Rubifén” (en mg) Mañana Hora de comer Tarde Semana 1ª 5 5 0 Semana 2ª 10 5 0* Semana 3ª 10 5 5 Semana 4ª 10 10 5 Semana 5ª 10 10 10** * Equivalente a Concerta de 18 mg; ** equivalente a Concerta de 36 mg.