Complicaciones de la cirugía antirreflujo - nissen Servicio Cirugía General y Aparato Digestivo Consorcio Hospital General Universitario

Antecedentes Personales Varón de 76 años Sin AP de interés En Nov. 2007 ingresa en Cirugía procedente de Digestivo tras ser diagnosticado por clínica + pruebas complementarias de gran hernia de hiato. Sensación de plenitud gástrica + vómitos Gastroscopia TEGD TAC

Antecedentes Personales TEGD (Nov ‘07):

Antecedentes Personales Nov ’07 Intervención Quirúrgica Reducción de contenido herniado + Cierre de pilares Técnica antirreflujo de Nissen Inicio por vía laparoscópica Necesidad de conversión a vía abierta Nissen corto y flojo con sección de vasos cortos.

Antecedentes Personales POSTOPERATORIO: - Sínd. Atrapamiento de gas Plenitud Postpandrial Náuseas - 3er día postoperatorio: - Mal estado general - Enfisema subcutáneo cervical - 4º día postoperatorio:

Antecedentes Personales Rx Tórax (26 Nov ‘07):

Antecedentes Personales TEGD (26 Nov ‘07):

Antecedentes Personales TEGD: Recidiva de hernia hiatal Endoscopia: mucosa esofágica sin lesiones; mucosa de cuerpo y fundus gástrico violácea y ulcerada con fibrina, mucosa de antro respetada. REINTERVENCIÓN - Ascenso del Nissen al tórax Isquemia de hemivalva anterior del Nissen (estrangulación por anillo hiatal?) Mediastinitis química

Antecedentes Personales REINTERVENCIÓN Desmontaje del Nissen Resección de porción isquémica Nueva reducción de contenido herniado Cierre de pilares + pexia con ligamento redondo + gastropexia y gastrostomía

Antecedentes Personales Postoperatorio Tormentoso: Ingresado en Reanimación 1 mes y medio Necesidad de drogas vasoactivas Neumonía por Pseudomona multirresistente Infección masiva de herida quirúrgica - En sala nuevo empeoramiento con cuadro séptico que condiciona leucopenia e insuficiencia renal aguda. Tras 2.5 meses de hospitalización Mejoría Clínica ALTA (5 -Feb -‘08)

Evolución Abril ’08 (5 meses tras IQ): - Tolera bien ingesta - Sensación de plenitud postprandial - Disfagia ocasional a líquidos - Eventración no complicada en zona de laparotomía media Se solicita pHmetría, manometría esofágica y nueva gastroscopia, a descartar persistencia de RGE y esofagitis péptica

Evolución TEGD (abril ‘08) Esófago con calibre dentro de la normalidad con correcto paso de contraste a través de él.

Evolución Julio ’08 (8 meses tras IQ): Gastroscopia: En 1/3 distal de esófago estenosis de la luz, que se sobrepasa sin dificultad. A dicho nivel presencia de 2 ulceraciones que ocupan más de la mitad de la circunferencia esofágica, cubiertas de fibrina que sangran al roce. Se toman bx. Gastroscopia: Bx cambios inflamatorios y metaplasia cardial, a descartar enf. de Barret. Clínicamente, disfagia ocasional a líquidos que no ha progresado.

Progresión clínica de la estenosis Evolución Octubre ’08 (11 meses tras IQ): Tolera únicamente dieta triturada Progresión clínica de la estenosis Se solicitan dilataciones endoscópicas

Se desestima dilatación endoscópica en este momento Evolución Octubre ’08 (11 meses tras IQ): Estenosis en unión gastro-esofágica que impide el paso del endoscopio. Se introduce el gastroscopio pediátrico. Ulceración profunda en cada anteroinferior con fondo necrótico, que retrae la luz esofágica. Estómago, en retrovisión, pliegues mucosos subcardiales engrosados con patrón reticular, de aspecto benigno. Gastroscopia (28/10/08) Se desestima dilatación endoscópica en este momento Bx Tejido fibrinopurulento de nicho ulceroso junto a mucosa esofágica con esofagitis aguda y presencia de Actinomyces. .

Evolución Estenosis de la unión gastroesofágica con ulceración y pequeño trayecto fistuloso. Aceptable paso del contraste baritado. TEGD (5 Nov ‘08)

Evolución

Preguntas que se plantean Situación Actual Paciente de 78 años Estenosis de 1/3 inferior esofágico + úlcera con fondo necrótico Tolerancia únicamente a dieta triturada A la espera de pHmetría y manometría esofágica Preguntas que se plantean Causa de la úlcera esofágica Causa de la estenosis esofágica Opciones terapéuticas

Situación Actual ¿Causa de la úlcera y estenosis esofágica? ¿Reflujo alcalino? ¿Isquémica? ¿Neoplásica? ¿Péptica? ¿Medicamentos? Poco probable: -Vascularización descendente preservada. -No lesión vascular ascendente documentada. -Endoscopia no encuentra isquemia de esófago, sí de fundus. -No comunicación en la literatura de úlceras isquémicas esofágicas tras Nissen. Biopsias demuestran cambios de carácter benigno Paciente en tto con IBP ¿Infecciosa? A la espera de realizar pHmetría

¿Opciones Terapéuticas? Importancia del origen de la úlcera pHmetría (se realizará semana que viene) ¿Bilitec o Impedancia en caso de pHmetría negativa? ¿Completar estudio con otras pruebas dx?

¿Opciones Terapéuticas? Dilataciones endoscópicas? El tto de elección de las estenosis esofágicas benignas ¿Riesgo alto de perforación o hemorragia en este paciente?. Alto índice de recidiva (estenosis compleja) Colocación de Stent temporal? Estudios recientes sobre uso de stents para dilatación de estenosis benignas Stents de plástico autoexpandibles? - frecuente la migración - es preciso retirarlos a las 4-6 semanas Stents biodegradables? - eficaces en tto de estenosis benignas según estudios recientes

¿Opciones Terapéuticas? Cirugía? Resección esofágica + reconstrucción mediante estómago, yeyuno o colon. Alta morbilidad y mortalidad Paciente con 2 intervenciones previas sobre la zona esofágica y una mediastinitis que dificultaría aun más este tipo de cirugía.