María-Luisa Vázquez por el Equity LAII Conocimiento y uso de mecanismos de coordinación clínica entre niveles, en redes públicas de servicios de salud, de Latinoamérica Andrea Miranda-Mendizabal, Ingrid Vargas, Amparo-Susana Mogollón-Pérez, Pamela Eguiguren, Isabella Samico, Julieta López, Fernando Bertolotto, Delia Amarilla, María-Luisa Vázquez por el Equity LAII Lisboa, 14 de septiembre de 2018

Introducción La coordinación entre los niveles de atención se considera que mejora la calidad y la eficiencia en los sistemas de salud. Es una prioridad, en la estrategia de la OPS, para reforzar el modelo de salud basado en la atención primaria en Latinoamérica. A pesar de ser una preocupación en esta región, ha sido escasamente analizada. Nivel macro Nivel micro Nivel meso Desarrollladas a nivel supraorganizativo Desarrolladas gestores y profesionales Mecanismos de coordinación individuales o como estrategia Desarrolladas e implementadas por gestores

Introducción Coordinación asistencial Concertación de todos los servicios necesarios para atender al paciente a lo largo del continuo asistencial, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo común, sin conflictos.1 Coordinación de la información Coordinación de la gestión clínica Transferencia y Utilización de la información clínica Coherencia de la atención entre niveles Seguimiento entre niveles Accesibilidad entre niveles 1 Longest BB &Young, G, 2000.

Objetivo Analizar el nivel de conocimiento y uso de los mecanismos de coordinación clínica en redes públicas de servicios de salud en seis países de Latinoamérica.

Métodos Diseño Estudio transversal mediante encuesta (Mayo-Octubre 2015) Cuestionario COORDENA adaptado y pilotado en cada país Población de estudio Médicos de atención primaria y especializada, de redes públicas de salud, que estuvieran trabajando en la red más de tres meses. Muestra 348 médicos por país (174 por red). Áreas de estudio Recife. Brasil Bogotá DC. Colombia Caruaru Veracruz. Xalapa. México Santiago. Chile Rosario, Santa Fe. Argentina Red Oeste ASSE Uruguay

Métodos Variables del estudio Conocimiento Uso Mecanismos de coordinación de la información Hoja de referencia y contrarreferencia (HRCR) Hoja de alta hospitalaria/epicrisis Télefono institucional y/o personal Correo electrónico Análisis Descriptivo, estratificado por país y nivel de atención . Mecanismos de coordinación de la gestión clínica Normalización de procesos: Normas/guías compartidas de práctica clínica (GPC)/criterios de derivación Normalización de habilidades: Reuniones de capacitación/consultorías conjuntas

Resultados

Conocimiento y uso de mecanismos de coordinación de la información Argentina Brasil Chile Colombia México Uruguay   AP 157 AE 193 109 272 141 207 118 245 156 209 244 n (%) Referencia y contrarreferencia Conoce el mecanismo 154 (98,1) 171 (88,6) 85 (78) 149 (54,8) 141 (100) 207 (100) 118 (100) 245 (100) 155 (99,4) 206 (98,6) 55 (50,5) 119 (48,8) Uso frecuente* referencia (AP) /contrarreferencia (AE)a 89,6 80,1 85,9 67,8 95,0 59,0 97,5 83,7 92,3 57,8 89,1 79,0 Informe de alta hospitalaria Conoce el mecanismo 147 (93,6) 167 (86,5) 54 (49,5) 155 (57) 138 (97,9) 200 (96) 106 (89,8) 242 (98,8) 116 (74,4) 194 (92,8) 78 (71,6) 147 (60,2) Uso frecuente* 70,1 42,0 51,8 40,0 38,4 65,0 12,3 66,9 34,5 79,4 55,1 42,8 *Corresponde asiempre+muchas veces. aPorcentaje calculado en base a quienes conocen en el mecanismo en el mismo nivel de atención.

Conocimiento y uso de mecanismos de coordinación de la información Argentina Brasil Chile Colombia México Uruguay   AP 157 AE 193 109 272 141 207 118 245 156 209 244 n (%) Teléfono Conoce el mecanismo 139 (88,5) 164 (85) 77 (70,6) 144 (52,9) 96 (68,1) 132 (63,8) 75 (63,6) 160 (65,3) 69 (44,2) 114 (54,5) 69 (63,3) 154 (63,1) Uso frecuente*a (teléfono institucional y/o personal) 43,3 54,4 17,4 22,4 7,8 12,6 6,8 8,6 4,5 12,4 52,3 67,2 Correo electrónico institucional Conoce el mecanismo 76 (48,4) 49 (25,4) b 101 (71,6) 110 (53,1) 78 (66,1) 159 (64,9) 33 (21,2) 42 (20,1) 24 (22,0) 47 (19,3) *Corresponde a categorías siempre+muchas veces. aPorcentaje calculado en base a quienes conocen en el mecanismo en el mismo nivel de atención. b No se pregunto por esta información. mx (ítems 1, 2 y 3, en diapositiva 6 de los socios) Para que se visualicen rápido los problemas, una propuesta (TABLA): Del 25-50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa claro > 50% de a veces, pocas veces y nunca  en rosa oscuro >> 25% de nunca  en negrita; pensar en poner solo el % de la categoría “nunca”, solo cuando sea superior a un valor (10%?)

Conocimiento y uso de mecanismos de coordinación de la gestión clínica Argentina Brasil Chile Colombia México Uruguay   AP 157 AE 193 109 272 141 207 118 245 156 209 244 n (%) Normas, guías compartidas de práctica clínica/criterios de derivación Conoce el mecanismo 64 (40,8) 45 (23,3) 63 (57,8) 63 (23,2) 122 (86,5) 104 (50,2) 26 (22,0) 26 (10,6) 143 (91,7) 178 (85,2) 14 (12,8) 33 (13,5) Uso frecuente*a 90,6 86,7 96,8 87,3 92,6 85,6 b 89,5 83,1 92,9 78,8 Reuniones de capacitación conjunta/Consultorías conjuntas entre niveles de atención Conoce el mecanismo 64 (40,8) 54 (28) 21 (19,3) 12 (4,4) 118 (83,7) 64 (30,9) 32 (27,1) 12 (4,9) 25 (16) 29 (13,9) 4 (3,7) 29 (11,9) Participa frecuentemente*a 32,8 57,4 76,2 50 23,7 42,2 b 25 44,8 *Corresponde a categorías siempre+muchas veces. aPorcentaje calculado en base a quienes conocen en el mecanismo en el mismo nivel de atención. b No se pregunto por esta información.

Dificultades en el uso de mecanismos de coordinación de la gestión clínica Argentina Brasil Chile Colombia México Uruguay 72* 41* 103* 114* 55* 45*   % Informe de alta hospitalaria No se hacen/no se envían 31,9 3,9 14,4 16,2 14,3 42,9 Información incompleta/imprecisa 25,3 54,9 25,0 24,3 22,4 5,4 Paciente no las entrega/paciente no vuelve 22,0 7,8 16,7 16,3 16,1 Otros (e.j desacuerdo en los criterios, letra ilegible) 20,8 33,4 43,9 54,1 47,0 35,6 *Corresponde a quienes indican que hay dificultades en el uso del mecanismo.

Dificultades en el uso de mecanismos de coordinación de la gestión clínica Argentina Brasil Chile México Uruguay 37* 27* 113* 112* 13*   % Normas, guías compartidas de práctica clínica/criterios de derivación Recomendaciones no se pueden aplicar 41,0 4,2 38,6 12,8 33,3 No se utilizan / no se cumplen 25,6 Infraestructura deficiente Diferentes criterios / no son consensuadas 23,1 1,8 10,4 Tiempo insuficiente para consultarlas 2,1 24,0 No son accesibles 7,7 12,5 26,3 22,4 Otros (e.j desactualizadas, difíciles de entender) 2,6 39,5 31,5 30,4 33,4 *Corresponde a quienes indican que hay dificultades en el uso del mecanismo.

Dificultades en el uso de mecanismos de coordinación de la gestión clínica Argentina Brasil Chile Uruguay 53* 15* 121* 10*   % Reuniones de capacitación conjunta/Consultorías conjuntas entre niveles de atención Falta de tiempo para asistir 18,8 6,3 37,4 50,0 Diferentes criterios clínicos 0,65 Desinterés de los médicos 13,8 4,5 Dificultad para acordar horarios 12,5 56,3 Poca participación 31,3 24,5 Otros (e.j falta de periodicidad) 36,1 6,1 32,3 *Corresponde a quienes indican que hay dificultades en el uso del mecanismo.

Conclusiones Existe elevado conocimiento y uso de los mecanismos de coordinación de la información, basados en comunicación formal (HRCR y hoja de alta hospitalaria), en ambos niveles de atención en los seis países analizados. Llama la atención el uso limitado del informe de alta en AE de Argentina, Brasil y Uruguay. En cambio, el conocimiento y uso de los mecanismos de comunicación informal es reducido. Especificamente, el uso del teléfono es escaso, excepto en los dos niveles en Argentina y Uruguay. A pesar de ser de utilidad en la resolución rápida de dudas en casos de elevada incertidumbre. Excepto en AP de Argentina y Brasil, y los dos niveles en México y Colombia, el conocimiento de las guías de práctica clínica compartidas es limitado. Sin embargo, su uso es elevado entre quienes las conocen.

Conclusiones En general, el conocimiento de las reuniones de capacitación conjunta es muy limitado, excepto en AP de Chile. Mientras que su uso es insuficiente en ambos niveles de atención de los seis países. Las dificultades en el uso de los mecanismos de coordinacion clínica, reportadas por los profesionales, están relacionadas con factores de los profesionales y con factores de tipo organizativo/estructural.

Muchas gracias Obrigada Andrea Miranda-Mendizabal amiranda@consorci.org www.equity-la.eu

Mecanismos de coordinación entre niveles Base de coordinación Mecanismos teórico de coordinación Mecanismo de coordinación asistencial Programación Normalización de habilidades Sistema de experto: formación continua, alternativas a la consulta tradicional Normalización de procesos de trabajo GPG, Mapas de atención, Guías farmacológicas, planificación del alta. Protocolos y circuitos para la referencia Sistema de petición de citas compartido Sistema de planificación de acciones Normalización de resultados Mapas de atención Sistemas de control del rendimiento Retroalimentación Supervisión directa Gestor de programa o proceso asistencial Adaptación mutua Comunicación informal e-mail, correo, web, teléfono, reuniones informales Dispositivos de enlace Grupos de trabajo Grupos de trabajo multidisciplinarios, interdisciplinarios y transdisciplinarios Puesto de enlace Gestor de casos Central de regulación Comités permanentes Comité de gestión interniveles Directivo integrador Director asistencial, director de ámbito transversal Director de área Estructura matricial Sistema de información vertical Hoja de referencia y contrarreferencia Sistema de información clínica Adaptado de Terraza et al, 2005

Características de la muestra Argentina Brasil Chile Colombia México Uruguay 350 n (%) 381 348 363 365 353 Sexo Mujeres 244 (69,7) 220 (57,7) 166 (47,7) 126 (34,7) 163 (44,7) 191 (54,1) Edad 24-35 años 78 (22,3) 104 (27,3) 133 (38,2) 189 (52,1) 38 (10,4) 60 (17,0) 36 a 50 años 160 (45,7) 155 (40,7) 126 (36,2) 94 (25,9) 139 (38,1) 166 (47,0) 50 a 81 años 112 (32,0) 118 (31,0) 89 (25,6) 78 (21,5) 188 (51,5) 121 (34,3) Nivel asistencial Atención primaria (AP) 157 (44,9) 109 (28,6) 141 (40,5) 118 (32,5) 156 (42,7) 109 (30,9) Atención especializada (AE) 193 (55,1) 272 (71,4) 207 (59,5) 245 (67,5) 209 (57,3) 244 (69,1) Tiempo por paciente** Atención primaria   ≤ 15 minutos 68 (43,3) 54 (49,5) 103 (73,1) 6 (5,1) 9 (5,8) 88 (80,7) > 15 minutos 89 (56,7) 55 (50,5) 38 (27,0) 112 (94,9) 145 (94,2) 19 (17,4) Atención especializada 102 (52,8) 215 (79,3) 123 (60,0) 75 (31,1) 37 (19,2) 198 (81,2) 64 (33,2) 56 (20,7) 82 (40,0) 166 (68,9) 156 (80,8) 46 (18,9) **Porcentaje calculado en base a la n de cada nivel.

Características de la muestra Argentina Brasil Chile Colombia México Uruguay 350 n (%) 381 348 363 365 353 Experiencia en lugar de trabajo < 1 año 47 (13,4) 73 (19,2) 117 (33,6) 120 (33,1) 27 (7,4) 35 (9,9) De 1 a 3 años 61 (17,4) 112 (29,4) 61 (17,5) 98 (27,0) 40 (11,0) 54 (15,3) > 3 años 242 (69,1) 196 (51,4) 170 (48,9) 145 (39,9) 298 (81,6) 264 (74,8) Tipo de contrato Estable 267 (77,0) 292 (76,6) 129 (37,7) 73 (20,5) 295 (81,0) 258 (73,1) Temporal 80 (23,1) 89 (23,4) 213 (62,3) 283 (79,5) 69 (19,0) 83 (23,5) Horas contratadas por semana < 20 horas 54 (15,4) 165 (43,3) 34 (9,8) 41 (11,3) 2 (0,6) 203 (57,5) 20-40 horas 279 (79,7) 187 (49,1) 173 (49,7) 119 (32,8) 351 (96,2) 118 (33,4) > 40 horas 17 (4,9) 29 (7,6) 141 (40,5) 203 (55,9) 12 (3,3) 32 (9,1) Trabaja en el sector privado 119 (34,0) 211 (55,4) 200 (57,5) 131 (36,1) 178 (48,8) 306 (86,7) Suficiente tiempo en consulta para la coordinación 107 (30,6) 139 (36,5) 49 (14,1) 61 (16,8) 95 (26,0) 137 (38,8) Conoce a los médicos del otro nivela Atención primaria 49 (31,2) 13 (11,9) 14 (9,9) 9 (7,6) 18 (11,5) 69 (63,3) Atención especializada 65 (33,7) 29 (10,7) 19 (9,2) 17 (6,9) 24 (11,5) 180 (73,8) Confía en las habilidades de los médicos del otro nivela 127 (80,9) 74 (67,9) 118 (83,7) 98 (83,0) 123 (78,8) 98 (89,9) 139 (72,0) 123 (45,2) 64 (30,9) 106 (43,3) 59 (28,2) 191 (78,3)   a Si: siempre, muchas veces.