Dr. Rodrigo Poblete Umanzor Programa de Medicina de Urgencia Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile

From the Cardiovascular Division, Department of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston. N Engl J Med 2003;348:933-40.

Introducción EKG como herramienta en la toma de decisiones Diagnóstico de Infarto Considerar indicación de reperfusión Predecir tamaño del infarto e indicación de revascularización Evaluar la reperfusión Diagnóstico de alteraciones del ritmo

Objetivo “Discutir las aproximaciones a la interpretación del electrocardiograma en el manejo clínico de los pacientes durante las primeras 24 hrs. luego de un infarto agudo al miocardio.”

La arteria culpable EKG y arteria culpable del IAM Especificidad limitada Variación individual Representación inadecuada de segmentos Pared posterior, lateral, apical Alteraciones Infartos previos Circulación colateral Revascularización

Infarto Pared Inferior Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja 80% ACD 20% ACx En EKG: DII, DIII, AVF Si SDST en DIII > DII + IDST > 1mm DI y AVL = ACD Si además hay SDST en V1= la oclusión es proximal en ACD

Infarto Pared Inferior Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja Si SDST DII = DIII = ACx Además, si hay IDST V1 y V2, apoya compromiso de ACx, aunque también pude ser de una ACD dominante En estas condiciones, compromiso con IDST de V1 y V2, pensar en compromiso de pared posterior

Infarto de Ventrículo Derecho Siempre asociado a oclusión proximal de la ACD SDST en V1 en el contexto de infarto de pared inferior por ACD, se correlaciona en alto porcentaje con infarte de ventrículo derecho El diagnóstico se basa en SDST en V4R asociado a T elevada

Infarto de Pared Anterior Compromiso de Arteria Descendente anterior SDST V1, V2, V3 Si además hay IDST en AVF, la oclusión es proximal Si hay QR en V1, es altamente especifico de oclusión proximal Si además hay SDST en AVF, la oclusión es distal: infarto ínfero apical

Bloqueo de rama Izquierda En contexto de un bloqueo de rama izquierdo, espontáneo o por marcapaso Alteración del ST con concordancia inapropiada en el sentido del vector del QRS SDST > 5mm

5mm

Predictores de Reperfusión Resolución del segmento ST es un marcador de perfusión tisular e indicador pronóstico a un mes y un año Ausencia de resolución del ST dentro de los primeros 90 minutos después de fibrinolíticos es indicación de angioplastía de rescate Reducción del segmento ST en un porcentaje mayor al 70 % es indicador de reperfusión exitosa

Predictores de Reperfusión Inversión de onda T en las siguientes cuatro horas Ritmo idioventricular Extrasistolía ventricular

Arritmias y alteraciones de Conducción Nodo Sinusal ACD 60%, ACx 40% Nodo Atrioventricular ACD 90%, Acx 10% Haz de His Ramas nodo av de la ACD y perforantes septales de la ADA Ramas Derechas del Hiz Perforantes septales de ADA* Fascículo Izquierdo Anterior Perforantes septales de ADA Fascículo Izquierdo Posterior Segmento proximal: Arteria nodal AV ( ACD) y perforantes septales de ADA Segmento distal: perforantes septales anteriores y posteriores

Arritmias y alteraciones de Conducción Infarto de pared Inferior Bradicardia sinusal Precoz, usualmente por aumento de tono vagal responde a Atropina Retrasos de Conducción y Bloqueos Tardío, asociado a edema y acumulación de adenosina, no responde a atropina, si lo hace a aminofilina, se resuelve espontáneamente (3,2,1) Bloqueo AV completo Ritmo idioventricular

Arritmias y alteraciones de Conducción Infarto de Pared anterior Asociados a isquemia Prolongación del PR: necrosis del septum, habitualmente asociado a QRS ancho y patrón de bloqueo completo de rama derecha Bloqueo 2º Grado: Mobitz II, secundario a necrosis del septum ventricular

Arritmias y alteraciones de Conducción Rama derecha y fascículo izquierdo anterior del His son irrigados por ADA Desarrollo de Bloqueos de rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior* Si PR prolongado + bloqueo bifascicular , alto riesgo de bloqueo completo IAM anterior + Bloqueo AV completo: mortalidad del 80%

Taquiarritmias Reperfusión, tono vagal alterado, inestabilidad hemodinámica Sinusal: tono vagal alterado FA: incremento tono vagal, incremento de presión auricular, infarto atrial, pericarditis.* Extrasistolía ventricular aislada: no predicen arritmias ventriculares sostenidas Taquicardias ventriculares monomorfas: en contexto de cicatriz de infarto o infartos masivos Fibrilación ventricular: en agudo o como expresión de falla de bomba

Conclusión