Clinica Diagnostico Complicaciones Tratamientos

Presentación del tema: "Clinica Diagnostico Complicaciones Tratamientos"— Transcripción de la presentación:

1 Frecuencia de oclusion de coronarias y localizacion cardiaca de zonas de infarto
Clinica Diagnostico Complicaciones Tratamientos Algoritmos de actuacion

2 IAM Q:FRECUENCIA DE OCLUSION CRITICA EN LOS 3 TRONCOS CORONARIOS
Necrosis aguda de un area de miocardico, debido a isquemia grave y prolongada. Descendente anterior: 40-50% Pared anterior del ventriculo izquierdo proxima a la punta; 2/3 anteriores del tabique interventricular. Coronaria derecha: 30-40% Pared inferior-posterior del ventriculo izquierdo;1/3 posterior del tabique interventricular; pared libre posterior del ventriculo derecho. Circunfleja izquierda: 15-20% Pared lateral del ventriculo izquierdo

3 Localizacion EKG del IAM
Anterior:Descendente anterior y circunfleja Septal:V1-V2 Anterior:V3-V4 Anteroseptal:V1-V4 Lateral Alto:I-avL Lateral bajo:V5-V6 Inferior.Coronaria Dcha II-III-avF Ventriculo derecho:C.dcha V3r-V4r

4 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CLINICA. Dolor centrotorácico opresivo, que se puede irradiar a mandíbula, cuello, región interescapular y cara cubital de miembros superiores (sobre todo al izquierdo), de comienzo progresivo (tanto en esfuerzo como en reposo) y duración mayor de 1 minuto. La clínica que nos puede ayudar a diferenciar entre angor e IAM consiste en que en el IAM la duración es mayor de 30 minutos, no cede con nitroglicerina sublingual ni reposo, suele comenzar en reposo durante la noche. Se acompaña de sudoración profusa, náuseas y vómitos, (Cortejo Vegetativo), aunque en ocasiones angor e IAM son indistinguibles clínicamente. Desvanecimientos y perdidas de conciencia (primeras horas); debidas a bradicardias extremas por bloqueos AV de alto grado. Arritmias Disnea paroxística y edema aguda de pulmón. 

5 Hay que tener muy presente, que existen INJURIAS CARDIACAS SILENTES , es decir, aquellas en que el paciente NO refiere DOLOR, y sólo están presentes los síntomas vegetativos acompañantes: Sudoración profusa, nauseas, vómitos (el dolor no mejora tras la expulsión de contenido gástrico). Desestabilización hemodinámica (mala perfusión acra, cianosis, hipotensión arterial, Pulsioximetría menor de 80% de saturación de O2... etc.) Este Tipo de INJURIA SILENTE es muy frecuente en Ancianos, Diabéticos y en ambos.

6 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
DIAGNOSTICO. CLINICA. LABORATORIO: Liberación de proteinas de localizacion intracelular como consecuencia de la necrosis del musculo cardiaco MARCADORES CARDIACOS de daño miocardico,no de su origen coronario. Las enzimas cardíacas nos permiten diferenciar entre angor e IAM; comienzan a elevarse en el IAM a partir de las 4-6 horas aproximadamente desde la necrosis miocárdica (por orden cronológico mioglobina, CPK, troponina I, LDH, GOT). 

7 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO. LABORATORIO: *CPK total:Aparicion 6-15 horas;maxa las 24h y normalizacion en 1-4 dias. CPK-MB: Determinacion pico maximo. Su nivel en sangre da idea del área de extensión de la necrosis.Se eleva en las primeras 8 horas con pico a las 12h, disminuyendo posteriormente en unas 24h-48h. *Mioglobina: 1. La de mas precocidad y sensibilidad en el IAM. 2. Valoración del grado de reperfusion del tratamiento trombolitico, detección precoz de reinfartos. 3. Valores inferior a 100 microgramos/litro. 4.Elevación por causas extracardiacas. 

8 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO.  *Troponina I: 1. El mas especifico y sensible en el IAM. 2. Valores normales inferiores a 1,5 nonagromos /ml. 3. Valores elevados con sugerentes de IAM. 4.Picos tardío o lentos, son signos de mal pronostico. 5.Se elevan a partir 6 horas y duran elevadas dias 

9 Sistema Cardiovascular Procedimientos Diagnósticos

10 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO. ELECTROCARDIOGRAFICOS: .- Depende de forma clara del estadio en el que se encuentre.Debe realizarse lo mas precoz posible.y repetirse siempre que cambie la calidad del dolor. Estadio O-Isquemia subepicardica o subendocardica EN angor e IAM  .- Esta fase rara vez se suele ver Muy precoz.Fase de Isquemia .- Ondas T alta y picudas ( Onda T en tienda de campaña)-Ísquemia subendocardica -Ondas T negativa y simetricas-Isquemia subepicardica.

11 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO. ELECTROCARDIOGRAFICOS: Estadio I o estadio ST-Fase de Lesión. Lesion subepicardica:Elevación del segmento ST >0.1mv en dos o mas derivaciones contiguas—En IAM y angor de Prinzmetal. La presencia de bloqueo de rama izquierda (BRIHH) de nueva aparición equivale a ascenso de segmento ST Lesion subendocardica:Descenso del ST>0.1mv. En Angor 

12 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO. ELECTROCARDIOGRAFICOS: Estadio I –II o estadio ST-T .- Miocardio necrosado Disminución de la corriente de lesión-estabilizacion ST. .- Ondas T mas negativas. .- Ondas de necrosis Ondas Q- - .- Disminución de onda R o incluso desaparición. 

13 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO. ELECTROCARDIOGRAFICOS: Estadio II o estadio T .- Segmento ST línea isoelectrica. .- Onda T mas negativa. .- Aparición de ondas Q de forma clara- mayor de 40 mseg y voltaje mayor de 25% de onda R siguiente. 

14 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO. ELECTROCARDIOGRAFICOS: Estadio II o estadio T:La onda T es positiva en I, II y de V3 a V6, negativa en aVR y variable en III, aVL, aVF, V1 y V2  .- Segmento ST línea isoelectrica. .- Onda T mas negativa. .- Aparición de ondas Q de forma clara. .- Desaparición de onda R, quedando complejos QS.

15 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO. ELECTROCARDIOGRAFICOS: Estadio II-III .- ST por la línea isoelectrica. .- Onda T todavía negativa o plana.  Estadio III o estadio terminal .-Todas las ondas a la normalidad. .- Segmento ST a la línea isoelectrica. .- Onda Q residual (mayor de 0’04 Sg ancho o mayor de un tercio de la onda R.

16 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMPLICACIONES. Precoces: Arritmias: Trastornos del automatismo, de la conducción o mixtos. 2. Fallo ventricular izquierdo: Hipertensión pulmonar y edema agudo de pulmón. 3.Fallo venticular derecho 3. Shock cardiogenico. 4. Pericarditis. 

17 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO COMPLICACIONES. Tardías: 1. Arritmias: sobre todo las ventriculares deben valorarse como de mal pronostico y de riesgo elevado para condicionar una muerte súbita. 2. Insuficiencia cardiaca congestiva: sobre todo en las dos primeras semanas y en enfermos con infartos extensos y ancianos. 3. Rotura cardiaca: sobre todo por ruptura de los músculos papilares, de pared libre y de tabique interventricular.aneurisma ventricular 

18 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Tratamiento. Objetivos: 1.Rápida identificación de la situación. 2.Instauración precoz de los tratamientos de reperfusión. 3.Identificación de los enfermos de alto riesgo; susceptible de tratamientos mas agresivo. 4.Monitorización continua de las posibles complicaciones.ICC y Shock 

19 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Tratamiento. Inicial: Medidas Generales: .- Monitorización electrocardiográfica continua y pulsioximetria. EKG LO MAS PRECOZ POSIBLE.Y SIEMPRE QUE CAMBIE LA CALIDAD DEL DOLOR. .-Desfibrilador a mano .-se valorará lo antes posible qué paciente se puede beneficiar de tratamiento trombolítico o antiagregante IIb/IIIa.(SCASEST DE medio y alto riesgo) .-O2.Mantener sat O2 >90. .- Cte. Vitales,reposo absoluto,dieta absoluta 12 primeras h, .- Canalización de vía venosa y extracciones para laboratorio. .- Analítica inicial. .- ¡¡EVITAR EXTRAER GASOMETRIAS O ANALITICAS ARTERIALES!! 

20 SINDROME CORONARIO ISQUEMICO ANGOR E INFARTO DE MIOCARDIO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Tratamiento. Inicial: Supresión del dolor y síntomas acompañantes: .- Nitritos sublinguales o IV si la T/A lo permite.(vasodilatadores).No administrar si IAM Vdcho o TA<90mmHg.Disminuye la precarga y en menor medida la postcarga .- Sedo-Analgesia: Diazepan y Cloruro morfico(produce vagotonía, vasodilatacion y depresión respiratoria) o meperidina si vagotonía severa (bradicardia,TA baja o Bloqueo A-V)-IAM inferior. .- Reducción de sintomas vegetativos como nauseas y vomitos .- B-bloqueantes si ninguna de las medidas anteriores es exitosa.Si no es posible se dara calcioantagonistas como el verapamil y diltiazem. .-IECA 

21 2. Reducción del área del infarto.SCACEST
.- Administración de AAS de forma precoz o clopidogrel. .- Si no contraindicación FIBRINOLISIS SELECTIVA.Buena respuesta en IAM Anteriores .- Revascularización coronaria(Angioplastia TP) si deterioro hemodinamico,arritmias severas incontrolables,reascenso ST etc. 3.Si evolucionado:tratamiento conservador OTROS: .-Tratamiento antitrombinico con heparinas

22 Fibrinolisis lo mas precoz posible.Si riesgo vital Angioplastia TP.
Estreptoquinasa STK Alteplasa rTPA- Tenecteplasa TNK Recomendación clase I: Sintomatología típica de más de 30 minutos de duración, con elevación de ST mayor de de 0,1 mV en dos o más derivaciones consecutivas, o bloqueo agudo de rama izquierda dentro de las primeras 12 horas de evolución y en ausencia de contraindicaciones. Contraindicaciones absolutas: Hemorragia intracraneal previa Lesion vascular o neoplasia maligna intracraneal ACVA isquemico en 3 meses previos,excepto en 3 horas previas Hemorragia activa TCE o facial cerrado importante en 3 ultimos meses Sospecha de diseccion aortica Criterios reperfusion:disminucion ST,del dolor,pico precoz CPK,arritmias.

23 DOLOR TORACICO Valoración inicial ECG 12. Vía venosa Monitorización Analítica inicial Aspirina Elevación ST o B.R.I. Valorar estrategia reperfusón. Beta bloqueadores- Nitroglicerina. Analgesia. Ingreso U.C.C.

24 ELEVACION ST Aspirina + betabloqueante < 12 horas > 12horas Dolor persistente Contraindicaciones Fibrinolisis No Si Reperfusión? Si Fibrinolisis IECA. Anticoagulantes PTCA