Arritmias.

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1 Arritmias

2 BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULAR
TRASTORNO DE LA CONDUCCIÓN DE LOS IMPULSOS ELÉCTRICOS DESDE LAS AURÌCULAS A LOS VENTRÌCULOS.

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4 BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULAR: CLASIFICACIÒN
PRIMER GRADO: - TODOS LOS IMPULSOS AURICULARES SON CONDUCIDOS AL VENTRÌCULO, PERO EL TIEMPO DE CONDUCCIÓN ES PROLONGADO: - todas las ondas “P” son seguidas de un “QRS”. prolongaciòn del “intervalo PR” > 0,20 mseg. raramente son sintomàticos en si mismos, salvo asociados a cuadros vagales. TRATAMIENTO: NADA

5 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE PRIMER GRADO

6 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE PRIMER GRADO

7 BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULAR: CLASIFICACIÒN
SEGUNDO GRADO: - NO TODOS LOS IMPULSOS ELÈCTRICOS DE LA AURÌCULA SON CONDUCIDOS AL VENTRÌCULO. - HAY DOS VARIANTES: MOBITZ I (periodicidad de Wenckebach) Y MOBITZ II.

8 (SUPRAHISIANO) (INTRAHISIANO) (INFRAHISIANO)

9 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I (WENCKEBACH)
CADA ESTÍMULO AURICULAR ENCUENTRA DIFICULTAD CRECIENTE PARA PASAR AL VENTRÌCULO: HAY UNA PROLONGACIÒN PAULATINA DEL “INTERVALO PR” HASTA QUE UNA ONDA “P” NO ES CONDUCIDA AL VENTRÌCULO. 0,35 0,38 0,40

10 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I (WENCKEBACH)
DE ACUERDO AL NÙMERO DE ONDAS “P” / NÙMERO DE “QRS” SE DENOMINA: 5/4 , 4/3 , 3/2 , etc.

11 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I (WENCKEBACH)

12 SINTOMATICO ASINTOMATICO
BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ I (WENCKEBACH) TRATAMIENTO SINTOMATICO ASINTOMATICO ATROPINA NADA

13 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II
EL ESTÍMULO AURICULAR CLAUDICA EN FORMA INTERMITENTE, SIN MODIFICAR EL “INTERVALO PR”. HABITUALMENTE EL “QRS” ES ANCHO (>0,12 mseg). EL NODO AV NO PRESENTA ESTE TIPO DE COMPORTAMIENTO. EMPEORA CON ATROPINA: CONTRAINDICADA!!!!!!!!!!!!!!

14 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO MOBITZ II

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16 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 2/1

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18 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO
TODOS LOS ESTÍMULO AURICULAR SE BLOQUEAN Y NO PASAN AL VENTRÌCULO: “NINGUNA ONDA “P” ES SEGUIDA DE UN “QRS” LAS AURÌCULAS NO COMANDAN LA FRECUENCIA DE LOS VENTRÌCULOS: HAY RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR CON RITMO REGULAR.

19 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO

20 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO

21 BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO

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23 Evalue al paciente: Inestable Estable
Identifique el tipo de taquicardia Cardioversión FA Aleteo Taq complejos angostos Taq complejos anchos:origen desconocido

24 Identifique el tipo de taquicardia
RR REGULAR RR IRREGULAR QRS ANGOSTO Taquicardia sinusal Aleteo auricular con conducción aurículo ventricular fija Taquicardia por reentrada nodal (típica y atípica) Taquicardia por reentrada por haz accesorio (ortodrómica y retrógrada) Taquicardia auricular Taquicardia de la unión Fibrilación auricular Aleteo auricular con conducción aurículo ventricular variable Taquicardia auricular multifocal QRS ANCHO Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Fibrilación auricular con conducción aberrante Taquicardia ventricular polimorfa

25 Taquicardia con QRS angosto y ondas P positivas en DI y DII y negativa en aVR, compatible con taquicardia sinusal.

26 A B (A) Taquicardia supraventricular con QRS angosto. (B) Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama derecha por conducción aberrante en el mismo paciente.

27 (A) Taquicardia con QRS ancho y R-R regular con ausencia de complejos RS en precordiales, compatible con taquicardia ventricular. (B) Ídem.

28 Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, complejos QRS sin melladuras, intervalo R – nadir de S corto, y ausencia de onda Q en V6, compatible con taquicardia supraventricular con conducción aberrante.

29 A B (A) Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama izquierda, ondas S melladas y ondas Q en V2 a V6, compatible con taquicardia ventricular. (B) Ritmo sinusal del mismo paciente luego de la reversión, con imagen de bloqueo de rama derecha y de secuela anterior.

30 Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha de > 180 mseg, onda R monofásica en V1, y rS en V6 ,compatible con taquicardia ventricular.

31 Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con imagen de bloqueo de rama derecha y R/S > 1 en V6 y latidos de fusión en V4, compatible con taquicardia ventricular.

32 Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con intervalo R-nadir de S > 100 mseg, imagen de bloqueo de rama derecha, qR en V1 y R/S > 1 en V6, compatible con taquicardia ventricular. Nótese conducción ventrículo auricular (señalada por flcehas).

33 A (A) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente con QT prolongado durante los latidos en ritmo sinusal. (B) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente con QT normal durante el ritmo sinusal, en contexto de un síndrome coronario agudo. B

34 Taquicardia a 130 latidos / minuto que muestra actividad auricular a 300 / minuto compatible con aleteo auricular luego del masaje del seno carotídeo (msc).

35 A B (A) Aleteo auricular con bloqueo aurículo ventricular 2:1 e imágenes de onda F en serrucho negativas en cara inferior a una frecuencia de 300 / minuto. (B) Aleteo auricular con bloqueo aurículo ventricular variable e imágenes onda F en serrucho negativas en cara inferior a una frecuencia de 300 / minuto.

36 DI DII DIII AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
Fibrilación auricular en el contexto de síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. Nótese la ausencia de actividad auricular organizada entre los complejos QRS e irregularidad en los intervalos R-R. En DII se observan seis latidos compatibles con taquicardia ventricular no sostenida.

37 DI DII DIII AVF AVL AVR V1 V2 V6 V3 V4 V5 Fibrilación auricular en paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White.

38 Figura 10 – Taquicardia con QRS angosto, intervalo RP prolongado y ondas P negativas en cara inferior (señaladas por flechas), compatible con taquicardia auricular, o taquicardia por reentrada nodal atípica.

39 Taquicardia de la unión
Taquicardia de la unión. Nótese la disociación aurículo ventricular (señalada con flechas).

40 Taquicardia por reentrada por haz accesorio ortodrómica, con ondas P retrógradas (señaladas con flechas) e intervalo RP corto.

41 Taquicardia por reentrada nodal típica
Taquicardia por reentrada nodal típica. Nótese que las ondas P se observan sutilmente al final del complejo QRS, generando seudo ondas r´en V1 y seudo ondas s en DII (señaladas por círculos).

42 A B Fig 4- Taquicardia auricular con bloqueo A-V 2:1.
Las fechas marcan la actividad auricular a 150 LPM Ondas P + en cara inferior. Paciente con diagnóstico de intoxicación digitálica. B (A) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 100 / minuto, ondas P positivas en cara inferior a 150 / minuto (señaladas con flechas), e intervalo RP > intervalo PR compatible con taquicardia auricular por intoxiación digitálica. (B) Taquicardia con QRS angosto con una frecuencia de 150 / minuto y ondas P con una frecuencia de 200 / minuto (señaladas con flcehas), compatible con taquicardia auricular con conducción 1:1.

43 A B (A) Taquiarritmia mediada por marcapasos DDD. (B) Al disminuir la frecuencia de escape del marcapasos se observa aleteo auricular como ritmo de base.

44 (Ritmo de marcapasos con complejos QRS muy aberrantes secundarios a hiperkalemia grave.

45 Evalue al paciente: Inestable Estable
Identifique el tipo de taquicardia Cardioversión FA Aleteo Taq complejos angostos Taq complejos anchos:origen desconocido

46 Identifique el tipo de taquicardia
RR REGULAR RR IRREGULAR QRS ANGOSTO Taquicardia sinusal Aleteo auricular con conducción aurículo ventricular fija Taquicardia por reentrada nodal (típica y atípica) Taquicardia por reentrada por haz accesorio (ortodrómica y retrógrada) Taquicardia auricular Taquicardia de la unión Fibrilación auricular Aleteo auricular con conducción aurículo ventricular variable Taquicardia auricular multifocal QRS ANCHO Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Fibrilación auricular con conducción aberrante Taquicardia ventricular polimorfa

47 Fibrilación auricular
Evaluación: 1) Inestable hemodinámicamente? 2) Insuficiencia cardíaca? 3) WPW? 4) Duración > o < 48 hs? Tratamiento: 1) Urgente en pacientes inestables. 2) Control de ritmo. 3) Conversión. 4) Anticoagulación

48 Fibrilación auricular
> 48 hs <48 hs Cradioversión eléctrica Amiodarona (Flecainida o propafenona Si FE > 40%) 1) Diferir CV 2) Anticoagulación

49 Fibrilación auricular
Inestable Estable Cardioversión Control de frecuencia FE <40 FE>40 Beta-bloq Bloq Ca Digital Digital Diltiazem Amiodarona

50 Objetivos del tratamiento de la fibrilación auricular
1) Control de frecuencia 2) Anticoagulación y prevención de embolia 3) Control del ritmo 4) Tratamiento de las causas

51 Taquicardia con QRS angosto
TPS FA/Al Taq de la unión Taq auricular Corregir causas NO CVE Adenosina Verapamilo Beta-bloq Digoxina Amiodarona Beta-bloq Bloq-Ca Amiodarona Digital Amiodarona Beta-bloq Bloq Ca

52 Taquicardia de complejos angostos
Estimulación vagal /Adenosina Taquicardia de la unión TPS Taquicardia auricular

53 Taquicardia de complejos angostos
B-BLOQ BLOQ Ca Amiodarona S/IC Taquicardia de la unión C/IC Amiodarona

54 Taquicardia de complejos angostos
B-BLOQ BLOQ Ca Digoxina CVE Amiodarona S/IC TPS CVE Digoxina Amiodarona C/IC

55 Taquicardia de complejos angostos
B-BLOQ BLOQ Ca Amiodarona S/IC Taquicardia auricular Amiodarona Diltiazem C/IC

56 Taquicardia de complejos anchos
Paciente estable Inestable Intente realizar diagnóstico Cardioversión TSV Desconocida Confirmada CVE Amiodarona CVE Monomórfica: Función? Polimórfica: QT?

57 Taquicardia ventricular estable
Amiodarona Lidocaina S/IC Monomórfica C/IC Amiodarona luego Cardioversión Corregir isquemia o electrolitos Beta-bloq Lidocaina Amiodarona QT normal Polimórfica QT largo Corregir electrolitos Magnesio Marcapaso Isoproterenol

58 Bradicardia ABCD Primario ABCD Secundario Signos o síntomas severos No
Bloqueo de 2° ó 3 ° Marcapasos trascutáneo Atropina Dopamina Adrenalina No Si Observar Preparar para MC

59 Drogas utilizadas en el tratamiento de las arritmias:
Atropina:0.5-1 mg (max 0.04mg/k) Dopamina:5-20 g/kg/min Adrenalina: 2-10 g/min

60 Atenolol:5 mg en 5 min; repetir en 10 min.
Esmolol:0.5 mg/kg en 1 min;infusión 50 g/kg/min por 4 min. (R 100 g/kg/min ) Verapamilo:2.5-5 mg en 2 min;5-10 mg c/15 min.(max 20mg) Diltiazem:0.25mg/kg y luego 0.35 mg/kg (infusión para FA 5-15 mg/h) Amiodarona:150 mg en 10 min; infusión 1 mg/min x 6 hs, 0.5mg/min. Adenosina: 6mg;12mg

61 Recordar: Realice ABCD en todos los pacientes Evalúe y trate el paciente NO el monitor Conozca la disponibilidad de su lugar de trabajo Revise el desfribrilador en en el lugar donde trabaja Conozca y eduque a su personal La cardioversión es de elección en la inestabilidad hemodinámica de las taquiarritmias El marcapasos transcutáneo es de elcción en la bradicardia con descompensación hemodinámica. Corrija las causas