PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA I Jornada de la XHUP “Prenent la iniciativa”: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques Lluís Colomés Figuera

- Seguretat Clínica TERCERA ETAPA: pla de millora 2001 Millor ús dels models/sistemes de qualitat - ISO - Joint Commission - EFQM Generació d’iniciatives que ens ajudin a millorar - Bioètica - Seguretat Clínica OBJECTIU ESTRATÈGIC 2005 Desenvolupar el programa: - Comissió promotora de seguretat clínica del Grup SAGESSA - Objectius per a tots els centres (comuns + opcionals)

SEGURETAT CLÍNICA POLÍTICA DE SEGURETAT CLÍNICA DEL GRUP SAGESSA CULTURA: Promoció i implantació d’una cultura de seguretat en tots els àmbits de l’organització. INFRAESTRUCTURA: Organitzar una estructura per poder portar a terme la política de seguretat clínica, (comissions, suport, etc.). PRÀCTIQUES CLÍNIQUES: Traslladar tots els propòsits i objectius a la pràctica clínica. TECNOLOGIA: Dotar al programa de la tecnologia informàtica suficient per portar a terme el programa.

PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA AL GRUP SAGESSA Comissió Assessora del Grup Sagessa Comissions en cada centre: - Grup d’anàlisi Notificació de la Bústia d’Incidències (GANBI) Fixació de tres objectius comuns d’aplicació en tots els centres (aguts, APS, SS , Social i Educatiu) Sistema de notificació confidencial d’esdeveniments / efectes adversos des de Grupinet: - Informació, Avisos de Seguretat, accions de millora, etc Suport als professionals: - Activitats de formació (AMFE, RCA, ...) - USVIC

OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA 2005 Control de box de crítics/carro d'aturades Control i custòdia de mòrfics Control temperatura de neveres Prescripció i administració de fàrmacs Mesura del dolor Calibratge d’aparells Identificació de pacients 2006 Millora en esterilització Rentat de mans i ús de la solució hidroalcohòlica Protocol·lització de l'analgèsia Política envasos multidosi 2007

OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA 2008 Exploració/Intervenció indicada que es fan al pacient correcte Exploració/Intervenció en la zona anatòmica correcta Circuits i protocols RCP Prevenció de les caigudes 2009 Medicació d’alt risc a cada centre Cirurgia segura (2) Avaluacions objectius <2009 + AM Projecte EFQM de SC a HUSJR Projectes col·laboratius Aliança per a la Seguretat dels Pacients del Dep. Salut

COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA A CADA CENTRE COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA DE CENTRE Director del centre Professionals implicats/motivats pels temes de seguretat clínica Multidisciplinari Funcions: Decisions sobre les accions de SC Informació de les notificacions dels esdeveniments (GANBI) Reunions mensuals - Comitè executiu: . Director del centre . Director de Bioètica del Grup/ Dir Qualitat . Rebre totes les notificacions i actuar ràpidament si és necessari   

SEGURETAT CLÍNICA: NOTIFICACIÓ D’ESDEVENIMENTS ADVERSOS SISTEMA DE NOTIFICACIÓ DELS ESDEVENIMENTS ADVERSOS Compromís no punitiu Eina de millora del centre i del grup Garantir la confidencialitat Accessibilitat de tots els professionals Accions encaminades a la solució dels esdeveniments Desenvolupat des de la direcció de recursos informàtics

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SEGURETAT CLÍNICA

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

SISTEMA DE NOTIFICACIONS

GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI) Membres de la comissió de SC del centre Formació específica: RCA, AMFE,.. Assignació d’un incident notificat a dues persones: - Puntuació de la notificació - Anàlisi causal - Propostes de millora Discussió en el si de la comissió Avisos de Seguretat DPO

1 2 3 1 Total 10 p. 3 PUNTUACIÓ DE LES NOTIFICACIONS A. Grau d’acompliment B. Claredat i senzillesa de la descripció inicial C. Successió d’esdeveniments i factors que contribueixen a l’incident D. Congruència de l’assignació del grau de gravetat Fets o circumstàncies que poden ser causa de error  Error que no ha arribat al pacient  Error que no ha causat dany al pacient  Error que ha obligat a fer un seguiment al pacient  Error que ha causat un dany temporal, reversible  Error reversible que ha obligat a intervenir o hospitalitzar  Error que ha causat un dany permanent  Error que ha obligat a fer una intervenció per salvar la vida  Error que ha causat o contribuït a la mort del pacient E. Proposta de solucions   2 3 1 Total 10 p.   Con el tiempo la simple lectura de las notificaciones que iban llegando mostraba una gran desigualdad, a pesar de la ayuda del formulario electrónico. Unas notificaciones eran casi perfectas, frente a otras, que presentaban importantes deficiencias. Así pues, decidimos medir, de algún modo, la calidad de cada notificación y para ello establecimos un baremo centrado en cinco apartados, dándoles a cada uno un peso diferente. 3 29

GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI)

MILLORES A PARTIR DE LES NOTIFICACIONS

AVÍS DE SEGURETAT CLÍNICA

NOTIFICACIONES EVALUADAS: 343 Salud laboral 8 NO PERTINENTES: 39

NOTIFICACIONES PERTINENTES 343

NOMBRE DE NOTIFICACIONS PER CENTRE (en data setembre de 2009)

UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) Esdeveniment imprevist, en el curs de la pràctica assistencial, que ha produït (o hagués pogut produir) greus conseqüències a una persona El propi professional Un company de feina Un pacient Fort impacte emocional del profesional (estrés) Lesions inusuals i horroroses Mort d’un nen Mort sobtada d’un pacient conegut Danys a un pacient a causa d’un error Mort sobtada d’un company de treball (i més si és en el lloc de treball) Situacions de violència contra els professionals (amenaces, atemptat, segrest, ...)

UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) Donar suport a professionals afectats per situacions extraordinàries i complexes Facilitar la relació institucional amb pacient i família en cas de incident crític Ajudar en la petició de disculpes, si s’escau No intervenció en cas de mala praxi professional No intervenció en reclamacions laborals Si es detecta alteració greu de la salut psicològica d’un professional afectat per un Incident crític, es posarà en mans de la Unitat de Vigilància de la Salut. Model TASK FORCE Unitat temporal establerta per treballar en una operació o missió concreta.

Components: Activació: UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC) Components: Metge/ssa 1 Infermer/a 2 Reus/Baix Camp Terres de l’Ebre Psicòleg/a 1 Advocat/da 1 Activació: Des de la DIRECCIÓ de CENTRE Trucada telefònica i formulari Via atípica (En coordinació amb la Direcció del Centre)

www.grupsagessa.cat llcolomes@grupsagessa.cat