Trets psicopàtics en nens i adolescents i violència Rafael Torrubia Dept. de Psiquiatria i de Medicina Legal Universitat Autònoma de Barcelona 6es JORNADES SOBRE VIOLÈNCIA DOMÈSTICA Curs sobre violència infantil i juvenil Barcelona, 15 i 16 de maig de 2007

Trets psicopàtics en nens i adolescents i violència El concepte de psicopatia i la seva aplicabilitat en la clínica i en la recerca infanto-juvenil L’estudi dels precursors de la psicopatia: algunes aproximacions rellevants Psicopatia i violència: evidència en població adulta La relació entre psicopatia i violència en joves L’agressió proactiva en nens: un possible precursor de la psicopatia Conclusions

1. El concepte de psicopatia i la seva aplicabilitat en la clínica i en la recerca infanto-juvenil

El concepte de psicopatia Un trastorn de la personalitat Relacionat amb personalitat disocial (CIM) i trastorn antisocial de la personalitat (DSM) Es defineix per un patró de símptomes específics Interpersonals, afectius i conductuals 4

El PCL-R és l’instrument d’avaluació de referència (Hare, 2003) Escala d’avaluació de 20 ítems basada en el judici clínic Faceta interpersonal Faceta afectiva Faceta d’estil de vida Faceta antisocial Fonts d’informació col·lateral Entrevista semiestructurada Puntuació Cada ítem: segons descripció clínica del manual (0, 1 ó 2) Diagnòstic clínic de psicopatia: puntuació ≥ 30

Psicopatia, trastorn antisocial de la personalitat, trastorn de la personalitat i conducta antisocial Trastorn Conducta Personalitat antisocial Trastorn antisocial Psicopatia

Psicopatia vs. trast. antisocial de la personalitat La psicopatia permet identificar a una bona part dels individus que mostren les conductes delictives mes greus i més variades Major capacitat predictiva dels criteris de psicopatia que els de TAP Delictes violents Reincidència Conducta penitenciària Resposta als programes d’intervenció Els delinqüents adults amb i sense característiques psicopàtiques mostren correlats cognitius, afectius i neurològics diferents Processos causals diferents per explicar el desenvolupament de conductes antisocials?

Trastorns del Comportament Pertorbador (DSM-IV) Trastorn Negativista Desafiant Trastorn Disocial No tothom està d’acord en distingir entre els dos trastorns Gran heterogeneïtat entre els casos que compleixen criteris per a aquests trastorns degut a que el DSM-IV utilitza criteris politètics T. Disocial Inici infantil (al menys una característica abans dels 10 anys) Inici adolescent No todo el mundo está de acuerdo en distinguir entre TND y TD Gran heterogeneidad de los posibles casos de Trastorno Disocial : “ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas”, “ha manifestado crueldad física con personas” “ha forzado a alguien a una actividad sexual” igual que “a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros” “a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad” “suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad” Dimensión antisocialidad-prosocialidad: los TND y TD serían uno de los extremos de la dimensión

Amb els coneixements actuals no és adequat etiquetar un jove com “psicòpata” (Forth, Kosson i Hare, 2003) Alguns riscos Possibilitat d’observar aspectes transitoris del procés de desenvolupament que no arribin a ser característiques estables en l’edat adulta: diagnòstics falsos positius (Cleckley, 1976) Utilització prematura dels instruments d’avaluació per a la presa de decisions en l’àmbit forense Aplicació poc rigorosa del concepte “psicopatia” en nens / adolescents: etiquetatge social, mal pronòstic, etc.

Però… Els trets psicopàtics no apareixen de manera espontània a l’edat adulta “La psicopatia és estable en el temps, perquè actualment no som capaços de detectar-la adequadament de manera precoç i, per tant, d’intervenir-hi amb eficàcia” (Lynam, 2002)

Pot ser útil estudiar els precursors de la psicopatia en nens i adolescents? Els adults amb trets psicopàtics empresonats presenten una història de conducta antisocial que comença a la infantesa Si s’identifiquessin les manifestacions primerenques de la psicopatia seria més fàcil la intervenció i la prevenció Pot facilitar la detecció dels factors causals del desenvolupament d’aquesta constel·lació de trets, diferenciant-los dels del desenvolupament de la conducta antisocial Permet l’estudi dels factors protectors que poden facilitar l’adaptació dels individus amb risc Pot ajudar al desenvolupament de models causals de la conducta agressiva i antisocial greu en els joves

No és adequat parlar de personalitat psicopàtica en nens i adolescents Pot ser molt útil l’estudi dels precursors de la psicopatia en nens i adolescents

2. L’estudi dels precursors de la psicopatia: algunes aproximacions rellevants

Grups d’investigació pioners Forth, Hart & Hare (1990), a Canadà Frick, O’Brien, Wootton & McBurnett (1994), als USA Lynam (1996), als USA Blair (1997), als USA Andershed et al., (2002), a Suècia

Les aproximacions més rellevants a l’estudi dels precursors de la psicopatia en població infanto-juvenil Estudi en joves delinqüents de 12 a 20 anys utilitzant una aproximació semblant a la utilitzada en adults (Forth) Psychopathy Checklist: Youth Version (PCL:YV; Forth, Kosson and Hare, 2003) Estudi dels trets de Duresa i Insensibilitat Emocional (absència de sentiment de culpa, absència d’empatia, afecte superficial) en delinqüents i en població no delinqüent amb Trastorn Disocial, per tal de delimitar un subgrup de joves amb característiques similars a les dels psicòpates adults (Frick) Antisocial Process Screening Device (APSD; Frick and Hare, 2001)

Aproximació basada en el PCL:YV Instrument amb unes qualitats psicomètriques semblants a les del PCL:R Bona validesa convergent i discriminant Bona validesa en estudis retrospectius Reincidència violenta i no violenta Conducta penitenciària Bona validesa en estudis prospectius

PCL:YV, nombre de símptomes de diversos trastorns del DSM-IV-TR i mesures de psicopatologia Trastorns / mesures r Disocial1 0,38 – 0,78 TDAH1 0,09 - 0,62 Negativista desafiant2 0,21 1. Forth, Kosson i Hare (2003) 2. Kosson et al. (2002)

L’aproximació basada en els trets de Duresa i Insensibilitat emocional (Frick, 1998) Trajectòria psicopàtica Baixa inhibició conductual Trets de Duresa i Insensibilitat Emocional Problemes de conducta Altres trajectòries Inadequada socialització parental Baixa Intel·ligència

Qui són els futurs psicòpates? (Frick, 1998) Es troben entre els nens / adolescents que presenten problemes de conducta (TND/TD) juntament amb trets de Duresa i Insensibilitat Emocional (DIE) TND/TD + DIE

Antisocial Process Screening Device (APSD; Frick & Hare, 2001) Elaborat per ser utilitzat en nens / nenes de 6-13 anys 20 ítems basats en els del PCL-R (Hare, 1991) Format escala d’avaluació conductual: pares, mestres, nois/noies Puntuació combinada de pares i mestres Estructura de tres factors Narcisisme Impulsivitat Duresa i Insensibilitat Emocional

Evidència a favor del model de Frick Els nois/noies amb TND/TD i trets de Duresa i Insensibiltat Emocional (DIE) comparats amb els TND/TD sense DIE mostren Conducta antisocial més variada i més greu Contactes més precoços amb la policia Dèficit en modulació de resposta Major preferència per activitats emocionants i arriscades Dificultat per reconèixer expressions de tristesa en les cares i en les vocalitzacions d’altres nois Menors dèficit intel·lectuals (QI verbal) Menor associació amb estils educatius parentals disfuncionals

3. Psicopatia i violència: evidència en població adulta

La psicopatia no és un factor causal directe de la conducta violenta La causa de la violència està en la decisió d’actuar violentament La psicopatia es un dels múltiples factors causals indirectes que exerceixen una influència en el procés de presa de decisions

Els símptomes de psicopatia poden influir en la decisió d’actuar violentament a través de mecanismes Cognitius (símptomes positius) Predisposició a veure les accions dels altres com hostils Avaluació d’actes violents com reforçadors Afectius (símptomes negatius) L’ absència d’empatia, culpa i por poden fer que els actes violents no suposin una amenaça pel benestar físic, psicològic i social Tendència a actuar sense reflexionar Component impulsiu

La psicopatia: un bon predictor de violència en adults Considerant les variables de risc de forma individual, el PCL és un dels factors amb major capacitat predictiva de conducta delictiva i violenta identificats per la recerca criminològica Les facetes Estil de vida i Antisocial tenen millor capacitat predictiva que la Interpersonal i l’Afectiva

La psicopatia: un bon predictor de violència en adults La correlació entre PCL i reincidència violenta se situa al voltant d’un valor mitjà (r= 0,30) La magnitud de l’efecte és moderada La capacitat predictiva del PCL és millor que la de la majoria de procediments clínics Aquesta capacitat predictiva se situa aproximadament en la mitjana dels efectes que es troben en les ciències socials i en les ciències mèdiques

La psicopatia: un bon predictor de violència en adults El PCL-R i/o el PCL:SV s’utilitzen en diversos instruments de predicció de violència HCR-20 (Webster et al., 1997) VRAG (Harris et al., 1993) MacArthur VRAS (Monahan et al., 2000) La seva capacitat predictiva és lleugerament inferior a la dels propis instruments

Però… No totes les persones violentes són psicòpates El risc de conducta violenta no és l’única característica essencial de la psicopatia

Agressió reactiva vs proactiva i psicopatia Proactiva (premeditada, instrumental, etc.) Procediment per controlar l’entorn; iniciada de manera premeditada, dirigida a un objectiu i predatòria, per dominar els altres, per pujar d’estatus Reactiva (impulsiva, afectiva, etc.) Relacionada amb la dificultat per controlar els propis impulsos, elicitada per provocació, frustració o per la percepció d’amenaça

L’agressió proactiva / instrumental en adults està associada a la psicopatia Els homicides psicòpates utilitzen més l’agressió proactiva que els no psicòpates en els seus delictes Els delinqüents que presenten més agressió proactiva puntuen més alt en el PCL-R Els psicòpates presenten amb més freqüència agressions a desconeguts i per diners mentre que els actes violents dels no psicòpates són comesos freqüentment en estats emocionals intensos L’agressió proactiva dels psicòpates està més relacionada amb les facetes Interpersonal i Afectiva que amb les altres dues

4. La relació entre psicopatia i violència en joves

Trets psicopàtics i conducta violenta en joves Els estudis retrospectius mostren que puntuacions elevades en el PCL:YV es relacionen amb una major probabilitat d’haver comès delictes violents Els estudis prospectius en joves avaluats amb el PCL:YV demostren una elevada capacitat predictiva de reincidència violenta a l’edat adulta

152 adolescents edat M= 16,1 anys (DT=1,4) Seguiment durant 10 anys Codificació de reincidències durant aquest període

Percentatge de reincidència en 10 anys segons PCL:YV

Proporció de casos sense reincidència violenta en funció del PCL:YV en els diversos moments del seguiment

220 adolescents (12 – 18 anys) Programa extern tractament per delinqüents sexuals Seguiment durant 55 mesos de mitjana després de l’acabament del tractament

Reincidència: Almenys un delicte

Proporció de casos sense cometre el primer delicte segons PCL:YV Delictes violents

Trets psicopàtics i conducta violenta en joves Els joves amb trets psicopàtics mostren més agressió proactiva?

La violència instrumental es relaciona amb psicopatia (PCL:YV) en adolescents de 13 a18 anys (Murrie et al., 2004)

La violència instrumental es relaciona amb psicopatia en adolescents (PCL:YV) de 16 a 20 anys (Flight, 2004)

Estudis en nens i joves amb l’APSD (I) Delinqüents sexuals violents adolescents (M=16 anys) (amb més agressió proactiva i violència premeditada) mostraren més trets psicopàtics en comparació a d’altres delinqüents violents i no violents (Caputo, Frick, & Brodsky, 1999) Delinqüents juvenils (nois 14 – 21 anys) amb violència més greu, repetida i sàdica i més deslligada de situacions i persones específiques, presentaven puntuacions més elevades en psicopatia (Kruh, Frick, & Clements, 2005)

Estudis en nens i joves amb l’APSD (II) Trets psicopàtics es relacionaren amb una tendència a emfasitzar els aspectes positius de l’agressió instrumental i a minimitzar els negatius (nois / noies M= 16 anys) (Pardini, Lochman, & Frick, 2003) Nois / noies (9 – 13 anys) de la població general amb problemes de conducta i trets psicopàtics presentaven més agressió en general i més agressió proactiva que altres joves amb probemes de conducta (Frick, Cornell, Bodin, et al., 2003)

5. L’agressió proactiva en nens: un possible precursor de la psicopatia

Les trajectòries de desenvolupament de la conducta agressiva en nois / noies en edat escolar La conducta agressiva és una dimensió important dels problemes de conducta a la infantesa en molts sistemes de classificació La conducta agressiva en nens és molt estable en el temps i difícil de tractar Hi ha evidència que l’agressió física augmenta fins els 3-4 anys i que després, o bé es manté estable, o bé va disminuint fins l’edat adulta en la major part de nois i noies Hi ha un subgrup de nois / noies amb nivells elevats de conducta agressiva durant tota la infantesa en què no es produeix aquesta disminució, i que presenta risc de problemes greus de conducta antisocial al final de l’adolescència

Evolució de l’agressió física amb l’edat en nois (Broidy, et al, 2003)

L’agressió reactiva i la proactiva en nens Encara no hi ha dades d’estudis longitudinals que hagin estudiat l’evolució dels dos tipus d’agressió de manera diferenciada És possible distingir de manera fiable en nens l’agressió reactiva de la proactiva L’agressió reactiva i la proactiva estan força correlacionades Hi ha indicis per pensar que mostren trajectòries de desenvolupament diferents L’associació entre els dos tipus d’agressió és asimètrica Alguns nens només mostren agressió reactiva La majoria de nens que mostren alts nivells d’agressió proactiva també mostren agressió reactiva

L’agressió reactiva i la proactiva en nens (Vitaro, et al., 2006) L’agressió reactiva es mostra relacionada amb Utilització del càstig físic en els pares Emotivitat negativa Baixos ingressos familiars Sexe L’agressió proactiva no es mostra relacionada amb cap d’aquestes variables

Cada grup presenta perfils d’adaptació social i delictius diferents (Frick & Marsee, 2006) Grup amb només agressió reactiva Més problemes d’adaptació a l’escola Més rebuig per part dels iguals Més victimització per part dels iguals Els problemes socials estan relacionats probablement amb dèficits de cognició social Tendència a fer atribucions hostils a provocacions ambígües dels iguals Dificultat per emprar estratègies no agressives en problemes d’interacció social Tendència a presentar estats afectius negatius, baixa tolerància a la frustració, ira, més depressió, ansietat i impulsivitat

Cada grup presenta perfils d’adaptació social i delictius diferents (Frick & Marsee, 2006) Grup amb agressió proactiva i reactiva Major risc de delinqüència i de problemes d’abús d’alcohol a l’adolescència i de delinqüència a l’edat adulta Són menys rebutjats i victimitzats Tenen més amics i són percebuts amb és freqüència com a líders Sobreestimen les conseqüències positives de la seva conducta agressiva Pensen menys en la possibilitat de ser castigats per la seva conducta No tendeixen a presentar estats afectius negatius, ni problemes de regulació emocional Presenten baixa reactivitat emocional

L’agressió proactiva en nens i adolescents: un precursor de la psicopatia adulta? Els nois/noies amb pautes freqüents d’agressió proactiva i reactiva tenen algunes característiques que recorden a les dels psicòpates adults Alguns estudis ja han començat a mostrar relació entre els trets de Duresa i Insensibilitat Emocional i agressió proactiva Són necessaris estudis prospectius en mostres de nois /noies en edat escolar per tal de contrastar aquesta hipòtesi

6. Conclusions

L’estudi dels precursors de la psicopatia pot ser de gran utilitat per a determinar els factors causals i per a la prevenció d’aquest trastorn Els nens i adolescents amb trets psicopàtics presenten un perfil de conducta agressiva força semblant al dels adults L’agressió proactiva en nens i adolescents podria ser un precursor la personalitat psicopàtica adulta

Agressió oberta vs relacional en joves Contra els benestar físic (ag. Física i verbals) Relacional Contra les relacions socials, les amistats, l’acceptació dins els grup Diferències entre gèneres Ambdós tipus d’agressió prediuen problemes d’adaptació en nens i adolescents No hi ha estudis d’agressió relacional i psicopatia

Agressió reactiva vs agressió proactiva

Trets psicopàtics i Trastorn Disocial en adolescents infractors 80-95% Trastorn disocial 10 – 30% Psicopatia

Criteris per al diagnòstic de Trastorn Disocial (DSM-IV-TR) A Un patró repetitiu i persistent en què es violen els drets bàsics dels altres o normes socials importants, manifestant-se per la presència de tres (o més) dels següents criteris durant els darrers 12 mesos i al menys un criteri durant els darrers 6 mesos Agressió a persones i animals (7 criteris) Destrucció de bens (2 criteris) Frau o robatori (3 criteris) Violació greu de normes (3 criteris) B El trastorn provoca deteriorament clínicament significatiu l’activitat social, acadèmica o laboral C Si l’individu té 18 anys o més i no compleix criteris de trastorn antisocial de la personalitat Tipus: Inici infantil vs inici adolescent Gravetat: Lleu, moderat, greu

Flight (2004)

Característiques del PCL:YV Limitacions / precaucions per la utilització en clínica No etiquetar el jove com a “psicòpata” No adequat per fer recomanacions a favor o en contra de realitzar un tractament No refiar-se només del PCL:YV per la presa de decisions que puguin ser transcendents per al jove Dificultat d’utilització en mostres de joves no institucionalitzats

Els trets psicopàtics juguen un paper important en la decisió d’actuar de manera violenta No seria possible una comprensió exhaustiva del fenomen de la violència sense tenir en consideració el risc afegit que suposa la presència de trets psicopàtics El risc de conducta violenta no és l’única característica essencial de la psicopatia No totes les persones violentes són psicòpates

Ítems del PCL-YV Faceta interpersonal: 1. Utilització de la impressió 2. Sentiment exagerat de la pròpia vàlua 4. Mentider patològic 5. Manipulació per obtenir guanys personals Faceta afectiva: 6. Absència de remordiment 7. Afecte superficial 8. Insensibilitat afectiva/ absència d’empatia 16. Incapacitat per acceptar la responsabilitat

Ítems del PCL-YV Faceta d’estil de vida: 3. Percaça d’estimulació 9. Orientació parasitària 13. Absència d’objectius 14. Impulsivitat 15. Irresponsabilitat Faceta antisocial: 10. Pobre control de la ira 12. Problemes de conducta a la infantesa 18. Conducta criminal greu 19. Violacions greus de la llibertat condicional 20. Versatilitat criminal

Ítems del PCL-YV Altres ítems 11. Conducta sexual impersonal 17. Relacions interpersonals inestables

Bones propietats psicomètriques Consistència interna Fiabilitat interavaluadors Bona validesa estructural Bona validesa convergent i discriminant

4.3. Correlats penitenciaris Puntuacions elevades en el PCL:YV estan relacionades amb Freqüència d’incidents dins els centres Conducta violenta dins la institució Intents de fugida

Antisocial Process Screening Device (APSD) Culpa els altres dels seus errors (I) S’implica en activitats il·legals (I/CP) Es preocupa de com fa les coses a l’escola o a la feina (DIE) Actua sense pensar en les conseqüències (I) Les seves emocions són superficials i fingides (N) Menteix fàcilment i amb habilitat (I/CP) Compleix les seves promeses (DIE) Presumeix molt de les seves habilitats, dels seus èxits o de les seves possessions (N) S’avorreix fàcilment (I) Utilitza o enreda els altres per a aconseguir el que vol (N)

Antisocial Process Screening Device (APSD) Pren el pèl o se’n riu dels altres (N) Se sent malament o culpable quan fa alguna cosa mal feta (DIE) S’implica en activitats arriscades o perilloses (I) Pot ser una persona encantadora a vegades, però de manera que sembla poc sincera o superficial (N) S’enfada quan el corregeixen o el castiguen (N) Es pensa que és millor o més important que els altres (N) Fa les coses sense planificar-les amb antelació o les deixa per a l’últim moment (I) Es preocupa pels sentiments dels altres (DIE) Mostra sentiments o emocions (DIE) Manté els mateixos amics (DIE)

Antisocial Process Screening Device (APSD) Útil per a la recerca i no recomanable per a la clínica Algunes dades mostren una validesa concurrent amb el PCL modesta Estructura diferent del PCL Dificultat per replicar l’estructura factorial en el nostre país

Els nens dels dos grups d’agressió tenen riscos diferents a l’adolescència i a l’edat adulta Els nens que mostren agressió proactiva presenten major risc de delinqüència i de problemes d’abús d’alcohol a l’adolescència i de delinqüència a l’edat adulta Diferències en adaptació social Nens amb agressió reactiva presenten més problemes d’adaptació a l’escola, més rebuig per part dels iguals i més vicitmització per part dels iguals que els que presenten agressió proactiva Problemes socials relacionats amb dèficits de cognició social com tendència a fer atribucions hostils a provocacions ambígües dels iguals i dificultat per emprar estratègies no agressives als problemes d’interacció social Els nens amb agressió proactive són menys rebutjats i victimitzats, tenen més amics i són percebuts amb és freqüència com a liders, sobreestimen les conseqüències positives de la seva conducta agressiva i pensen menys en la possibilitat de ser castigats per la seva conducta Els nens amb agressió reactiva tendeixen a presentar estats afectius negatius, més depressió, ansietat i impulsivitat Els nens amb agressió proactiva no presenten aquest patró, sinó més aviat el contrari Els nens amb aquest patró tenen algunes característiques similars a les dels psicòpates adults

Beneficis potencials d’utilitzar els trets de Duresa i Insensibilitat Emocional per a subtipificar els nois/noies amb Trastorn Disocial Permet treballar en mostres de la població general Està focalitzat en les característiques interpersonals i afectives (essencials en el trastorn) Les característiques dels nois/noies amb trets DIE poden ser integrades en les teories sobre desenvolupament normal de la conciència Permet delimitar un subgrup de nois/noies dins dels subgrups de Trastorn Disocial d’inici precoç Permet delimitar un altre subgrup de nois/noies sense aquests trets amb perfil conductuals, delictius i emocionals diferents (p.e. dificultat en la regulació de les emocions)

Concepte i definició de psicopatia Utilitat de l’estudi dels precursors de la psicopatia en nens i adolescents Psicopatia en nens i adolescents Evidències PCL:YV (Forth, Kosson i Hare) Capacitat predictiva en adolescents Correlats neurobiològics Limitacions i recomanacions APSD (Frick) Trets precursors C/U afegits al trastorn disocial semblen delimitar un subgrup de nois i noies que presenten característiques comunes amb els psicòpates adults Agressió i psicopatia en adults Agressió reactiva vs agressió instrumental Agressió i psicopatia en nens i adolescents Es possible diferenciar les dos tipus d’agressió en nens Diferències evolutives dels dos tipus d’agressió en nens Relació entre tipus d’agressió i trets de personalitat en nens Conclusions i propostes de futur

Classificacions Segons la forma Segons la funció Oberta vs relacional Es distingeixen Pel mètode de fer mal (agressió física i verbal vs exclusió, malparlar, etc.) i Pels objectius als quals serveixen (destrucció del benestar físic vs destrucció de les relacions socials i acceptació en el grup) Segons la funció Reactiva vs proactiva