Dra. Mònica Payès Desembre 2013-Juny 2014 PROTOCOL ÚS de MIDAZOLAM INTRANASAL PEL TRACTAMENT DE L’AGITACIÓ a URGÈNCIES Dra. Mònica Payès Desembre 2013-Juny 2014

Equip de Treball Data de Redacció del Document: Juny 2013 Data Prevista de Revisió: Octubre 2014. Coordinadors del Treball: Dra. Mònica Payès (1), Dra. R. Duñó (2) Membres de l’equip de Treball: - M. García-Peláez (3) - Dr. E. Campderrich (4) - Dra. C. Pontes (3) - Sra. F. Ariza (1) - Sra. E. Risco (1) - Sra. R. Giralt (1) - Sra. E. Massa (1) - Dra. M. L. Iglesias (1). (1) Servei d’Urgències; (2) Servei de Psiquiatria; (3) Servei de Farmàcia; (4) Servei de Traumatologia

Introducció: punts a favor de l’ús (farmacocinètica) El midazolam és superior a altres BDZ en el tract de patologies menors i durant la realització de procediments per la seva rapidesa d’acció (75% dels pacients amb pic màxim de concentració plasmática ≤ 10 min), curta durada (20-40 min) i ràpida eliminació (semivida d’eliminació entre 1.5 a 3h). Fàrmac segur: l’efecte ansiolític i sedatiu es produeix de forma ràpida després de l’administració de dosis baixes, amb mínims riscs hemodinàmics i respiratoris (Schweizer et al., 1992). El midazolam és administrable a través de diferents vies: intravenosa, oral, rectal i intranasal (In).

Avantatges administració Intranasal Evitar l’efecte de primer pas hepàtic. Ràpidament absorbit per la mucosa nasal, altament vascularitzada, la qual va dirigida directament al sistema circulatori i LCR. Elevada disponibilitat (50%) i inici d’acció en minuts, en contrast a altres vies d’aplicació (Burstein et al., 1997). Si l’administració és amb difusor o ‘spray’ via nasal, l’absorció pot ser virtualment més completa (83%) (Björkman et al; 1997). La rapidesa en l’inici d’acció és explicada per les connexions directes entre la mucosa nasal i la via perineurium del tracte olfactori (Jackson et al., 1979).

Indicacions d’ús del Protocol Adults (>18a) que presenten un episodi d’agitació de qualsevol etiologia, com a motiu de consulta o durant la seva estada a urgències, i que necessiten ser atesos a l’àrea mèdica de nivell 2. Als pacients indicats, caldrà SEMPRE una monitorització continua de constants i pulsioximetria. Es preveu un inici de la sedació als 10-15 min després de l’administració del midazolam In, amb una durada de l’efecte entre 30-60 min. No es preveuen efectes adversos greus a la dosificació administrada. S’obtindrà el consentimient informat de forma verbal de tots els pacients o representants legals previ a l’administració del midazolam (que cal fer constar a la història clínica del pacient).

Contraindicacions d’aplicació del Protocol Quadre d’agitació psicomotriu secundari a trastorn psiquiàtric pur, on el pacient requereix ser ubicat als boxos de contenció de psiquiatria de nivell 1 (per impossibilitat de monitorització). Pacients amb patologia respiratòria aguda o crònica de severa intensitat. Pacients que no disposem del consentiment informat previ a l’administració del fàrmac.

Dosificació de Midazolam In S’administraran 10 mg de midazolam In (5 mg/fosa nasal) amb el dosificador específic. Si no s’aconsegueix l’efecte esperat en 10-15 min, es podrà repetir la mateixa dosi. Si després de l’administració de la segona dosi, no s’aconsegueix l’efecte de sedació desitjat, valorar l’administració d’altres fàrmacs (neurolèptics típics o atípics,…). Presentacions del fármac a urgències: Midazolam 15 mg/3mL (5 mg/mL).

Forma d’adminstració Pasos a seguir per l’administració de midazolam In: Selecció del pacient Elevació del capçal llitera 20º-40º Monitorització del pacient: TA, FC, FR i SatO2 Administració midazolam In amb difusor Control de ctes/15 min durant la primera hora.

Efectes adversos Els efectes adversos del midazolam són els de la familia de les benzodiacepines, però donat que es tracta d’un fàrmac de semivida curta, aquests, quan es presenten, solen ser de curta durada. En general, els efectes de les benzodiacepines són escassos i reversibles en la majoria dels casos (Bezchlibnyk-Butler and Jeffries, 1999). Són els següents: *Efecte sedatiu perllongat: fatiga, atordiment. *Amnèsia anterògrada *Agitació paradoxal: al.lucinacions, eufòria, irritabilitat, agressivitat (pacients amb antecedents de comportament agressiu). *Confusió i desorientació, sobretot en pacientes d’edat avançada. *En cas de dosis excessiva pot aparèixer confusió i dificultat respiratòria. *Disàrtria, debilitat muscular, incoordinació, nistagmus, cefalea i mareig.

Sobredosificació Símptomes: hipotensió arterial, depressió respiratòria-aturada respiratòria i coma. Tractament: * Oxigenoterapia (FiO2 que necessiti per assegurar Sat O2 > 92-93%) o ventilació amb Ambu-bag amb O2 a alta concentració si aturada respiratòria. * Antídot: Flumazenil IV (Presentació: amp de 0.5 mg en 5 mL i d’1 mg en 10 mL): administrar 0.25 mg IV en 30 segons, podent-se repetir la mateixa dosi fins a recuperar el nivell de conciencia (amb una dosi máxima d’1 mg). En cas de persistència de l’efecte sedatiu, es podrà iniciar flumazenil en perfusió continua (diluir 2 mg en 80 mL de SG al 5% (20 µg/mL), amb una dosificació de 1-5 µg/Kg/h (0.2 mg/h).

Advertència L’ús de la via IN a urgències s’està estandaritzant per ser una via d’administració còmoda i segura. No obstant, encara que no totes les medicacions administrades per aquesta via estan autoritzades com a tal, trobem bibliografia que recolça la seva utilització. Per tan el seu ús s’està fent en situació de “fora fitxa tècnica”, havent estat aprovat per la Comissió de Farmàcia al setembre de 2013 en període de prova. Per aquest motiu, durant el període de prova, cal recollir tots els casos, que caldrà presentar a la Comissió de Farmàcia.

REGISTE PACIENTS (I) DATA NHC Sexe H  D  Edat S’ha administrat una DOSI INICIAL de 10 mg? (5 mg/fosa nasal) SI  NO  S’ha aconseguit el CONTROL de l’agitació amb la primera dosi en < 10 min? Ha precissat de l’administració d’una 2a dosi de Midazolam IN de 10 mg per persistència de l’agitació? SI  NO  Ha precissat afegir un 2on FARMAC per controlar l’agitació? Quin? HALOPERIDOL  RISPERIDONA  ALTRES  ................................. El pacient prenia prèviament a domicili benzodiacepines?

REGISTE PACIENTS (II) Han aparegut EFECTES secundaris? SI  NO  Quins EFECTES 2ARIS?   Apnea Coma Depressió respiratòria Agitació paradoxal Nausees-vòmits Nistagmus Disartria TA < 90/45 mmHg Mareig FC < 50 bpm

REGISTE PACIENTS (III) Ha precissat de l’administració de l’antídot (flumazenil) per revertir els efectes 2aris greus? SI  NO  REGISTRE DE CONSTANTS durant el període d’observació. T0 T15’ T30’ T45’ T60’ TA FC FR Sat O2 FiO2