Factores que influyen en la coordinación entre niveles y consecuencias para la calidad: análisis de los estudios cualitativos en Chile 29 de septiembre 2015

Contenidos Factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención en las redes de intervención y control Consecuencias de la (in)existencia de coordinación para la calidad Conclusiones

Factores que influyen en la coordinación entre niveles de atención Relacionados con las características del sistema de salud Relacionados con el ámbito interno de las redes Organizativos Relacionados con los profesionales

Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Municipalización y factores políticos del gobierno municipal Interferencia con decisiones de carácter técnico, establecimiento de prioridades y objetivos comunes para toda la red Lay AUGE, patología GES Priorización de respuesta en red para un conjunto de patologías que en el contexto de falta de horas de especialistas genera desigualdades en la respuesta

Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Insuficientes horas de especialistas para hacer frente a demanda de atención desde el primer nivel Generación y existencia de gran volumen de derivaciones pendientes priorizadas en compromisos de gestión superponiéndose a demanda emergente, especialmente a la No GES. Respuesta insuficiente y tardía Alta rotación de médicos de APS Problemas de pertinencia en las derivaciones y en el cumplimiento de acuerdos, guías de PC y protocolos de derivación definidos localmente

Factores relacionados con el sistema de salud Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Esfuerzos y actividades de coordinación desde lo programático vs territorial Fragmentada por programas y especialidades, Dominio de la visión programática Fragmentación de la red, gestión poco inclusiva de APS en las decisiones Lógicas distintas en la definición de estrategias de coordinación. Ausencia en las conversaciones sobre articulación de la red en el contexto del modelo de salud integral con enfoque familiar y comunitario. Formación médica/profesionales sin mirada de red Médicos/as y profesionales no piensan ni trabajan en red en el nivel secundario

Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Falta de cumplimiento de rol articulador de la red definido para el SSMN, no llena expectativas Se perciben pocas acciones de articulación de la red en el territorio, más allá de lo programático, poca institucionalización con una red desdibujada y fragmentada. Falta de cumplimiento de rol articulador de la red definido para el SSMS no llena expectativas Dificultades en la institucionalización de prácticas de coordinación que vayan más allá de las personas y las voluntades, que tengan un grado de sostenibilidad y seguimiento. Falta de efectividad de mecanismos de intercambio y transferencia de información Funcionamiento basado en los/as pacientes para la verificación de transferencia de información Falta de canales de comunicación directa y regular entre profesionales Incertidumbre sobre la confluencia de las decisiones terapéuticas

Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Sistema de agendamiento y circuitos administrativos poco amigables y poco efectivos Pérdida de horas e interrupción en el continuo de atención. Funcionamiento poco claro y desinformación de pacientes Pérdida de horas, quedan a medio camino y sin información acerca de sus derivaciones. Porcentaje limitado de cupos para responder a demanda de APS focalizados en GES Accesibilidad limitada y desigual al nivel secundario/terciario Inexistencia de ficha única y falta de sistemas de seguimiento clínico de atención/derivación entre niveles Pérdida de información sobre pacientes en tránsito en la red. Imposibilidad de hacer seguimiento, desinformación acerca del estado de resolución de sus problemas de salud. Limitada integración de sistemas informáticos para el seguimiento de la atención entre niveles Problemas para el seguimiento del tránsito y atenciones del paciente en la red

Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Desconocimiento del nivel secundario de arsenales farmacológicos que maneja el nivel primario y sus esfuerzos por ampliar/completar disponibilidad Gestión clínica inadecuada, el paciente no retorna dado que se desconoce que los medicamentos están en APS Desconocimiento entre niveles sobre acciones - "cartera de servicios"- y recursos disponibles por parte de cada actor de la red Falta de información actualizada y fidedigna de contacto de los pacientes Pérdida de cupos de especialidades Imposibilidad de realizar seguimiento de los pacientes

Factores internos: organizativos Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Desconocimiento del nivel secundario de arsenales farmacológicos que maneja el nivel primario y sus esfuerzos por ampliar/completar disponibilidad Gestión clínica inadecuada, el paciente no retorna dado que se desconoce que los medicamentos están en APS Desconocimiento entre niveles sobre acciones - "cartera de servicios"- y recursos disponibles por parte de cada actor de la red Existencia de médico/a triador/a en APS para supervisión de IC y apoyo a la gestión de derivaciones Contribuye a la calidad de las IC que acompañan a las derivaciones, requiere de una buena relación con los/as profesionales

Factores internos: de los profesionales Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Condiciones laborales: formas de contratación y bajos salarios Dificultad para contratación de especialistas en contratos mayores a 22 horas y alta rotación en APS Doble vínculo (público-privado) de especialistas Escasa participación y dedicación de tiempo a acciones vinculadas a la coordinación ente niveles

Factores internos: de los profesionales Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Escaso conocimiento de los profesionales de quien recibe a sus pacientes en el otro nivel Limitaciones para la resolución de dudas diagnósticas y terapéuticas afectando la gestión clínica (pertinencia de derivaciones) Limitaciones para la resolución de dudas diagnósticas y terapéuticas afectando la gestión clínica (pertinencia de derivaciones) Falta de confianza entre profesionales de los distintos niveles de atención Obstáculo al tránsito entre nivel secundario a APS por permanencia innecesaria repercute en la poca liberación de cupos y horas Cuestionamiento y quejas que circulan a través de los pacientes y afectan su credibilidad

Factores internos: de los profesionales Red Intervención Red Control Factor Como influye en la coordinación Experiencia de conocimiento entre prof. por la necesidad de resolución en red de casos urgentes u otras instancias de capacitación Reconocimiento de la red y de actores con los cuales relacionarse. Mayores posibilidades de aclarar dudas y solicitar apoyo para la gestión de casos Experiencia de conocimiento entre prof. en instancias de capacitación y consultorías Distinto nivel de compromiso y percepción de funcionamiento integrado de la Red Implementación disímil de mecanismos y dinámicas de derivación y contra-derivación entre especialidades

2. Consecuencias de la (in)existencia de coordinación para la calidad Coordinación de información Coordinación de la gestión clínica Coordinación administrativa

Consecuencias (in)existencia coordinación información Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación información Consecuencias Problemas de calidad de interconsulta Sobre la gestión clínica, oportunidad, efectividad de la atención Falta de uso de contra-referencia Sobre la gestión clínica, seguimiento y coherencia de la atención Problemas de acceso a resultados de exámenes y necesidad de informarse a través del paciente Duplicación de exámenes afectando la efectividad de la atención

Consecuencias (in)existencia coordinación gestión clínica Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación gestión clínica Consecuencias Fallas en el uso de guías clínicas y protocolos de derivación compartidos Problemas de pertinencia en la derivación y envío de información incompleta en la IC. Problemas de coherencia en la atención Falta de acceso a la atención especializada Falta de oportunidad, efectividad de la atención

Consecuencias (in)existencia coordinación administrativa Red Intervención Red Control In(existencia) coordinación administrativa Consecuencias Fallas en los circuitos y mecanismos administrativos de referencia: -cuando se requiere más de una especialidad - para conseguir horas de control dadas en la especialidad Sobre la oportunidad, integralidad y efectividad de la atención Ausencia de normas, formato y relevancia de la contra-referencia La falta de envío afecta la coherencia de la atención y desde ahí la efectividad de la atención.

Conclusiones El contexto nacional/local de las redes determina factores de sistema de carácter estructural que afectan las posibilidades de coordinación entre niveles y la cultura institucional de los distintos dispositivos de la red, favorables a la fragmentación. Fallas y limitaciones en el uso de mecanismos de coordinación con consecuencias en todas las dimensiones y sub-dimensiones de la coordinación. Falta de espacios para la discusión horizontal y la definición de estrategias de articulación de la red entre profesionales de los distintos niveles de atención. Falta de canales de información directa entre médicos/as y profesionales para desarrollo de relaciones de confianza y establecimiento de acuerdos en la gestión clínica de pacientes. Dificultades para la transferencia y flujos de información para la gestión clínica que afectan el trabajo en red, el seguimiento y calidad de la atención de los/as usuarios/as.

Conclusiones Problemas organizativos afectan la posibilidad de realizar adecuadamente la función esperada del nivel de atención respectivo. Necesidad de cambiar la comprensión y valoración del trabajo en red y su traducción a prácticas y mecanismos que permitan construir una cultura común basada en vínculos, conocimiento y confianza entre profesionales.

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