18 agosto – 22 septiembre de 2016 Uruguay Avances del proyecto 18 agosto – 22 septiembre de 2016 Uruguay Teleconferencia 22 de septiembre de 2016

Contenidos Estudios cuantitativos y cualitativos de línea de base Finalización devolución de resultados Plataforma de los profesionales Selección de problemas e intervenciones Diseño de la(s) intervención(es), plan de implementación y evaluación operativa Inicio de la primera etapa de implementación de las intervenciones Dificultades y soluciones durante el proceso

1.2. Avances artículos estudio de línea de base Avances en artículos coordinación: 1 Art sobre análisis de escalas y comparación de redes I y C (set/nov) Avances en artículos continuidad: 1 Art de Descripción y análisis comparado de percepción y factores determinantes de la percepción en RI+RC (set/nov) 1 Art Validación cuestionario CCAENA UY (?), 1 Art Continuidad desde perspectiva de género (?)

2. Finalización devolución de resultados En CCL del 16/09/2016 se definió programar Red intervención (identificación problemas y selección intervención con CCL + PP finalizado 30/08/16) Presentación resultados + intervención a partir de mediados de octubre 2016 (2 presentaciones por departamento: 1 “abierta” con invitación a usuarios encuestados y 1 reservada a equipos de UA) Red control presentación resultados a partir de mediados de noviembre 2016 (1 presentación por departamento “abierta” con invitación a usuarios encuestados

3. Plataforma de los profesionales Avances en la constitución de la plataforma Cambios en la constitución de la plataforma Nombre Apellido Profesión Especialidad 1NA (precisar institución) 2NA (precisar institución) Departamento Richard Sosa Médico Médico familia RAP Soriano   Soriano Pablo Acquistapace Verónica Trujillo Licenciada en Enfermería Hospital mercedes Susana Riera Internista Hospital Mercedes María de los Ángeles Ciappesoni Alejandra Prícoli Hospital Fray Bentos Rio Negro Silvia Suhr Licenciada en Psicología Marta Núñez RAP Río Negro Mariella Duarte Ana Laura Cuadrado Milena Vignolo Endocrinóloga Hospital de Young Ethel Donato Licenciada en Registros Médicos Nancy Cortázar RAP Colonia Colonia Hellbusch Licenciada en Laboratorio Hospital Carmelo Cristina Fassi Nueva Palmira Plataforma Profesionales 16/9/16 Departamento Colonia Departamento Soriano Departamento Rio Negro Total % Médico 1NA 2 4 26,7 Médico 2NA Lic.Enfermeria 1NA 1   13,3 Lic.Enfermeria 2NA Gestor - Responsable servicio 6,7 Lic. Laboratorista 2NA Licenciada en Registros Médicos 3 6 15 100,0 20,0 40,0

4. Selección de problemas e intervenciones 1.1. Descripción del proceso de selección Etapa preparatoria con equipo investigación (y CCL): revisión de marco conceptual Equity + IAP, elaboracion estrategia de fase IAP, preparación materiales (julio a setiembre 2015) Etapa selección problemas b.1- Exploración con CCL ampliado a direcciones UA región (15/10/15) b.2- Pre selección con CCL a partir de resultados LDB-RI (noviembre 2015 a marzo 2016) b.3- Pre selección con PP con resultados LDB-RI (junio a julio 2016) b.4- Selección con PP con resultados LDB-RI + RC + identificación intervenciones posibles (verificación marco conceptual Equity + comparabilidad RI y RC) b.5- Confirmación selección problemas y orientaciones de intervención CCL + PP (30/09/16)

4. Selección de problemas e intervenciones 1.2. Problemas seleccionados Problemas identificados por CCL y PP Propuestas de intervenciones sugeridas por CCL y PP Puntaje ponderado Falla en seguimiento Fiscalizar uso de referencia y contrarreferencia 17 Reuniones de gestores 16,6 Elaboración de guías de práctica clínica para crónicos 16,5 Falla en la Comunicación entre profesionales Mejorar comunicación - Se discute la idea de generar mapas de ruta en vez de guías de práctica clínica Escaso desarrollo del modelo de RISS falta de conocimiento de los profesionales de redes. Difundir Modelo y funcionamiento de RISS 16 Barreras en la interconsultas/ Generar SCORE con ponderación para priorizar la demanda de interconsulta. Duplicación de Historias clínicas en 1er y 2do nivel Falta de elaboración de resumen de alta Informatizar referencia y contrarreferencia e incorporarlo al programa SIEMBRA Deficit de RRHH y RRMM Capacitación de RRHH 15 Falla en la comunicación Fragmentación de los niveles de atención / Atención artesanal Uso de TICS Instrumentar espacios obligatorios de coordinación interniveles 14,7 Mejorar información hacia los usuarios 14,5 Capacitación continua 14,25 capacitaciones continuas Inadecuado seguimiento de paciente crónico Protocolo de derivación de paciente - queda propuesto como parte del algoritmo 14   Protocolo de derivación de pacientes / instrumento de referencia y contrarreferencia Mecanismo de referencia y contrarreferencia no funcionan Georreferencia de los especialistas al momento de derivar a los pacientes Concentración de RRHH en zonas urbanas Encuentros de profesionales con tratamiento de casos Fortalecer sistema de traslado de usuarios. 12 Derivación innecesaria Generar figura de enlace que coordine interniveles con flujograma de usuarios por la red con capacidad rectora 10,7 del 1er nivel a especialista Resumen de alta informatizado Médicos Generales en 2do nivel aun Remuneración por elaboración de resumen de alta

4. Selección de problemas e intervenciones Selección de intervenciones 1.1. Descripción del proceso de selección Se realizo a medida que se identificaron y priorizaron problemas 1.2. Intervenciones seleccionadas Marco conceptual Equity Propuestas de intervenciones sugeridas por CCL y PP Intervenciones finalmente propuestas que podrían realizarse y evaluarse en los próximos 6 meses Base de coordinación Mecanismos teórico de coordinación Mecanismo de coordinación asistencial Posibles intervenciones Puntaje ponderado Objetivo general de las intervenciones Retroalimentación Adaptación mutua Hoja de referencia y contrarreferencia Sistema de información clínica Fiscalizar uso de referencia y contra-referencia 17 1) Promover la mejor utilización de los formularios de referencia y contrarreferencia en la Coordinación Asistencial entre Niveles de Atención en la RI. Informatizar la referencia y contrarreferencia e incorporarla al SIEMBRA. 16 Grupos de trabajo multidisciplinarios, interdisciplinarios y transdisciplinarios Encuentros de profesionales con tratamiento de casos 14 2) Promover el desarrollo de una cultura de colaboración coordinada entre equipos del 1NA y 2NA de la RI, a través de un dispositivo de interconsultas y análisis clínico compartido de casos complejos Supervisión directa Gestor de programa o proceso asistencial Generar figura de enlace que coordine interniveles con flujograma de usuarios por la red con capacidad rectora 10,7 3) Apreciar la pertinencia y viabilidad del proyecto de creación de una figura de enlace en los equipos de la RI para la gestión de la CA entre NA

5. Diseño de intervenciones y plan implementación Descripción de la intervención programada y objetivos Objetivos generales y específicos En qué consiste Participantes Intervenciones finalmente propuestas que podrían realizarse y evaluarse en los próximos 6 meses Objetivo general de las intervenciones Objetivos operacionales de las intervenciones 1) Promover la mejor utilización de los formularios de referencia y contrarreferencia en la Coordinación Asistencial entre Niveles de Atención en la RI. Partiendo de los resultados del estudio de línea de base, elaborar un flujograma de utilización del formulario de R/CR, indexado en el proceso de coordinación asistencial real entre el 1NA y el 2NA de pacientes crónicos de la RI (toma particularmente en cuenta los nudos críticos materiales, organizacionales y humanos que atentan contra la aplicación del dispositivo) Establecer un documento de pautas (reglamento?) de CA entre NA de la RI, basado en la R/CR, que permita definir y situar claramente las responsabilidades de cada actor en la utilización del dispositivo Definir e implementar en la RI un dispositivo experimental de CA entre NA de pacientes crónicos basado en la R/CR, que aplique los elementos antes mencionados, y evaluar sus resultados e impacto a 6 meses 2) Promover el desarrollo de una cultura de colaboración coordinada entre equipos del 1NA y 2NA de la RI, a través de un dispositivo de interconsultas y análisis clínico compartido de casos complejos Experimentar un dispositivo de interconsultas entre MG y ME y evaluar sus resultados a 6 meses Experimentar una instancia de análisis clínico compartido entre equipos del 1NA y del 2NA , de 3 casos de pacientes crónicos complejos para los cuales es necesario realizar una CA entre NA en los próximos 6 meses 3) Apreciar la pertinencia y viabilidad del proyecto de creación de una figura de enlace en los equipos de la RI para la gestión de la CA entre NA Realizar un estudio de pertinencia y viabilidad del proyecto de creación de una figura de enlace en los equipos de la RI, para la gestión de la CA entre NA, así como las condiciones de implementación del proyecto a seis meses de iniciada esta experimentación.

5. Diseño de intervenciones y plan implementación Descripción de la intervención programada y objetivos Productos esperados Un dispositivo de R/CR claramente instituido en la RI, conocido y reconocido como factor de calidad de la atención por todos los actores involucrados, inclusive los usuarios. Un equipo de profesionales formados al proceso de IAP y una experiencia sistematizada, que podrán ser utilizados como modelo y replicadores en otras redes de atención, en particular en la RC. Una dinámica de cambio cultural en materia de prácticas colaborativas entre NA, favorable a la CA. Evidencia sobre una mejor calidad de atención de los pacientes adultos con patologías crónicas beneficiarios de una CA realizada con esta herramienta. Participantes El equipo de investigadores asegurará la función de guía metodológico y aportará los insumos de informaciones y datos necesarios al proceso de trabajo, proporcionando también a los miembros de la PP y del CCL un tiempo de formación inicial al enfoque IAP. Para facilitar el trabajo colectivo, el equipo de investigadores pondrá a disposición del CCL y de la PP los recursos de trabajo colaborativo a distancia de la Facultad de Enfermería – UdelaR, creando un espacio de trabajo virtual en su plataforma de Enseñanza Virtual y Aprendizaje (EVA) a distancia. No se excluye la posibilidad que el equipo de investigadores local solicite, como previsto, en caso de necesidad, el consejo y/o apoyo técnico de los expertos del IMT, así como de los otros equipos del consorcio de investigación con experiencia en la problemática de la intervención. Según temas de interés y/o momentos claves de la intervención (como por ejemplo en las evaluaciones de ciclos de la IAP), tampoco se excluye la posibilidad de contar con la participación puntual de actores externos a la intervención que no hagan parte de la plataforma (representantes de usuarios y funcionarios de la RI de ASSE, responsables técnicos nacionales de ASSE o del sistema nacional integrado de salud, académicos, expertos o miembros del comité nacional de seguimiento de la investigación, etc.). Los miembros del CCL deben asegurar el apoyo político y logístico institucional necesario al desarrollo de la intervención, así como el seguimiento evaluativo del proceso de intervención, participando a la documentación y sistematización de la experiencia. Los miembros de la PP serán responsables del proceso de implantación y desarrollo de la experiencia en las UA que deberían incorporarse a la misma.

5. Diseño de intervenciones y plan implementación Plan de implementación Etapas y cronograma de la implementación Instrucciones operativas Monitoreo de la implementación Los lugares de la intervención: distribución de las Unidades Asistenciales de la RI encuestadas según departamento y Nivel de Atención Departamentos Soriano Rio Negro Colonia Total UA Ciudades Mercedes Young Carmelo Cardona Fray Bentos Nueva Palmira Dolores   1NA 7 8 2 17 Policlínicas de las RAP 2NA 3 1 6 Hospitales y Centros Auxiliares Total 10 23 % 43,5 13 100

6. Inicio de I etapa de implementación de la intervención Descripción de la puesta en marcha de la intervención (participantes, actividades, etc.) Objetivo general Objetivos operacionales Actividades previstas Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 N° act 1) Promover la mejor utilización de los formularios de referencia y contrarreferencia en la Coordinación Asistencial entre Niveles de Atención en la RI Partiendo de los resultados del estudio de línea de base, elaborar un flujograma de utilización del formulario de R/CR, indexado en el proceso de coordinación asistencial real entre el 1NA y el 2NA de pacientes crónicos de la RI (toma particularmente en cuenta los nudos críticos materiales, organizacionales y humanos que atentan contra la aplicación del dispositivo) Realizar 30 auditorías de HC (10 por departamento involucrado), para establecer los puntos de referencia cualitativos (tipo de soportes utilizados para la R/CR y condiciones de utilización), y cuantitativos del proyecto (% de casos para los cuales no se utiliza la R/CR)   1 Elaborar y validar (PP, CCL, UA) el flujograma, 2 Definir la estrategia de comunicación del flujograma 3 Establecer un documento de pautas (reglamento?) de CA entre NA de la RI, basado en la R/CR, que permita definir y situar claramente las responsabilidades de cada actor en la utilización del dispositivo Elaborar y validar (PP, CCL, UA) documento 4 Definir la estrategia de comunicación e implementación 5 Elaborar un protocolo de monitoreo y evaluación del proceso IAP, de los resultados e impacto del dispositivo de CA entre NA basado en la R/CR, a corto (6 meses), mediano (18 meses) y largo plazo (36 meses) Definir indicadores de monitoreo y evaluación 6 Establecer el plan de evaluación 7 Definir e implementar en la RI un dispositivo experimental de CA entre NA de pacientes crónicos basado en la R/CR, que aplique los elementos antes mencionados, y evaluar sus resultados e impacto a 6 meses Establecer grupos referente por UA, definir programa, cronograma, metodología y condiciones de implementación 8 Implementar la experimentación del dispositivo 9 Evaluar el proceso (ciclos) IAP 10 Evaluar resultados e impacto 11

7. Dificultades y soluciones durante el proceso En la devolución de resultados En el funcionamiento de la plataforma de profesionales Alerta de CCL del 16/9/16 sobre tiempos de los profesionales de la PP :  plataforma colaborativa de trabajo a distancia  actividades de preparación intervenciones parcialmente en departamentos por equipo de PP locales  Acuerdos de trabajo ASSE/FEnf - Equity En el diseño y plan de implementación de la intervención En el inicio de la primera etapa de implementación

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