Resultados preliminares estudio cualitativo sobre la continuidad entre niveles de atención en la ciudad de Rosario, Argentina - Estudio de base - 7 de noviembre 2014 1

Contenidos Muestra de informantes Resultados 2.1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y de control 2.2. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles 2.3. Cómo influye la continuidad entre niveles en la calidad de la atención 2.4. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención 3. Conclusiones 2

Muestra de informantes Red intervención Red control P R A Entrevistas individuales Pacientes/cuidadores DM/EPOC – mujeres 5 Pacientes/cuidadores DM/EPOC - hombres 4 3 2 Total 9 8 6 Grupos Focales Pacientes/cuidadores, enfermedad crónica - mujeres Pacientes/cuidadores, enfermedad crónica - hombres P: Entrevistas Planificadas; R: Entrevistas Realizadas; A: Entrevistas Analizadas 3

1.1. Continuidad gestión clínica Yo, lamentablemente, me tengo que ir a Pami porque me corresponde y porque los médicos me piden, como me pidió la ginecóloga que por favor fuera a Pami para dejar lugar a otra persona... Pero la mejor atención la he tenido y la tengo en el sector público. ENTREVISTAD@ E35 – DISTRITO SUR. Yo noto que en la mayoría de los casos siempre el médico clínico, tu médico de cabecera, es muy respetuosos de lo que dice el especialista , en suma, ahora no me ha sucedido pero en otros años, el médico de cabecera se tomaba la molestia de ir o, ellos tienen citas en los distintos hospitales, o reuniones, pero en casos específicos se tomaban la molestia de ir a hablar con el especialista, interiorizarse para darle continuidad al tratamiento, eso sí. Yo los he visto muy interesados a algunos médicos, no a todos, pero algunos sí, con esa sensación como que te acompañaron en el tratamiento. ENTREVISTAD@E41- DISTRITO NOROESTE 5

Red intervención Red control 1.1. Continuidad gestión clínica. Red intervención Red control Consistencia de la atención, seguimiento adecuado el paciente En la mayoría de los casos, las percepciones de los pacientes registran como el responsable del seguimiento al medic@ del primer nivel de atención; señalan que es quien asume y eventualmente gestiona la solicitud de las interconsultas. En menor medida se considera responsable del seguimiento al especialista. En algunos casos refieren un vínculo estable con el centro de salud (1° nivel) y, al mismo tiempo, un fuerte lazo de confianza con algún especialista. 6

Red intervención Red control 1.1. Continuidad gestión clínica Red intervención Red control Consistencia de la atención. Colaboración entre profesionales La percepción de la mayoría de los pacientes coincide en que hay acuerdo de diagnóstico y tratamiento entre profesionales del primero y segundo niveles de atención. En un caso puntual se registró alguna discrepancia entre el especialista y el médico de cabecera; el paciente percibe al especialista como responsable del seguimiento, aun cuando mantienen el vínculo con el primer nivel. Los pacientes perciben que la comunicación entre profesionales de los distintos niveles es variable, dependiendo de su compromiso. Se registraron casos de médic@s del primer nivel que acompañan al paciente a la consulta en el segundo nivel, hasta casos en que la comunicación se limita a la ref/contrarref. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 7

Red intervención Red control 1.1. Continuidad gestión clínica: coherencia de la atención Red intervención Red control Consistencia de la atención, seguimiento adecuado el paciente En la mayoría de los casos no se registra duplicación de pruebas diagnósticas, laboratorios y medicamentos (Esto abarca un espectro de situaciones en las cuales el médic@ de primer nivel solicita telefónicamente el resultado de los laboratorios porque lo considera urgente, a otros casos en que espera que el laboratorio envíe los resultados. Los pacientes refieren tener acceso gratuito a los medicamentos en el primer nivel de atención disponiendo de un carnet para dicho fin. También pueden retirarlos en el CEMAR). En los Centros de la red Noroeste los pacientes refieren que los cambios recurrentes de profesionales en el primer nivel de atención, fundamentalmente por el funcionamiento en esos efectores de la Residencia de Medicina General, impacta negativamente en el seguimiento. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 8

Red intervención Red control 1.1. Continuidad gestión clínica: accesibilidad entre niveles Red intervención Red control Atención de forma oportuna y sin interrupciones entre niveles asistenciales En la mayoría de los casos se registró que los prolongados tiempos de espera para la consulta en el segundo nivel afectan de manera negativa el proceso de atención. Eventualmente este problema lleva a los pacientes a resolver la situación de salud: en el sector privado, sobre todo en especialidades críticas (oftalmología – ecografías) en efectores provinciales de segundo nivel Se registran casos en que el médic@ del primer nivel gestiona el turno con efectores provinciales a través de centros de salud de la provincia. Se pueden constatar inequidades cuando los turnos son gestionados desde el primer nivel y cuando se trata de turnos que reprograman los especialistas del segundo nivel en la red municipal. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 9

Red intervención Red control 1.1. Continuidad gestión clínica: accesibilidad entre niveles Red intervención Red control Una problemática reiterada en la mayoría de las entrevistas atañe a las dificultades con el Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias (ambulancias), que van desde marcadas demoras para efectivizar los traslados, falta de ingreso de ambulancias en las denominadas zonas rojas, hasta situaciones que rayan en el maltrato del personal. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 10

Red intervención Red control 1.1. Continuidad gestión clínica: accesibilidad administrativa Red intervención Red control La programación de la consulta con el segundo nivel generalmente se efectúa desde el centro de salud. Sin embargo, existen casos en que los pacientes acuerdan directamente los turnos con los especialistas en el 2° nivel porque el lapso de espera es menor. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 11

1.2 continuidad de la información. Red intervención Red control Si bien el mecanismo de referencia contrarreferencia no es percibido como problemático por los pacientes, se desprende de las entrevistas que no se cumple de modo sistemático, a la vez que, en ocasiones el propio paciente transfiere al profesional del primer nivel la información provista por el especialista. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 12

Red intervención Red control 2. Factores que influyen en la continuidad entre niveles Red intervención Red control Los pacientes perciben que la continuidad entre niveles se ve particularmente afectada en situaciones de urgencia. Del mismo modo, señalan que la universalidad de la atención se garantiza, para los pacientes con obra social, en el primer nivel pero que no tienen asegurado el acceso al resto de la red. Sistema de salud El recambio frecuente de profesionales por el sistema de formación (residencias de medicina general) afecta negativamente la confianza necesaria del paciente en el médic@ de cabacera. Percepción de que la estabilidad del vínculo con los profesionales favorece la continuidad de la atención. Servicios de salud Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 13

Red intervención Red control 2. Factores que influyen en la continuidad entre niveles Red intervención Red control Se percibe una atención restringida a aspectos clínicos por parte del segundo nivel que si bien no afecta la continuidad de atención, marca una diferencia con la contención percibida en relación con los profesionales del primer nivel. Se percibe que el deterioro del vínculo con un profesional, cuando llega a un grado en el cual el paciente se siente maltratado, lleva a la interrupción del proceso de atención. Servicios de salud Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 14

Red intervención Red control 2. Factores que influyen en la continuidad entre niveles Red intervención Red control Las entrevistas permiten identificar que los obstáculos en la accesibilidad entre niveles implican la construcción individual de circuitos alternativos de circulación por el sistema de salud disponible (público municipal, público provincial, privado). Pacientes En la percepción de los pacientes las condiciones socio-económicas afectan la accesibilidad al segundo nivel desfavoreciendo la continuidad de la atención (transporte, dieta, etc.) Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 15

Red intervención Red control 3. Cómo influye la continuidad entre niveles en la calidad Red intervención Red control No se registraron significaciones que asocien calidad y continuo asistencial hasta ahora; sin embargo las narrativas de los pacientes permiten identificar situaciones que afectan la oportunidad de recibir un tratamiento adecuado. En este sentido, asocian la falta de oportunidad no sólo al sistema de salud sino también a las propias condiciones de existencia. También se registran percepciones de que la calidad de la atención incluye la resolución de situaciones ajenas a los aspectos clínicos ya que, sobre todo en el primer nivel de atención, reciben colaboración para resolver situaciones socio-económicas que mejoran la calidad de vida (pensión, vivienda, etc.) Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, 16

Red intervención Red control 4. Estrategias de mejora de la continuidad entre niveles Red intervención Red control Dotar de mayor cantidad de recursos humanos y distribución en función de la demanda poblacional Mejorar el servicio de ambulancias y traslados entre efectores Mejorar condiciones para evitar internaciones prologadas en servicios de guardias Sistema de salud Reforzar el sistema de apoyo matricial con los especialistas con mayor presencia territorial Mejorar la disponibilidad de turnos y horarios de atención de los efectores del segundo nivel Servicios de salud Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Pacientes 17

Conclusiones Relacionadas con el sistema de salud Mecanismos de gestión endebles que favorecen acuerdos individuales entre pacientes y especialistas para asegurar la continuidad. Contradicción en el lineamiento sanitario que reconoce la universalidad en el acceso al primer nivel, habilitando el ingreso al sistema de pacientes con cobertura social, discontinuando sus procesos de atención cuando requieren del pasaje a niveles de mayor complejidad 2. Relacionadas con los servicios de salud - Mecanismos de otorgamientos de turnos y franjas horarias de atención en el segundo nivel ligados a intereses institucionales más que a una lectura de las necesidades poblacionales - Horizontes de turnos prolongados para el acceso a especialistas y estudios complementarios que ponen en riesgo la continuidad de la atención Percepciones diferenciales en la relación médico paciente con profesionales del primero y el segundo nivel, reconociendo mayor contención y confianza con los primeros. Buena valoración general respecto de la calidad de atención en la red de servicios. 3. Relacionadas con los usuarios - Cuanto mayor tiempo de vinculación tienen los pacientes con el sistema, mayor capacidad de generar estrategias personales para asegurar continuidad independientemente de la edad del paciente. 18

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