La coordinación entre niveles de atención y los factores que la influencian en dos redes de servicios de salud de la ciudad de Bogotá Lilia Virginia Garciaa, Amparo Susana Mogollón Pérez a; Ángela María Pinzón Rondón a; Gloria Heisel Leon a, Ingrid Vargas Lorenzo b; María Luisa Vázquez Navarrete b a) Escuela de Medicia y Ciencias de la Salud Universidad del Rosario, Colombia; b) Consorcio de Salud y Social de Cataluña, España. Colonia, Junio 26 de 2017

1. Objetivo Analizar la opinión del personal de salud sobre la coordinación asistencial y los factores que la influencian en dos redes de servicios de salud en Bogotá, Colombia.

Gestión del aseguramiento Rectoría Ministerio de Salud y Protección Social Direcciones territoriales Régimen subsidiado No asegurados (vinculados) Entidades territoriales (Secretarias de salud de Departamentos, municipios, Distritos) Fondo de Solidaridad Régimen subsidiado impuestos Fondos regionales y estatales Financiación Régimen contributivo FOSYGA Pacientes Afiliados y empresas Contribuciones a la Seguridad Social copagos Afiliados Pago por servicio Gestión del aseguramiento EPS-C Cápita EPS-S Prestación IPS privada Cápita pago por episodio pago por episodio pública (ESE) IPS pública(ESE) Presupuesto ARS, ahora EPS´S

Áreas de estudio y redes seleccionadas KENNEDY BOSA USME TUNJUELITO FONTIBÓN RED INTERVENCIÓN RED CONTROL CIUDAD BOLÍVAR

2. Métodos Diseño: Estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo-interpretativo basado en un diseño de casos. Área de estudio: dos redes públicas de servicios de salud de Bogotá (RPSS), adscritas a la Secretaría Distrital de Salud. Muestra: 67 entrevistas individuales semiestructuradas y 2 grupos focales a informantes clave (directivos y cargos intermedios, profesionales de salud y personal administrativo), con saturación de información. Análisis de datos: Se llevó a cabo un análisis temático de contenido. Los datos fueron segmentados por red, grupo de informantes y tema.

Muestra de informantes Instrumento de recolección Informante Red 1 Red 2 Entrevistas individuales Profesionales de salud I nivel 5 9 Profesionales de salud II/III nivel 7 Mandos intermedios / gerentes / directivos 13 8 Personal administrativo 12 Total 35 32 Grupos Focales * Profesionales de salud I nivel 1 **Cargos intermedios/ gerentes/directivos  Total * 4 participantes. ** 6 participantes

3. Resultados

3.1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Categorías de análisis Subcategorías de análisis Red 1 Red 2 Opinión general coordinación Inexistente: proveedores externos Limitada: prestadores públicos red Opinión sobre la coordinación de gestión clínica Problemas coherencia atención  Desacuerdo entre profesionales Inadecuada transferencia del paciente entre niveles  Desacuerdo entre profesionales Inadecuado seguimiento de los pacientes Ausencia de comunicación Cada nivel trabaja independiente Mayores dificultades: proveedores externos Problemas de accesibilidad fallas oportunidad ME (citas, exámenes) Demoras procedimientos quirúrgicos

3.1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Opinión sobre coordinación de información Fallas transferencia de información Referencia (registro y suficiencia) Contrareferencia (envío esporádico) Fallas uso de la información clínica Uso con fines administrativos No incorporación información del MG Fallas uso de la información clínica   Opinión sobre coordinación administrativa Inadecuada referencia administrativa del paciente entre niveles Fallas en funcionamiento mecanismos administrativos fallas en funcionamiento mecanismos administrativos

3.2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red 1 Red 2 Implementación del modelo de competencia gestionada (mayoría entrevistados) Búsqueda rendimiento económico EPS (Compra de servicios, estrategias control atención) Búsqueda rentabilidad económica ESE (Recobros por servicios, diseño de estrategias de control, superposición de funciones II y III nivel) Clasificación de las prestaciones POS por niveles asistenciales (solo PS) Problemas en la cobertura del POS Implementación del modelo de competencia gestionada (PA y directivos) Búsqueda rendimiento económico EPS (Compra de servicios, estrategias control atención) Búsqueda Rentabilidad económica ESE (Competencia por contratos, selección de pacientes, Superposición de funciones II y III nivel) Mecanismo de pago entre el prestador y la aseguradora (PA y Directivos) Pago por evento incentiva la retención de pacientes Sistema Desincentiva el trabajo colaborativo en red, limita la comunicación entre prestadores, restringe la transferencia de información, conlleva a fragmentación de la atención y pérdida de la continuidad de la atención

3.2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red 1 Red 2 a. Modelo de compra de servicios (PA, PS y directivos) Contratación fragmentada y fuera del territorio (Perdida integralidad y continuidad de la atención y fallas seguimiento paciente) b. Establecimiento de mecanismos de control de la atención (PS, PA y Directivos) Limites No. consultas y procedimientos Exceso de trámites: autorización servicios a. Modelo de compra de servicios (mayoría de entrevistados) Contratación fragmentada y fuera del territorio (afecta accesibilidad, oportunidad, continuidad, seguridad del paciente) Baja duración de los contratos y cambio frecuente de proveedores (PS). (Pérdida integralidad atención) b. Establecimiento de mecanismos de control de la atención (mayoría de entrevistados) Límites No. consultas y procedimientos Exceso de trámites: autorización servicios Aseguradoras Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Demora autorización servicios Deterioro cuadro clínico Se niega la prestación de los servicios Perdida continuidad de la atención Demora autorización de servicios Deterioro cuadro clínico Desincentiva la búsqueda de la atención

3.2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red 1 Red 2 Condiciones de trabajo en la red de intervención (Mayoría de entrevistados) Inestabilidad laboral y bajos salarios Falta de tiempo de los profesionales para el uso de los mecanismos de coordinación Pérdida de la calidad de la atención por sobrecarga laboral. Inexistencia de mecanismos de coordinación compartidos en red (PA y Directivos) Condiciones de trabajo en la red de intervención (PS y Directivos) Inestabilidad laboral y bajos salarios Falta de tiempo de los profesionales para el uso de los mecanismos de coordinación Inexistencia de mecanismos de coordinación compartidos en red (PS) Organizativos de los servicios Inexistencia de sistemas de información compartidos entre niveles (historia clínica etc.) Ausencia estrategias de capacitación No se cuenta con GPC compartidas entre niveles

3.2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red 1 Red 2 Valores y actitudes de los profesionales sobre uso de los mecanismos (PA y Directivos) Falta de interés y de compromiso de los profesionales (especialista –generales) Desconfianza del especialista hacia el médico general Formación académica de los profesionales en la red (PA y Directivos) Déficit en el proceso de formación de los profesionales (diversos niveles) Valores y actitudes de los profesionales sobre uso de los mecanismos (PA y Directivos) Falta de interés y de compromiso de los profesionales (especialista –generales) Profesionales

4. Conclusiones La coordinación asistencial entre niveles es percibida como inadecuada en las dos redes, con mayores dificultades en la coordinación de gestión clínica. La confluencia de factores del sistema, las aseguradoras, los prestadores y los profesionales, conllevan a inadecuadas condiciones para el trabajo colaborativo que ameritan el fomento de estrategias orientadas a fortalecer la coordinación, entre ellas, las desarrollas a nivel micro con profesionales de la salud.

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