Única Caja de Compensación Familiar con todos sus servicios y sedes certificados por el Icontec SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EPS COMFENALCO.

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1 Única Caja de Compensación Familiar con todos sus servicios y sedes certificados por el Icontec SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EPS COMFENALCO ANTIOQUIA

2 Para Comfenalco Antioquia el Sistema de Referencia y Contrarreferencia se convierte en actor fundamental para lograr la articulación entre el aseguramiento y la red de prestadores de servicios. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

3 Garantiza el acceso y la movilidad de los usuarios por los diferentes niveles de complejidad en el Sistema de Seguridad Social en Salud. Contribuye a una racional utilización de los recursos del Sistema, según las necesidades de la población, en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia. Permite el desarrollo del nuevo Modelo de Atención acorde con el Sistema de Garantía de la Calidad. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

4 POBLACIÓN AFILIADA Régimen contributivo: 274.403 usuarios Régimen contributivo: 274.403 usuarios Régimen subsidiado: 621.447 usuarios Régimen subsidiado: 621.447 usuarios SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

5 02/05/2018 ESTRUCTURA DEL PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Ubicación oportuna de los pacientes Dentro de la red hospitalaria Red telefónica Siscomf Contratación CLIENTECLIENTE ASERTIVIDADASERTIVIDAD CLIENTECLIENTE SATISFACCIÓNSATISFACCIÓN VALOR AGREGADO COMUNICACION OPORTUNIDADOPORTUNIDAD

6 Estrategias para garantizar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia en la EPS COMFENALCO Antioquia. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

7 Siempre en aras de lograr una mayor operativización de este sistema se realiza un constante seguimiento de los lineamientos administrativos que se demarcan dentro del Planear, Hacer, Verificar y Actuar, para que de esta manera todos los pronunciamientos de la organización, tanto para sus clientes internos como externos, garanticen que las decisiones sean siempre las más adecuadas y propicias para nuestra comunidad de afiliados en general, apoyados de una forma muy transparente en la normatividad vigente. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

8 Centro de Autorizaciones Electivas Centro de Autorizaciones Electivas Centro Regulador Hospitalario : Centro Regulador Hospitalario : - Sede Operativa Propia - Sede 123 SISME Centro de Autorizaciones de Servicios no POS SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

9 Se cuenta con una amplia red de prestadores de servicios tanto públicos como privados: Departamentales Regionales: Córdoba, Quindío y Santander. Alianzas: Compensar, Comfenalco Valle y otras instituciones a nivel nacional. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA RED DE PRESTADORES

10 Servicios solicitados a nuestro Sistema de Referencia y Contrarreferencia Centro de Autorizaciones Electivas : 56.000 promedio al mes ( 71% EPS-C / 29% EPS-S) Centro Regulador Hospitalario : 4.500 promedio al mes, ( 60% EPS-C / 40% EPS-S) Centro de Autorización de Servicios no POS : 1.655 promedio al mes 56% CTC Medicamentos 37% Tutelas 6% CTC Procedimientos SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

11 DIFICULTADES Disponibilidad de la red hospitalaria. Servicios con necesidad de subespecialidades de difícil consecución.Disponibilidad de la red hospitalaria. Servicios con necesidad de subespecialidades de difícil consecución. Sistema de aseguramiento con responsabilidades compartidas. Sistema de aseguramiento con responsabilidades compartidas. Circulares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.A Circulares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.A SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

12 Circulares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.ACirculares 220 y 254 de 2008 de la D.S.S.A Se percibe confusión en la interpretación por parte de los diferentes actores del Sistema.Se percibe confusión en la interpretación por parte de los diferentes actores del Sistema. Se presentó un aumento inesperado en la solicitudes de servicios, que generó un inconvenientes en nuestro sistema de referencia y contrarreferencia (400 solicitudes de servicios no POS-S en el centro electivo por día).Se presentó un aumento inesperado en la solicitudes de servicios, que generó un inconvenientes en nuestro sistema de referencia y contrarreferencia (400 solicitudes de servicios no POS-S en el centro electivo por día). La circular 254 no ha generado la claridad esperada. La circular 254 no ha generado la claridad esperada. DIFICULTADES SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

13 OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO Es importante fortalecer el proceso de comunicación entre aseguradores y prestadores,con el fin de dar claridad a la normatividad vigente estandarizando compromisos y responsabilidades. Unificar y actualizar bases de datos como respaldo a la toma de decisiones tanto por el ente territorial como por los aseguradores(oportunidad en la actualización de novedades) Dar celeridad y fluidez al proceso de recobros al FOSYGA como mecanismo de compensación al proceso de atención. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

14 OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO Definir claramente las competencias del asegurador y del prestador en cuanto a la responsabilidad del tramite clínico y administrativo en el proceso de remisión de los pacientes. Estructurar adecuadamente la Contrarreferencia como respuesta obligatoria para garantizar la continuidad en la atención de los pacientes. SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

15 GRACIAS