Estudio de base Resultados preliminares estudio cualitativo sobre la coordinación entre niveles de atención en la red de intervención y control en México 6 de noviembre 2014

Contenido Áreas de estudio y redes seleccionadas Muestra Resultados Conclusiones

1. Áreas de estudio y redes seleccionadas

1.1 Proveedores seleccionados Red Proveedores/efectores seleccionados Población referencia (*) Nº profesionales de salud Intervención I nivel asistencial 7 225,325 388 II/III nivel asistencial 2 1,564 Total 1,952 Control 15 292,274 265 1,320 1,585 (*) Población de referencia de la red a partir de la población de referencia de los efectores/proveedores de primer nivel de atención

1.2 Proveedores seleccionados Xalapa-intervención OTRAS UNIDADES 2 Unidades Móviles 1 Unidad de Vida Saludable 2 Centros Ambulatorios para la Prevención y Atención en SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS) 3 Unidades de Especialidades Médicas (UNEMES) Sobrepeso, riesgo vascular y diabetes mellitus (SORID) 2 Centros de Atención Primaria en Adicciones (CAPA) Hospital Regional de Xalapa Dr. Luis F. Nachón Centro de Alta Especialidad Dr. Rafael Lucio Instituto Estatal de Oncología Dr. Miguel Dorantes Mesa Centro de Rehabilitación en Salud Mental Nombre Centros de Salud Total Con SS Sin SS Con seguro Popular Emiliano Zapata 36,849 21,404 15,445 13,081 Sebastián L. de Tejada 77,215 37,690 39,525 26,187 Gastón Melo 76,908 44,277 32,631 19,055 Maraboto 80,252 33,295 46,957 37,022 Revolución 53,784 18,150 35,634 32,539 Miguel Alemán 70,622 31,534 39,088 26,967 Arroyo Blanco 14,738 16,046 7,716 472,538 201,088 225,326 162,567

1.3 Proveedores seleccionados Veracruz-control Nombre Centros de Salud Total Con SS Sin SS Con seguro popular Mata Cocuite 1,411 866 545 Por confirmar  Delfino Victoria (Santa Fe) 6,346 3,097 3,249 2,031  Granja Río Medio 51,355 29,173 22,182 23,229 Las Amapolas 18,671 7,480 11,211 7,957 Las Bajadas 43,580 17,156 26,424 14,158 Valente Díaz Loma de Tejería 21,778 10,835 10,943 10,764 Vargas 3,139 1,594 1,545  1,578 Club de Leones 70,183 33,276 36,907 8,789 Ruíz Cortínez 39,260 18,734 20,526 9,920 Fracc. Los Pinos 62,519 35,167 27,352 13,413 Reserva Tarimoya 32,645 12,488 20,157 16,325 Anastacio Iturralde 46,295 24,967 21,328 9,896 El Coyol 60,080 32,011 28,069 18,603 Virgilio Uribe 53,440 30,339 23,101 12,602 21 de Abril 65,641 26,906 38,735 20,782 576,343 284,089 292,274 170,047 OTRAS UNIDADES 2 Unidades Móviles de Alta Especialidad 1 Centro Ambulatorio para la Prevención y Atención en SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CAPASITS) 2 Unidades de Especialidades Médicas (UNEMES) - Salud Mental - Centro de Atención Primaria en Adicciones (CAPA) Hospital General de Tarimoya Hospital de Alta Especialidad de Veracruz

2. Muestra de informantes Red intervención Red control Grupos Focales Profesionales I nivel - Médico/as - Enfermero/as - Otros 2 12 10 4 6 Profesionales II/III nivel 9 11 Total 16 46 Entrevistas individuales Médico/as 5 Mandos intermedios Personal administrativo y paramédico (enfermeras, trabajadoras sociales, gestor seguro popular) 8 7 28 25

Síntesis México 3.Resultados

3.1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control En general se considera deficiente la coordinación entre niveles de atención. No es percibido un responsable formal del seguimiento clínico del paciente cuando éste transita entre niveles de atención. El único mecanismo de coordinación identificado por todos los profesionales es el sistema de referencia y contrarreferencia. La principal deficiencia identificada por médicos de 1er nivel y directivos, es la poca contrarreferencia. En tanto los médicos de 2° nivel identifican como problema las deficiencias que los médicos de 1er nivel tienen cuando hacen las referencias. Hay poca confianza de los médicos especialistas en los médicos generales, lo que hace poco útil la referencia. Los registros no son automatizados. No se comparte el expediente clínico. Si hay guías y NOMs pero no siempre se perciben como mecanismo de coordinación clínica. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

3.2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control Desconocimiento del modelo de atención La desinversión en el actual modelo de atención que provoca: Falta de infraestructura, de médicos de insumos y saturación de los servicios. Sistema Los mecanismos o espacios para el diálogo y/o capacitación entre profesionales de ambos niveles son casi inexistentes. Los comités de referencia y contrarreferencia no han funcionado y no se reconocen como buena opción. Exceso de trámites debido al SP, reduciendo el tiempo de atención clínica en la consulta. Organizativos Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, La mayoría no tiene conceptualizado el trabajo en red. La comunicación formal e informal es mínima. Profesionales

3.3 Cómo influye la coordinación entre niveles en la calidad Red intervención Red control ESCASA CONFIANZA DE ESPECIALISTAS RESPECTO DEL MÉDICO GENERAL: Lo que provoca confusión en el paciente. DUPLICIDAD DE PRUEBAS: Cuando los médicos especialistas consideran que la información de la referencia es deficiente se vuelve a realizar el diagnóstico y/o las pruebas, con la consecuente interrupción en la continuidad. ESCASA CONTRARREFERENCIA: Afecta en el seguimiento clínico del paciente por parte del 1er nivel de atención. USO DEL PACIENTE COMO MECANISMO DE COORDINACIÓN. A través de la información que logró captar del especialista, la copia de la receta, la copia del resultado de pruebas u hoja de alta hospitalaria; lo que resta certeza a la continuidad de la atención. RESPETO DE MÉDICOS GENERALES HACIA LOS ESPECIALISTAS: Aunque no siempre conozcan en que consistieron las indicaciones, las tratan de inferir a través de la información del paciente y las respetan, aunque con falta de certeza. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

3.4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación Red intervención Red control Reconocen la referencia y contrarreferencia. En ocasiones reconocen el alta hospitalaria o la receta como un mecanismo de coordinación de la información que sustituye la contrarreferencia. Información Reconocen a la referencia y contrarreferencia, como el principal y casi único mecanismo. Aunque existen y se usan las guías de práctica clínica y la NOMs, estos no siempre se reconocen como mecanismos de coordinación clínica. Gestión clínica Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Todos conocen los mecanismos de acceso a los servicios (para población con y sin SP). Ante la falta de insumos o fallas en el equipo, reconocen la necesidad del uso de servicios privados por los pacientes, y les insisten acerca de la importancia de que busquen otras opciones cuando no hay medicamento, pruebas diagnósticas o médicos. Acceso

3.5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos 3.5.1 Hojas de referencia y contrarreferencia Red intervención Red control A pesar de que casi es el único mecanismo, es deficiente y la contrarreferencia mínima. Opinión sobre el mecanismo Los médicos de 2° nivel consideran que el llenado del formato que hacen los médicos de 1er nivel es generalmente deficiente. La saturación de los servicios hospitalarios dificulta el llenado de las contrarreferencias. Se percibe la necesidad de mayor capacitación para los médicos generales. Hay una deficiente y/o nula supervisión hacia los hospitales y no hay sanciones por la falta de uso o apego al manual de referencia y contrarreferencia. Factores en el uso Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, divulgación Diseño y No incluye información psicosocial. Sí conocen el manual, aunque éste no está debidamente formalizado.

3.5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos 3.5.2. Sesiones clínicas conjuntas entre niveles Red intervención Red control Son inexistentes. Solo hay comités para el análisis de problemáticas específicas como el caso de muerte materna. Opinión Factores No están previstas como un mecanismo relevante de coordinación clínica cotidiana. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, divulgación Diseño y Se mencionan en el manual de referencia y contrarreferencia para casos específicos.

3.6. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación Red intervención Red control Más inversión, personal, equipamiento, infraestructura e insumos. No ubican el trabajo en red como una necesidad de mejora. Reestructurar las reuniones de referencia y contrarreferencia para que tengan más utilidad y promover la participación de los profesionales. Sistema de salud Más tiempo de consulta y menos papeleo. Automatización de procesos (instrumentación de expediente clínico). Servicios Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Nuevas estrategias para capacitar a los médicos de 1er nivel. Mayor uso de las GPC. Implementar estrategias para que haya comunicación entre los médicos de ambos niveles. Profesionales

4. Conclusiones Relacionadas con el sistema de salud El modelo de atención sustentado en el pluralismo estructurado ha generado desinversión y con ello saturación de los servicios ya que el incremento de infraestructura y personal no es acorde al crecimiento de la población que demanda el servicio. Resolver la deficiencia en la coordinación entre niveles de atención, no ha sido una prioridad institucional. La falta de automatización del expediente clínico y en general de los registros clínicos y administrativos afecta la calidad de la atención, ya que el médico invierte más tiempo en la gestión administrativa que en la clínica. Relacionadas con las redes de servicios de salud La mayoría del personal de salud no tiene asumido lo que significa trabajar en Red y no conocen el modelo de atención que sustenta esa estrategia. Relacionadas con los profesionales No hay comunicación entre los profesionales de los diferentes niveles de atención. Los médicos generales perciben que los médicos especialistas desprecian su trabajo La mayoría de los médicos especialistas consideran que los generales no están capacitados y que muchas de las referencias son innecesarias o están mal elaboradas. Los médicos generales reconocen la capacidad del médico especialista y buscan su apoyo.

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