Análisis comparativo de la percepción continuidad entre niveles de atención y factores asociados Encuesta CCAENA Rosario, 21 de noviembre de 2016

Contenidos Metodos Resultados Encuesta CCAENA Análisis de datos Características de la muestra Percepción de continuidad de la atención entre niveles Factores relacionados con la continuidad de la atención entre niveles

1. Metodos

Objetivo del estudio Determinar el nivel de continuidad entre niveles de atención percibido por usuarios crónicos y explorar los factores que influyen en redes de servicos de salud públicas de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Mexico y Uruguay

Métodos: diseño del estudio Muestra Residentes de las áreas de estudio mayores de 18 años. Con al menos un problema crónico de salud. Atendidos en los dos niveles de atención – AP y AE o urgencias del hospital en los centros de la red – por el mismo motivo (independientemente de si el problema de salud era crónico o agudo) durante los seis meses anteriores a la encuesta. Tamaño = 392 por red (784 usuario/as por país) Diseño Estudio transversal, basado en una encuesta presencial en los servicios de salud de I nivel Área de estudio Redes de intervención y control de los 6 países de estudio

Escala de continuidad entre niveles de atención Transferencia de información clínica Coherencia de la atención

Factores que influyen en la continuidad de la atención Continuidad de relación con médico general Vínculo paciente – médico general Confía en la capacidad profesional del médico general La información que le da el médico general es suficiente Estabilidad del profesional Es atendido por el mismo médico general Continuidad intraniveles asistenciales Continuidad de relación con médico especialista Vínculo paciente – médico atención especializada Confía en la capacidad profesional de los especialistas La información que le dan los especialistas es suficiente Consistencia del profesional Es atendido por el mismo médico especialista por el mismo problema de salud

Análisis de datos Análisis descriptivo comparativo entre países Análisis factorial (para crear las variables dependientes) Análisis multivariado (regresión logística) estratificado por países

Análisis de datos: análisis factorial varimax 2 factores Cargas factoriales, todos los países conjuntamente   Variable Factor 1 Factor 2 Uniqueness Pr. 7.1 0.1312 0.7253 0.4567 Pr. 7.2 0.1546 0.7355 0.4351 Pr. 7.3 0.5646 0.1701 0.6523 Pr. 7.4 0.6821 0.1647 0.5076 Pr. 7.5 0.6664 0.1649 0.5329 Pr. 7.6 0.3868 0.1285 0.8339 Pr. 7.7 0.4685 0.2842 0.7189 Transferencia información del ME al MG Transferencia información del MG al ME Índice coherencia de la atención (sin pregunta 7.6) EXPLICACIÓN SOBRE PROCESO SEGUIDO PARA ANÁLISIS FACTORIAL (2): Dados los resultados por países se probó a realizar el análisis factorial conjunto y volvieron a salir 2 dimensiones: una de transferencia de información (pero con dos ítems no se puede hacer una escala) y una de coherencia de atención. Dentro de la dimensión de coherencia de la atención el ítem 7.6 (MG deriva al ME cuando es necesario) tenía una carga factorial baja. Por este motivo se realizó un análisis factorial unidimensional sin ese ítem, mostrando valores satisfactorios. Así, se decidió crear una escala de coherencia de la atención con los ítems 7.3, 7.4, 7.5 y 7.7 Se hicieron análisis de fiabilidad de la escala de coherencia de la atención resultante para cada uno de los países de estudio (resultados no mostrados). En general, los valores del alfa de cronbach fueron adecuados aunque un poco al límite en Brasil.   Factor 1 Uniqueness Pr. 7.3 0.5745 0.6700 Pr. 7.4 0.7124 0.4925 Pr. 7.5 0.6908 0.5229 Pr. 7.7 0.4984 0.7516

Análisis de datos: variables dependientes Percepción de continuidad de la atención medida a partir de tres variables resultantes del análisis factorial: Variables dependientes Categorías de respuesta Percepción de la transferencia de la información del especialista al médico general (pregunta 7.1) Alta (siempre o muchas veces) Baja (pocas veces o nunca) Percepción de la transferencia de la información del médico general al especialista (pregunta 7.2) Índice sintético de percepción de la coherencia de la atención (preguntas 7.3, 7.4, 7.5 y 7.7)

Características de la muestra encuesta CCAENA

Características sociodemográficas Argentina (n = 789) Brasil (n = 793) Chile (n = 880) Colombia México Uruguay (n = 837) % Sexo Mujeres 81.0 86.1 73.5 77.1 74.9 74.3 Edad 18 - 39 años 20.4 14.2 4.4 3.8 11.0 4.8 40 -64 años 72.2 60.8 45.1 47.9 57.3 48.7 Más de 65 años 7.4 25.0 50.5 48.3 31.7 46.5 La muestra está conformada mayormente por mujeres y por población de mediana edad (entre 40 y 64 años, con la excepción de Chile y Colombia)

Características sociodemográficas Argentina (n = 789) Brasil (n = 793) Chile (n = 880) Colombia México Uruguay (n = 837) % Sexo Mujeres 81.0 86.1 73.5 77.1 74.9 74.3 Edad 18 - 39 años 20.4 14.2 4.4 3.8 11.0 4.8 40 -64 años 72.2 60.8 45.1 47.9 57.3 48.7 Más de 65 años 7.4 25.0 50.5 48.3 31.7 46.5 Nivel de estudios del jefe del hogar Sin estudios 18.6 38.6 25.6 37.3 36.9 26.3 Primarios 77.6 58.7 54.1 45.1 42.7 69.5 Secundarios o universitarios 3.8 2.7 20.4 17.5 4.3 Los estudios primarios es el nivel educativo más frecuente en la muestra

Características sociodemográficas Argentina (n = 789) Brasil (n = 793) Chile (n = 880) Colombia México Uruguay (n = 837) % Sexo Mujeres 81.0 86.1 73.5 77.1 74.9 74.3 Edad 18 - 39 años 20.4 14.2 4.4 3.8 11.0 4.8 40 -64 años 72.2 60.8 45.1 47.9 57.3 48.7 Más de 65 años 7.4 25.0 50.5 48.3 31.7 46.5 Nivel de estudios del jefe del hogar Sin estudios 18.6 38.6 25.6 37.3 36.9 26.3 Primarios 77.6 58.7 54.1 45.1 42.7 69.5 Secundarios o universitarios 3.8 2.7 20.4 17.5 4.3 Utilización servicios fuera de la red Sí 21.0 12.1 28.9 6.1 54.0 3.9 Al margen de México, la práctica totalidad de la población encuestada no ha hecho uso en los últimos seis meses de otros servicios de salud aparte de la red pública.

Características de morbilidad y continuidad de la relación Argentina (n = 789) Brasil (n = 793) Chile (n = 880) Colombia México Uruguay (n = 837) % Estado de salud percibido Bueno + muy bueno 55.1 15.8 23.9 30.6 27.3 56.8 Número de enfermedades crónicas 1 48.9 34.2 17.6 36.3 51.6 53.2 2 o más 51.1 65.8 82.4 63.7 48.4 46.8 En Argentina y Uruguay, y a diferencia del resto de países, la mayoría de la población percibe tener un buen estado de salud. Brasil, Chile y Colombia son los países con mayor proporción de población que reporta sufrir 2 o más enfermedades crónicas

Características de morbilidad y continuidad de la relación Argentina (n = 789) Brasil (n = 793) Chile (n = 880) Colombia México Uruguay (n = 837) % Estado de salud percibido Bueno + muy bueno 55.1 15.8 23.9 30.6 27.3 56.8 Número de enfermedades crónicas 1 48.9 34.2 17.6 36.3 51.6 53.2 2 o más 51.1 65.8 82.4 63.7 48.4 46.8 Índice continuidad relación médico general - paciente Alto 99.0 96.0 66.9 84.5 93.5 96.1 Bajo 1.0 4.0 33.1 15.5 6.5 3.9 Índice continuidad relación médico especialista - paciente 93.4 81.4 70.0 68.8 75.5 97.4 6.6 18.6 30.0 31.2 24.5 2.6 Los usuarios encuestados tienen una elevada percepción de continuidad de la relación con los profesionales de salud, mostrando por lo general valores más elevados en referencia al médico general que al especialista. No obstante, en Uruguay y Chile los pacientes informan tener más continuidad de relación con el médico especialista que con el médico general. En comparación con el resto de países, los pacientes en Chile y Colombia destacan por tener una peor percepción de la continuidad de la relación con los profesionales de salud tanto a nivel de atención primaria como especializada, mientras que Argentina y Uruguay son los países con una percepción más positiva

Análisis descriptivo comparativo entre países Percepción de continuidad de la atención entre niveles

1. Transferencia de la información clínica MG conoce diagnóstico del ME ME conoce diagnóstico del MG En el conjunto de países estudiados, la percepción de continuidad de atención es sistemáticamente más elevada para aquellos ítems relacionados con el médico general que con el especialista. Por ejemplo, en cuanto a transferencia de la información, la percepción es que el médico general tiene mayor conocimiento de las instrucciones del especialista que a la inversa. Por países, Uruguay es el país con mejor percepción de transferencia de información entre profesionales de la salud y Brasil el país con peor. Siempre + muchas veces Pocas veces + nunca No sabe

2. Coherencia de la atención (I) MG está de acuerdo con diagnóstico ME ME está de acuerdo con diagnóstico MG Con respecto a coherencia de la atención, se percibe que los médicos generales concuerdan con las instrucciones del especialista en mayor medida que en la dirección inversa (con la excepción de Uruguay). Por países, Uruguay y Argentina destacan por tener las percepciones más elevadas de coherencia de la atención mientras que la percepción de coherencia de la atención es más negativa en Chile (y Colombia y Brasil en menor medida). No sabe Siempre + muchas veces Pocas veces + nunca

2. Coherencia de la atención (I) MG pregunta por la consulta con el especialista Percepción colaboración entre MG y ME Con respecto a coherencia de la atención, se percibe que los médicos generales concuerdan con las instrucciones del especialista en mayor medida que en la dirección inversa (con la excepción de Uruguay). Por países, Uruguay y Argentina destacan por tener las percepciones más elevadas de coherencia de la atención mientras que la percepción de coherencia de la atención es más negativa en Chile (y Colombia y Brasil en menor medida). No sabe Siempre + muchas veces Pocas veces + nunca

3. Accesibilidad No tiene que esperar mucho tiempo hasta la consulta con ME No tiene que esperar mucho tiempo hasta la consulta con MG En referencia a la accesibilidad entre niveles, los pacientes perciben tiempos de espera más cortos para la contra-derivación del médico especialista al médico general que en la derivación del médico general al especialista. Por países, la percepción de los tiempos de espera es más favorable en Argentina y México tanto para el nivel de atención primaria como especializada. Chile es el país donde la población encuestada percibe tiempos de espera más largos de derivación al especialista, y Uruguay el que tiene percepción de tiempos más largos de contra-derivación al médico general. No sabe Siempre + muchas veces Pocas veces + nunca

Análisis de los factores relacionados con la percepción de continuidad entre niveles de atención Comentario general: En este apartado mostraremos los resultados de los análisis de los factores asociados a una percepción elevada de transferencia de información (del especialista al médico general, y del médico general al especialista) y a una percepción elevada de coherencia de la atención. Se trata de análisis estratificados por países. A nivel general, en los resultados se observa que las características sociodemográficas y de morbilidad de los usuarios tienen un comportamiento explicativo desigual por países. Por el contrario, los factores de continuidad de relación y de transferencia de la información -analizado solamente para el outcome de coherencia de la atención- tienden a ser factores explicativos y con una dirección consistente.

1. MG conoce el diagnóstico y tratamiento del ME (siempre+muchas veces)   OR ajustadas (IC 95%) ARGENTINA BRASIL CHILE COLOMBIA MEXICO URUGUAY Sexo Hombre 1 Mujer 0.8 (0.7-0.9) 1.0 (0.5-2.1) 0.7 (0.6-0.8) 0.6 (0.5-0.7) 0.9 (0.8-1.1) 1.2 (0.9-1.6)  Edad 18 – 39 40 – 64 0.5 (0.4-0.5) 1.2 (1.0-1.5) 1.6 (1.4-1.8) 2.3 (0.6-9.1) 1.4 (1.2-1.6) 1.2 (0.3-4.4) ≥65 0.4 (0.3-0.5) 1.3 (1.2-1.4) 1.8 (1.1-3.0) 3.5 (0.8-16.6) 2.3 (0.9-5.7) 2.0 (0.3-12.4)  Nivel educativo Ninguna Primarios 1.2 (0.6-2.4) 0.7 (0.5-1.0) 0.9 (0.8-1.0) 1.2 (1.1-1.3) 1.0 (0.7-1.3) 1.1 (0.9-1.4) Secundarios + universitarios 1.5 (0.4-5.8) 0.6 (0.5-0.6) 0.7 (0.7-0.7) 1.1 (0.7-1.7) 0.7 (0.3-1.2) 0.5 (0.1-1.6) Uso de servicios fuera de la red Sí No 0.7 (0.4-1.1) 1.0 (0.7-1.4) 1.5 (1.0-2.2) 1.4 (1.1-2.0) 1.2 (1.0-1.4) 2.7 (0.6-11.5)  Salud percibida Buena Mala 0.8 (0.3-2.0) 0.8 (0.6-1.1) 1.1 (0.7-1.6)  Número de enfermedades crónicas ≥2 0.9 (0.6-1.4) 1.1 (0.9-1.3) 1.2 (1.1-1.4) 0.6 (0.6-0.7) 1.1 (1.0-1.2) 1.0 (0.6-1.6) Continuidad relación MG-paciente Baja Alta 2.0 (0.8-4.6) 2.5 (2.2-2.8) 2.5 (2.4-2.6) 1.9 (1.7-2.1) 4.7 (3.1-7.2) 3.3 (2.1-5.1) Continuidad relación ME-paciente 1.0 (0.6-1.7) 1.0 (0.6-1.8) 1.5 (1.2-1.8) 1.3 (1.1-1.6) 1.3 (1.0-1.7) 0.8 (0.8-0.9)

2. ME conoce el diagnóstico y tratamiento del MG (siempre+muchas veces)   OR ajustadas (IC 95%) ARGENTINA BRASIL CHILE COLOMBIA MEXICO URUGUAY Sexo Hombre 1 Mujer 1.0 (0.8-1.2) 0.9 (0.5-1.6) 0.9 (0.8-1.1) 0.8 (0.8-0.8) 1.0 (0.7-1.4) 1.0 (0.6-1.4)  Edad 18 – 39 40 – 64 0.4 (0.4-0.4) 1.4 (0.8-2.4) 1.2 (0.9-1.6) 1.3 (0.4-4.4) 1.3 (1.1-1.7) 1.1 (0.1-9.7) ≥65 1.4 (0.7-2.8) 1.4 (0.8-2.6) 1.9 (0.7-4.9) 1.8 (1.0-2.9) 1.4 (0.2-10.0)  Nivel educativo Ninguna Primarios 1.2 (0.9-1.5) 1.0 (0.9-1.3) 1.1 (0.8-1.5) 0.9 (0.9-0.9) Secundarios + universitarios 1.3 (0.5-3.4) 0.5 (0.1-1.6) 0.8 (0.6-1.0) 1.1 (0.6-2.1) 0.7 (0.7-0.8) 0.3 (0.2-0.4) Uso de servicios fuera de la red Sí No 0.6 (0.5-0.8) 0.9 (0.3-2.4) 1.1 (0.6-1.9) 2.8 (1.0-7.6) 2.3 (1.6-3.4)  Salud percibida Buena Mala 0.8 (0.2-2.4) 0.8 (0.7-0.9) 1.1 (1.0-1.1) 0.9 (0.8-1.0) 0.6 (0.4-1.1) 0.8 (0.6-1.2)  Número de enfermedades crónicas ≥2 1.3 (1.3-1.3) 0.7 (0.5-0.9) 1.1 (0.8-1.4) Continuidad relación MG-paciente Baja Alta 0.8 (0.4-1.6) 0.7 (0.5-1.1) 1.6 (1.5-1.7) 2.2 (2.2-2.2) 2.0 (2.0-2.0) 1.2 (0.5-2.6) Continuidad relación ME-paciente 1.2 (1.0-1.4) 2.1 (0.9-5.1) 2.4 (2.2-2.6) 2.2 (1.2-4.2) 1.9 (1.3-2.8) 1.7 (1.2-2.5)

3. Elevada percepción de coherencia de la atención    OR ajustadas (IC 95%) ARGENTINA BRASIL CHILE COLOMBIA MEXICO URUGUAY Sexo Hombre 1 Mujer 0.6 (0.4-0.8) 0.8 (0.8-0.8) 1.0 (0.8-1.1) 1.6 (1.4-1.9) 1.3 (0.4-4.3) 1.5 (1.2-1.9)  Edad 18 – 39 40 – 64 5.0 (3.0-8.3) 0.8 (0.5-1.3) 1.0 (0.9-1.1) 0.4 (0.2-0.8) 2.2 (1.1-4.4) 0.9 (0.2-4.6) ≥65 .. 0.9 (0.5-1.9) 0.7 (0.7-0.7) 0.8 (0.3-2.4) 2.1 (1.7-2.5) 0.7 (0.1-4.8)  Nivel educativo Ninguna Primarios 0.8 (0.3-2.8) 1.1 (0.5-2.4) 0.8 (0.6-1.0) 0.9 (0.6-1.4) 0.7 (0.5-0.9) 1.2 (0.3-5.0) Secundarios + universitarios 0.6 (0.0-14.7) 1.5 (0.6-3.6) 1.3 (1.1-1.6) 4.8 (1.4-17.1) Uso de servicios fuera de la red Sí No 0.9 (0.2-4.3) 1.3 (1.2-1.5) 0.9 (0.5-1.5) 1.2 (0.4-3.7) 1.7 (0.3-10.7)  Salud percibida Buena Mala 0.6 (0.2-1.4) 0.8 (0.5-1.4) 0.8 (0.7-0.9) 0.9 (0.4-2.0) 0.6 (0.2-1.5) 1.0 (0.7-1.5)  Número de enfermedades crónicas ≥2 0.5 (0.1-4.4) 1.1 (0.8-1.5) 0.9 (0.6-1.1) 0.9 (0.8-1.1) 1.3 (0.9-2.0) 0.6 (0.6-0.6) Continuidad relación MG-paciente Baja Alta 22.6 (4.3-119.6) 2.1 (0.7-6.2) 3.0 (2.2-4.1) 5.9 (4.3-8.1) 4.4 (3.9-5.0) Continuidad relación ME-paciente 4.1 (1.8-9.0) 1.5 (1.1-1.9) 1.7 (1.1-2.6) 1.8 (1.3-2.4) 4.0 (3.6-4.5) 1.7 (0.1-18.7) Transf. información (del ME al MG) 1.9 (0.4-9.8) 1.6 (1.2-2.2) 2.4 (1.9-3.1) 2.9 (2.4-3.4) 11.1 (6.4-19.1) Transf. información (del MG al ME) 4.0 (0.9-18.2) 1.6 (0.9-2.8) 2.3 (1.8-3.0) 2.9 (2.3-3.7) 2.1 (1.2-3.7) 4.7 (1.9-11.7)

Conclusiones preliminares y apuntes para la discusión A nivel general, en los resultados se observa que las características sociodemográficas y de morbilidad de los usuarios tienen un comportamiento explicativo desigual por países. Por el contrario, los factores de continuidad de relación y de transferencia de la información -analizado solamente para el outcome de coherencia de la atención- tienden a ser factores explicativos y con una dirección consistente.

Conclusiones preliminares ANÁLISIS DESCRIPTIVO En el conjunto, la percepción de continuidad de atención es más elevada para ítems relacionados con el médico general que con el especialista. Países donde los usuarios tienden a tener una mejor percepción de la continuidad de atención: Uruguay, y Argentina en menor medida. Países con peor percepción de la continuidad de atención: Brasil (especialmente en cuanto a transferencia de la información clínica) y Chile (en relación a coherencia atención). En general, peor percepción de los ítems de transferencia de información que los de coherencia de atención Dentro de los de coherencia de atención, los ítems mejor percibidos son los de acuerdo entre médicos.

Conclusiones preliminares ANÁLISIS MULTIVARIADO Asociación positiva entre la continuidad de relación con MG y ME y continuidad de información y coherencia de atención en todos los países Importancia de la consistencia del personal y vínculo Asociación positiva entre continuidad de información y coherencia de atención en todos los países Importancia de la transferencia de información para el acuerdo entre profesionales Asociaciones positivas: Edad (excepto Argentina en transferencia de información y Chile con coherencia de atención) No usar servicios fuera de la red Asociaciones negativas: Mujer (excepto Colombia y Uruguay con coherencia de atención) Mala salud percibida No se identifican patrones claros: educación y número de enfermedades crónicas.

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