Resultados preliminares estudio cualitativo sobre la continuidad entre niveles de atención en Chile - Estudio de base - 7 de noviembre 2014

Contenidos Muestra de entrevistados Resultados 2.1. Percepción de la continuidad de la atención entre niveles en la red de intervención y de control 2.2. Factores que facilitan o dificultan la continuidad de atención entre niveles 2.3. Cómo influye la continuidad entre niveles en la calidad de la atención 2.4. Estrategias propuestas de mejora de la continuidad entre niveles de atención 3. En proceso…

Criterios y estrategias de selección Pacientes/usuarios con enfermedades crónicas , trazadoras GES y no GES Atendidos en Nivel primario y secundario en los últimos 6 meses. Estrategias Solicitud de bases de datos a Servicios de Salud sobre atención secundaria/terciaria. Muestra teórica de acuerdo a criterios mencionados; Ampliación de información en Centros de salud con ficha clínica para selección de casos. Contactados desde su centro de referencia Entrevistados/as en el lugar elegido por ellos (mayormente en domicilio, algunos en centro de salud).

Entrevistas planificadas: 40, realizadas y analizadas:10 Red control Red intervención P R A Entrevistas individuales Pacientes/cuidadores DM/EPOC - mujeres 8 4 Pacientes/cuidadores DM/EPOC - hombres 3 1 Otras enfermedades crónicas hombres 2 Otras enfermedades crónicas mujeres Total 20 9 Grupos Focales (dirigentes locales - pacientes crónicos) Pacientes/cuidadores, enfermedad crónica - mujeres Pacientes/cuidadores, enfermedad crónica - hombres P: Entrevistas Planificadas; R: Entrevistas Realizadas; A: Entrevistas Analizadas

Itinerario estudio de caso

1.1. Continuidad gestión clínica: consistencia atención Red control/intervención No perciben coordinación en el manejo de sus enfermedades: el hospital o el Cesfam de forma aislada y parcial según la enfermedad o dolencia. No hay consistencia por falta de comunicación entre los profesionales del primero y segundo nivel. Pésimo…que quiere que le diga, mala… bueno uno dice una cosa, el otro dice otra cosa y al final a uno la pelotean de un lado para otro; cosa que no debiera ser porque es la salud…todas las enfermedades son importantes y ellos debieran tener conciencia que trabajan con la vida del ser humano. Entonces en eso tienen que tener cuidado, porque debe haber una coordinación entre ellos, respetarse yo pienso porque si la doctora, por algo…había dado una dosis y tenía un control..(con ella) que venga otro médico así como de repente y te lea un par de exámenes y diga “no, sabe que está todo normal y suspendamos esto, entonces me parece eso irresponsable” Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.1. Continuidad gestión clínica: accesibilidad entre niveles Red control/intervención Difícil acceso a especialistas, listas de espera interminables, y falta de cupos de hospitalización, prácticas de corrupción; profesionales incentivan la atención privada.    Me tenían que llamar en julio…pésimo porque como que a uno lo abandonan y uno tiene que seguir uno tratando de solucionar su problema; entonces como que no hay seguimiento de las enfermedades::. Práctica frecuente buscar la atención en lo privado –a pesar del gasto por rapidez, calidad de diagnósticos, medicamentos o procedimientos. Ella me pidió la ecografía y con esa yo me fui pa allá, pero me la tuve que sacar particular . De hecho la doctora me dijo apenas me dio la orden, anda hacértela afuera me dijo; porque aquí no vas a encontrar donde. Fue al medico particular, me dijo que había que retomar el tratamiento… porque en el caso de mi enfermedad una vez que uno empieza es para la vida…cuando uno ve que en realidad el área pública ya no funciona, tiene que andar buscando otro medio y eso pasa en todo ámbito. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.1. Continuidad gestión clínica y la gestión administrativa: No hay percepción de coordinación No hay coordinación entre la parte médica y la parte administrativa, ¿Por qué? creo que la parte administrativa, …no son ordenados o tienen un exceso de pacientes, una escases de médicos…puede ser que hayan tan pocos endocrinólogos. El médico dice cada seis meses si, pero el SOME dice no, no puede ser cada seis meses tiene que ser un año y eso pasa no solamente en la medicina, se van a la parte privada, (porque) pagan más, simple y sencillo. . Entonces no hay profesionales que hagan área pública, y eso es uno de los grandes problemas que tenemos.

1.1. Continuidad gestión clínica: responsable clínico No hay , pero debería…. A mí me gustaría tener un médico que cada seis meses me viera, cadaseis meses me dijera; mira si estamos bien con tu enfermedad, … porque yo no sé si esto disminuye o no disminuye. (…) debiera darse en el CESFAM, porque es lo más cerca a uno, porque el hospital está muy lejos; yo pienso que el hospital debe ser un lugar donde uno ya recurre cuando la enfermedad ya es aguda, cuando uno necesita la urgencia, cuando uno tiene que hospitalizarse, uno tiene que operarse; pero todo lo demás que son tratamientos ambulatorios, debieran ser en el CESFAM.

1.1. Continuidad gestión clínica: accesibilidad entre niveles Consecuencias de su falta/ausencia: gastos, esperas, complicaciones, y falta de confianza en el sistema . La enfermedad mía esta en el AUGE y …desgraciadamente debo usar mis propios recursos para comprarme mis medicamentos; y para alguna otra visita que necesite del médico, tengo que ir allá …tengo que gastar y se supone que el AUGE es gratis, no puedo entenderlo; entonces si hay una diferencia, es en contra y no a favor. Porque se supone que yo debiera recibir una atención integral, yo supongo que debiera verme la nutricionista, debiera verme un terapeuta físico, debiera verme el endocrinólogo; para que hiciera un equipo de trabajo sobre una enfermedad, pero yo veo que no hay ninguno de los tres, no hay nada, entonces creo que el AUGE no se está cumpliendo en los objetivos que se planteo

1.2. Continuidad de información Red control/intervención No identifican continuidad de la información clínica entre los niveles de atención. No se percibe que los clínicos del nivel primario y secundario “conversen”. Aparte de la interconsulta que no decía nada; y un tratamiento poco que se vio…fue todo; la doctora tampoco se devolvió con una vuelta de interconsulta hacia atrás; entonces no hay coordinación entre acá y allá y Una excepción a este patrón es una usuaria que participó en una consultorías multidisciplinarias. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

2. Factores que influyen en la continuidad entre niveles Red control/intervención Vocación de los médicos Lucro de la medicina Disponibilidad de recursos físicos y humanos. Desequilibrio entre aumento de población, recursos y financiamiento Sistema de salud Rotación de médicos, número de especialistas. Vínculo con médicos de APS y especialistas (acompañamiento, trato humanizado) **Oportunidades de atención conjunta con especialistas en el nivel primario **Conocimiento de los pacientes por los profesionales Servicios de salud Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Pacientes Acceso físico, transporte, distancia, acuerdo de horarios, costos.

3. Cómo influye la continuidad entre niveles en la calidad Red control/intervención por su falta/ausencia se agravan las enfermedades, se mueren, se incurre en mayores gastos, se pierde la confianza en el sistema y en los servicios. Yo siento que estoy a medio controlar, siento que estoy sostenida, pero no mantenida…estoy como así en el aire, o sea yo estoy, a mi me marcaron una línea y yo he seguido la línea, pero la línea tiene vacios, porque no tengo quien me sujete en la línea; entonces estoy esperando a que haya un puntal de repente que se afirme y ahí yo pueda decir mira, vamos bien, sigue adelante. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

4. Estrategias de mejora de la continuidad entre niveles Mayor responsabilidad y humanización de la atención y de los médicos Mayores recursos que permitan disminuir las listas de espera Sistema de salud Sería bueno que ojala en la universidad, porque ahí nace todo, les enseñen que, son personas por las que trabajan,…yo siento que es tanto el teje maneje de todos los días, que se olvidan que son personas con las que trabajan y son enfermedades y son la vida de las personas y eso es importante, entonces tienen que trabajar en ese aspecto. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

4. Estrategias de mejora de la continuidad entre niveles Mayor conocimiento , atención mas personal y con un mismo médico Que fuera algo así más personal, que uno fuera y ya el médico… la ubicara, la conociera, porque son enfermedades crónicas; yo entiendo que una aguda uno va se atiende y se va, pero una enfermedad crónica, uno tiene que tener un historial, un manejo,…yo siempre creo que es lógico que si uno tiene una enfermedad crónica, tenga un manejo de un solo profesional para que así no hayan cambios que a uno la perjudiquen. Uno que es nuevo, que no tiene idea como yo soy… me va a dar algo que a lo mejor a mi no me sirve. No tengo idea, pero yo no sé si en el futuro eso va ser suficiente o me van a tener que sacar la tiroides, ¿Por qué? Porque no tengo información, eso me falta, la red de información, … no funciona, no está funcionando, porque no existe eso, no hay un seguimiento Sistemas de salud Servicios de salud Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

4. Estrategias de mejora de la continuidad entre niveles Aumento del personal y sobre todo especialistas incluso en el primer nivel Debiera venir un endocrinólogo o un traumatólogo por lo menos una vez, a lo mejor cada quince días o una vez al mes, …porque todas las enfermedades que son AUGE, debiera haber un profesional que visite los consultorios, que tenga una consulta una vez cada quince días y vea los casos ambulatorios y que si yo por ejemplo me fuera a operar a perfecto vaya al hospital, ahí la tienen que controlar porque usted va a pasar a pabellón Servicios de salud Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

En proceso… Tendencias preliminares El /la paciente es el/la que gestiona su propia atención de salud Se perciben abandonados/as por el sistema de salud. Inexistencia de un modelo coherente que articule el sistema público y el accionar de los servicios centrado en los pacientes.

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