Síndrome Nefrítico Nefrologia

Consideraciones Anatomofisiologicas Los glomerulos son ramilletes de capilares que se encuentran entre las arteriolas aferentes y eferentes. La membrana del capilar glomerular se compone de tres capas estructurales que establecen sus caracteristicas de permeabilidad: una capa de celulas endoteliales que tapiza el capilar, una membrana basal compuesta de una red de proteinas de la matriz y una capa de celulas epiteliales que componen la superficie externa del capilar y tapizan la capsula de bowman

Síndrome Nefrítico Es un conjunto de enfermedades caracterizadas por la inflamación de los glomérulos renales, con el consecuente deterioro de su función. La inflamación es generalmente autoinmune aunque pueden resultar de origen infeccioso

Síndrome Nefrítico: Signos Edema HTA Hematuria Oliguria Proteinuria (en rango no nefrótico)

Síndrome Nefrítico: Fisiopatología Deposito de complejos inmunes Reacción directa a antígenos endógenos Agresión inmune contra antígenos extraños depositados a nivel glomerular Reactividad Anormal Disminución del volumen del filtrado glomerular Conservación de la reabsorción tubular de Na Reacción inflamatoria Liberación de interleukinas para aumentar la permeabilidad vascular Aumento de la permeabilidad vascular Oliguria Proteinuria Hematuria Edema Hipervolemia HTA

Síndrome nefrítico: Clasificación Etiología: Glomerulonefritis post infecciosa Enfermedades multisistemicas Enfermedades glomerulares primarias

Síndrome Nefrítico: Glomerulonefritis post infecciosa Estreptocócicas No estreptocócicas: Bacterianas: estafilocócicas, endocarditis bacteriana Virales: hepatitis B, Varicela, Epstein Barr, HIV, adenovirus, influenza A,

Glomerulonefritis aguda no estreptocócica Otras infección bacterianas (endocarditis estafilocócica, neumonía neumococia, meningococcemia) Víricas (hepatitis B, C, parotiditis, VIH, varicela, mononucleosis infecciosa) En relación con parasitos (malaria, toxoplasmosis)

Glomerulonefritis post - estreptocócica Generalmente hay antecedente de afección faríngea o de piel Suele ser mas común en hombres Afecta a niños de 2-14 años Los causantes son los estreptococos del grupo M, (faringitis: 1,2,3,4,25,49,12 1-3 semanas posterior a la infección de la faringe) (impetigo: 47,49,55,2,60,57 de 2 – 6 semanas )

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (microscopía electrónica) Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (microscopía electrónica). Voluminoso depósito subepitelial o hump. Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (hematoxilina- eosina). Intensa proliferación endocapilar difusa con exudación leucocitaria.

Glomerulonefritis aguda proliferativa Proliferación difusa de las células del glomérulo asociada a la entrada de leucocitos Se deben a complejos inmunitarios El antígeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno

Glomerulonefritis postestreptococica

Glomerulonefrítis post – estreptocócica: Diagnóstico Historia Clínica Cultivo de exudado faríngeo Elevación seriada de los títulos ASTO hipocomplementemia Clínica de Sx nefrítico + toque general, vomitos, fiebre, dolor lumbar por tumefaccion de la capsula renal Hipocomplementemia dependiente de c3

Glomerulonefrítis post – estreptocócica: Tratamiento Reposo en cama Restricción hidrosalina Diuréticos de asa Antihipertensivos si TA es severa Antibióticos por 7-10 días (penicilina o macrolido)- elimina fuente productora de antigenos)

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (semilunas) (GNRP)

Cuadro histológico: Presencia de semilunas en glomérulos producidos por proliferación se células epiteliales parietales que recubren la capsula de Bowman y por el infiltrado de monocitos y macrófagos

Oliguria intensa y signos del síndrome nefrótico Se asocia a perdida rápida y progresiva de la función renal SIN TRATAMIENTO LA MUERTE POR I. RENAL SE PRESENTA EN POCAS SEMANAS Fisiopatología Oliguria intensa y signos del síndrome nefrótico asociada

Morfología Riñones aumentados de tamaño, pálidos, con hemorragias petequiales en la corteza

Síndrome Nefrítico: Enfermedades Multisistemicas Lupus Eritematoso Sistémico Vasculitis Púrpura de Henoch-Shonlein Síndrome de Goodpasture

SINDROME DE GOODPASTURE glomerulonefritis proliferativa y necrosante focal acompañado de formación de semilunas. Hay deposito de IgG y C3, diagnostico de anticuerpos contra la membrana basal glomerular

Síndrome Nefrítico: Enfermedades Glomerulares primarias GN mesangiocapilar GN proliferativa mesangial pura Enfermedad de Berger (nefropatía por IgA)

Glomerulonefritis Mesangial IgA Engrosamiento del mesangio y proliferación de células mesangiales

Síndrome Nefrítico: complicaciones ICC Hiperpotasemia Encefalopatía hipertensiva

Hallazgos de laboratorio Hemoglobina disminuida Hematocrito bajo Proteinuria moderada Incremento moderado de la urea y creatinina Hematuria dismorfica: acantocitos y cilindros hemáticos Hemodilución

MANIFESTACIONES CLINICAS Oliguria (<400 ml en 24 horas). Proteinuria (<3,5 gr por día) variable. Hematuria Edema palpebral o facial en las mañanas Hipertensión arterial Cilindros hemáticos Hiperazoemia Hemoglobina, hematocrito. Disminución de la tasa de filtración glomerular No hay determinación de laboratorio para el diagnóstico etiológico específico del síndrome nefrítico, pero en el de origen postinfeccioso suele encontrarse hipocomplementemia (disminución de C3 Y C4) . El diagnóstico de síndrome nefrítico agudo se basa en la presencia de la triada sintomática: hematuria, Edema e hipertensión arterial asociada a proteinuria. Cuando el síndrome se debe a enfermedad sistémica, se agregan los signos y/o síntomas propios de la enfermedad (fiebre, púrpura, hemoptisis, artralgias, artritis, etc.).

Manifestaciones… Hematuria 100% Edema 75% Proteinuria 92% HTA 83% Oliguria 58% Edema 75% Azoemia 83%

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME NEFRÍTICO ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Se valoran la existencia de antecedentes familiares o personales de nefropatía y la administración de fármacos. Es especialmente relevante la identificación del período de latencia entre la infección y la aparición de los síntomas. Debe investigarse el aspecto (orinas color «Coca-Cola o coñac») y la cantidad de orina emitida. La exploración física debe valorar la presencia y distribución de los edemas, las cifras de presión arterial, la presencia de datos de insuficiencia cardíaca y observación de posibles lesiones cutáneas

DIAGNOSTICO Anamnesis. Clínica. Exámenes de laboratorio. 85% Examen de orina . 90% Sedimento urinario. Examen bioquímico.

Pruebas diagnosticas… Excreción urinaria de proteínas en 24 horas. Parcial de orina y sedimento urinario: (en búsqueda de hematuria) y aumento de proteínas. Frotis sanguíneo: para determinar hallazgos de anemia hemolítica. Hemograma: se encuentra hematocrito disminuido por dilución o anemia. Urea y creatinina: se encuentran elevados, indicando grado de insuficiencia. Encefalopatía hipertensiva Insuficiencia cardíaca congestiva Edema agudo de pulmón Insuficiencia renal aguda EXAMENES ADICIONALES Uro cultivo: para descartar infección urinaria. C3 Y C4: el 99% de los casos se encuentran disminuidos (C3) si se considera establecer la etiología. Ecografía Renal y de vías urinarias. (si se piensa en un compromiso renal aparente) Biopsia renal (según criterios)

Serología… ASLO: INFECCION CUTANEA: - Ac contra productos extracelulares de los estreptococos: evidencia indirecta de infección. - ASLO: antiestreptolisina O - AK: antiestreptocinasa - AH: antihialuronidasa - ADNasa: antidesoxirribonucleasa B - NADasa: antinicotiladenina-dinucleotidasa BIOPSIA RENAL: No indicada salvo: - Duda diagnóstica - Complemento normal - Ac antiestreptocócicos negativos - Proteinuria masiva - Azoemia progresiva ASLO: Los títulos aumenta de 10-14 días Pick: 3-4 semanas Antibiótico anulan respuesta No existe relación entre niveles de ASLO y gravedad INFECCION CUTANEA: Títulos bajos (unión de estreptolisina con lípidos cutáneos reduce la respuesta inmunologica: es útil la ADNasa B y AH (90%)

Biopsia Renal Indicaciones: Cuando no hay evidencia de cuadro infeccioso concomitante Hipocomplementemia e HTA persisten por mas de 4 semanas Sospecha de enfermedad sistémica Deterioro de la función renal a pesar de tratamiento Solo si esta acompañana de IRA o de rápida progreción

RX BIOPSIA Descartar: Lupus.- Anticuerpos antinucleares y anti-ADN Insuficiencia cardiaca congestiva.- Cardiomegalia o edema Agudo pulmonar Descartar: Lupus.- Anticuerpos antinucleares y anti-ADN Vasculitis.- anticitoplasma del neutrófilo Síndrome de Goodpasture.- antimembrana basal glomerular BIOPSIA - Persistencia de síntomas superiores a: - HTA, oliguria y hematuria .- 3 semanas - Micro hematuria 2 años - Complemento disminuidos c3 .- 10 semanas - Proteinuria 10 semanas - IRA persistente - Duda diagnóstica

Tener en cuenta La biopsia renal es el GOLD STANDARD diagnóstico. La microscopia de inmunofluorescencia es particularmente importante para identificar los 2 patrones del depósito de las inmunoglobulinas que definen 3 categorías diagnosticas: →Granular: marcador de glomerulopatias por complejos inmunes. →Lineal: Sobre la membrana basal, sugestivos de anticuerpos contra membrana basal. →Ausencia de inmunoglobulinas o pauci inmune glomérulo nefritis.

Tratamiento Medidas generales Dieta hiposódica estricta (con aporte de 1 o 2 gr de cloruro de sodio al día). Restricción hídrica: según el grado de edema, ingurgitación yugular y complicaciones cardiovasculares, se restringirá el aporte de líquidos por vía oral desde 1200 ml/m2/ día a casos en los cuales se aportará sólo el requerimiento para pérdidas insensibles con 400 – 600 ml/m2/día, si hay compromiso del sensorio se indica ayuno y líquidos parenterales. Medidas generales

Furosemida: presentación tabletas de 40 mg y ampollas de 20 mg/2 ml Tratamiento Furosemida: presentación tabletas de 40 mg y ampollas de 20 mg/2 ml Adultos: v.o. dosis 40 – 240 mg/día, dosis mayor a 120 fraccionar cada 6 horas. i.v.20 a 40 mg, repetir si es necesario. Niños:i.v.1mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas. Máximo 6 mg/kg/dosis v.o. inicial 2 a 6 mg/kg/dia. Máximo 7 mg/kg/dosis. Propanolol: presentación tabletas de 40 y 80 mg y Sln inyectable a 1 mg/ml. Adultos: 40 a 160 mg divididos cada 12 horas. Niños: i.v. 0,0025 a 0,1mg/kg dosis cada 6 a 8 horas, v.o. 0,25 a 1 mg/kg dosis cada 6 a 8 horas.