Síndrome Nefrótico: Evaluación y Tratamiento Nancy M. Rodig, MD División de Nefrología Boston Children’s Hospital.

Presentación del tema: "Síndrome Nefrótico: Evaluación y Tratamiento Nancy M. Rodig, MD División de Nefrología Boston Children’s Hospital."— Transcripción de la presentación:

1 Síndrome Nefrótico: Evaluación y Tratamiento Nancy M. Rodig, MD División de Nefrología Boston Children’s Hospital

2 Síndrome Nefrótico (SN) Enfermedad renal que aumenta la permeabilidad de la barrera de la filtración glomerular Definición: – Proteinuria en el rango nefrótico Recolección de orina 24 horas: ≥ 50mg/kg/día Proteína de la orina/relación de la creatinina: > 2000 mg/g o 2 mg/mg – Hipoalbuminemia Albúmina seríca ≤ 2,5 g/dL – Edema – Hiperlipidemia 2

3 Síndrome Nefrótico (SN) Clasificación/etiologías Evaluación Terapia – Medidas de apoyo – Corticoesteroides 3

4 SN: clasificación SN primario (idiopático): – SN en ausencia de enfermedad sistémica o evidencia de inflamación glomerular SN secundario: – Señales de inflamación glomerular Sedimento nefrítico en la orina: hematuria, piuria, cilindros celulares – Señales de enfermedad sistémica Erupción cutánea, artritis, fiebre, pérdida de peso 4

5 SN: etiologías SN primario Enfermedad de cambios mínimos (ECM) Glomeruloesclerosis segmentaria focal (GSSF) Nefropatía membranosa SN secundario glomerulonefritis pos-infecciosa Lupus eritematoso sistémico Púrpura de Henoch-Schönlein 5

6 SN primario: patología International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) Kidney Int (1981) 13:159 – 521 niños (12 semanas-16 años) – Biopsia a todos los niños al presentarse ~78% con ECM; ~8% con GSSF – Todos tratados con 8 semanas de prednisona 6

7 7

8 8

9 SN: evaluación Antecedentes y examen físico minuciosos: – evaluar en búsqueda de señales y síntomas de enfermedad sistémica Análisis y proteína de la orina/relación de la creatinina Estudios séricos: – electrolitos, BUN, creatinina, albúmina, colesterol, nivel de complemento C3 Nivel de anticuerpos antinucleares – para niños mayores o si hay sospecha clínica Serologías de Hepatits B, hepatitis C y VIH en poblaciones de alto riesgo Para niños > 12 años, considerar biopsia renal 9

10 SN: terapia de apoyo Tratamiento del edema – Dieta baja en sodio (1500-2000 mg) – Modesta restricción de líquidos (700-1000 ml) – Infusiones de 25% albúmina/furosemida – Cuidado al usar diuréticos crónicamente Hipertensión Aconsejar con respecto a posible complicaciones – Peritonitis, bacteremia, celulitis – Tromboembolia 10

11 SN: terapia con corticoesteroides ISKDC: ~90% de niños con SN idiopático responden a esteroides – ~93% con ECM responden – ~25-50% de niños con GNMP y GSSF responden Respuesta a esteroides predice buen pronóstico: – ~75% con respuesta inicial y que permanecen en remisión durante los 6 primeros meses seguirán en remisión o recaerán raramente Resistencia a esteroides y proteinuria persistente a los 6 meses: – Aumenta riesgo de progresión a nefropatía terminal (~35% más de ~ 8 años) Clasificar SN basado en respuesta: sensible a esteroides comparado con resistente a esteroides 11

12 SN: terapia empírica con esteroides (sin biopsia antes de la terapia) Comienzo de síntomas > 1 año y < 12 años Antecedentes de familia no concuerdan con SN familiar – Nefrina, podocina, WT-1, ACTN4, TRPC6, APOL1 Tensión arterial normal No hay hematuria macroscópica Función renal preservada Niveles normales de complemento No hay señales ni síntomas sistémicos 12

13 SN: terapia de episodio inicial ISKDC: ~90% tuvo remisión total con 2 meses de terapia inicial con esteroides, aunque ~80% tuvo una o más recaídas El riesgo de recaída a los 12-24 meses se redujo un 30% con 3 meses o más de terapia inicial Extender la terapia hasta 6 meses puede resultar en beneficios adicionales 13

14 SN: recaídas SN sensible a esteroides: – Sin más recaídas (~20%) – Recaídas infrecuentes (~30%) – Recaídas frecuentes (~25%) ≥ 2 recaídas en 6 meses después de terapia o ≥ 4 recaídas en un período de 12 meses – Dependiente de esteroides (~25%) Recaída durante reducción gradual o en 2 semanas de haber suspendido esteroides 14

15 SN: terapia de episodio inicial Children’s Nephrotic Syndrome Study Group Concensus Conference [Pediatrics 2009; 124 (2): 747-757] – Prednisona 2 mg/kg diaria (max 60 mg) durante 6 semanas – Reducir gradualmente la dosis a 1,5 mg/kg (max 40 mg) un día sí y un día no durante 6 semanas – No reducir más Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) [Kidney Int 2012; 2: 163-171] – Prednisona durante por lo menos 12 semanas – 60 mg/m2 diaria o 2mg/kg (max 60 mg) durante 4-6 semanas – 40 mg/m2 o 1,5 mg/kg (max 40 mg) un día sí y un día no durante 2-5 meses con reducción gradual de dosis 15

16 SN: terapia de primera recaída Children’s SN Consensus Conference – Prednisona 2 mg/kg (max 60 mg) diaria hasta que la orina esté negativa o tiras reactivas indiquen solo rastros durante 3 días consecutivos – Reducir gradualmente a 1,5 mg/kg (max 40 mg) un día sí y un día no durante 4 semanas KDIGO – Prednisona 2 mg/kg o 60 mg/m 2 (max 60 mg) diaria hasta remisión durante por lo menos 3 días – Reducir gradualmente a 1,5 mg/kg o 40 mg/m2 (max 40 mg) un día sí y un día no durante por lo menos 4 semanas 16

17 SN: recaída Factores de riesgo para recaídas frecuentes o dependencia de esteroides: – Edad más temprana al presentarse – Tiempo prolongado para lograr remisión inicial – Tiempo breve antes de la primera recaída Agentes economizadores de esteroides: – Ciclofosfamida oral (curso de 12 semanas) – Mofetilo de micofenolato – Ciclosporina o tacrolimo 17

18 SN: Inmunizaciones Vacuna de pneumococo Vacuna anual para influenza – paciente y la familia Evitar inmunizaciones con virus activos hasta que la dosis de prednisona es de: – <1mg/kg/d (max 20mg) o <2mg/kg/d (max 40mg) un día sí y un día no Contraindicaciones: vacunas con virus activos en ninos que reciben agentes inmunosupresores para disminuir uso de esteroides 18

19 Conclusiones La evaluación se debe concentrar en si el SN es primario o secondario La clasificación de SN primario a menudo se basa en la respuesta a los esteroides – sensible, dependiente, resistente La terapia del episodio inicial debe ser por lo menos de 12 semanas de duración para reducir el riesgo de futuras recaídas 19

20 Comuníquese con nosotros Para hacerme preguntas, escríbame a nancy.rodig@childrens.harvard.edu Para obtener más información, visite Boston Children’s Hospital en el quiosco #15 20